ERAS 助力患者减轻痛苦、快速康复
前言
加速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS） 是以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复[1]。外科手术已经进入微创时代，而手术的微创并不等于患者快速康复，这中间有着哪些环节的缺失？
今天，我们邀请到广东高州市人民医院胸外科林万里教授，为大家做 ERAS 经验分享。
林万里 教授
高州市人民医院胸外科主任 主任医师
世界华人医师协会胸部肿瘤专业委员会委员
中国医药教育协会胸外科专业委员会委员
广东省胸部肿瘤防治研究会粤西分会副主任委员
广东省医师协会胸外科医师分会第二届委员会常务委员
广东省卫计委杰出医学人才（第一批）
广东省医师协会胸外科医师分会第二届委员会加速康复外科专业组成员
广东省药学会第一届胸外科专家委员会副主任委员
广东省胸部疾病学会遗传学专业委员会常务委员
微创手术结合 ERAS 理念，
助力患者加速康复
林万里教授：ERAS 是指通过多学科协助模式，在围手术期采用一系列优化措施，从而使患者达到降低术后并发症发生率、缩短住院时间、降低再入院率和死亡风险的目的，同时也减轻了患者住院的费用，节约了医疗成本。
高州市人民医院胸外科自 2010 年起开展胸部手术的微创治疗，相对于传统手术方式，这无疑是巨大的进步，但也仅是外科手术技能的突破，患者麻醉、护理、营养等流程尚无明显优化。至 2013 年，随着 ERAS 理念的引入，我们成立了由手术医师、麻醉医师、临床营养师及护理人员共同组成的围术期 MDT（多学科协助）管理团队，对食管癌、肺癌等胸部疾病的围术期管理方案进行优化，显著改善了患者手术体验，加快了患者术后恢复过程。
ERAS 提高就医效率和质量，
节约医疗成本
林万里教授：ERAS 在我们医院胸外科开展已有 5 年多的时间，总体来说，现在 ERAS 理念在我们科日常工作当中逐渐普及开来了，其带来的变化是很明显的。例如在食管癌和肺癌这两个胸外科最常见的病种当中，ERAS 理念和措施的引入显著提高了医疗质量、保障医疗安全，最终患者满意度有了明显的提高。
图 1 广东高州市人民医院胸外科开展 ERAS 前后对比
具体来说，胸外科术后常见的并发症，如吻合口漏、慢性咳嗽、肺部感染等，都有明显的下降，这就为患者早日康复出院提供了保障。对于医疗团队而言，开展 ERAS 以来，我们在业务上取得了可喜的成绩：首先，我们优化了胸科各病种加速康复外科管理的流程，引入和开展的新技术逐年增加，目前正在开展以食管功能外科为发展方向的食管高难技术，如保留奇静脉、迷走神经，纵隔镜联合腹腔镜入路，高位食管癌根治手术，结肠代食管手术等，及胸腔镜下袖状切除、全肺切除术、诱导治疗后手术等复杂肺微创技术，实现了患者大病不出县的医改目标，让更多的患者享受到先进医疗技术。2020 年即使受新冠疫情的影响，我们服务的病人数量仍较去年同期增长。此外，患者的平均住院天数，在去年 8.93 天的基础上，今年缩短到 8.1 天，这些数据都说明 ERAS 为医患两方面都带来了很好的结果。
术前宣教是 ERAS 实施的重要部分
林万里教授：肺癌患者的术前宣教是实现 ERAS 非常重要的一个环节，重点要抓好三个部分。第一，注重呼吸功能方面的锻炼。肺癌患者手术、麻醉、管道、应激、疼痛等刺激，都会造成患者术后呼吸道的分泌物增多、咳嗽困难，造成术后肺部并发症。术前进行呼吸能力的锻炼，提高患者咳嗽排痰的能力，对减少肺部的并发症有很大帮助。第二个重点是戒烟。吸烟会增加肺癌患病率和肺部并发症的发生率，所以我们术前一般都要强调患者戒烟 2 周以上才进行手术。对于有吸烟史又有肺部基础病的患者，我们常规都会建议术前进行雾化，尤其是气道的雾化，来预防及减少这方面的术后并发症。第三，营养管理也是快速康复的重要内容，这需要医院的营养科团队的配合，术前改善患者的营养条件，对减少术后并发症也很有帮助。
ERAS 的流程化需要结合实际情况，多科协作
林万里教授：ERAS 的开展需要建立多学科协作的流程化管理模式，其特点是以患者为中心，外科团队主导下，麻醉科、营养科及其他学科团队紧密配合才能够有序推进这一工作。
以我科为例，我们实施 ERAS 需要胸外科、麻醉团队、监护团队、护理团队、营养团队等多个相关科室的共同协作。在患者围术期康复的每一个环节，不同专科的成员相互配合，在各条战线上共同努力，这就需要制定合理、高效的流程管理模式。
ERAS 是一个理念，而并不是实际的操作标准或措施，因此 ERAS 在不同地区、不同的工作环境中，受客观因素的影响，不同团队的措施都不完全一样，这也对我们开展 ERAS 工作提出了更高的要求，要结合实际情况，灵活调整。ERAS 应用之初，我们在管理上经验缺乏，在后续的临床实践中逐渐完善、优化。我认为目前 ERAS 的短板一方面在于团队成员对 ERAS 理念的接受程度参差不齐，另一方面是国内目前仍然没有高质量的临床数据作为支持，所以我们还有很多工作要去做，还需要更多的人员参与进来，共同助力 ERAS 发展。
最后，林万里教授代表广东高州市人民医院胸外科，对中国医药教育学会在 ERAS 工作开展中提供的帮助和支持表示感谢。期待在不断学习和实践的过程中，继续完善 ERAS 流程，为 ERAS 理念的普及贡献一份力量。
本采访由阿斯利康公司和丁香园共同提供
仅供医疗卫生专业人士参考
参考文献
[1] 陈凛, 陈亚进, 董海龙, 冯艺, 顾小萍, 黄宇光, 江志伟, 楼文晖, 刘连新, 米卫东, 马正良, 闵苏, 彭书崚, 田孝东, 王天龙, 徐泽宽, 薛张纲, 姚宏伟, 杨尹默, 张珂诚, 祝胜美. 加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018 版）[J]. 中国实用外科杂志,2018,38（01）:1-20.
内容审核：成沃若、马森
审批码：CN-75056
过期日期：2021-12-31