运气漫谈 ▏三之气谈火之金元四大家论火
金元四大家论“火”，对后世临床火证热证的治疗，大开了门径，很值得重视。火为五行之一，与金木水土是并列的，无分轩轻。以五行分阴阳，则火与水并重，主张既济，反对未济。以五行分属五脏，则火属心，心主神明，为君主之官，但亦强调“主明则下委，主不明则十二官危”，即在五气的太过、不及和平气中，火与其他四气亦是共同的。
若论六气，则火为六气之一，火与暑为同一属性，在六气中暑、火便居于多数地位；分属时序虽是统一的，但暑为二之气，火为三之气，连属二步，就显得火热偏旺了。因此，就病机所论，火热证就偏多，但并不是五行之火为独重，金元四大家兴起，提倡寒凉攻邪，揭举火热之论，并为尔后火热病的证治，大开先河。金元四大家的论火，及其影响和发展，是很值得研究的。
刘河间是首先崛起的主火论者。他的主火，是从其社会实践中形成的。当时北宋之末，金代兴起，他所处的北方，为战争重地，先灭辽，后侵宋，战乱频仍，饥荒连绵，气候亢热，疾疫流行，因此他提出“天以常火，人以常动，动则属阳，静则属阴，内外皆扰”的论点。这个论点，主要反映在三个方面。
一、六气皆从火化。在《内经》论寒暑燥湿风火，是六化分治，可以有盈虚病生之变，但没有讲可以偏从一气之化。刘河间从其实践体会出发，提出“六气不必一气独为病。因为“脏府经络，不必本气兴衰，而能为其病，六气互相干而为病也”。就是六气有同化，兼化的关系，从而导致六气皆从火化。例如风、热、火，同阳也；寒、燥、湿，同阴也。六气之间，本有同化。这是常见的，亦是易于理解的。而风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，这又为兼化，而且风由热生，因此“但云风者，是言末而忘其本也”。又如燥金虽属秋阴，但异于寒湿，因为火热胜金，金衰不能平木而风生，风热胜于水湿，便为燥气。因此燥与风热，又相兼化。又如湿土，多是湿热相兼，因为“湿病本不自生，因生于大热佛郁，水液不能宜通，即停滞而生水湿也”。又谓之“积湿生热”。至于寒气，本为北方寒水，但水中有火，水虚则火实，所以凡水虚者，又皆为热证。而火之与热，固然是君相二气，分为二部，但在五行，则一于为热也。因此，六气是皆可以从火化的，它在病理，亦往往是发展的必然。这种见解，是有独创意义的，他把六气所有热化的病证，都集中起来，并从理论上加以说明了。
刘河间在讨论命门学说时，认为右肾为命门，亦即相火。心为君火，肾为相火，“君相虽为二火，讫其五行之次，则一于为热也”。他于六气中对火与热，分而不分，其理可能渊源于此。
二、伤寒是热病。其证始为三阳表热，传为三阴里热，是“言一身为病之热气也”。尽管太阳表证，有发热恶寒而无汗，但这是表热佛郁，燥而无汗；其恶寒是腠理闭密，阳气佛郁，不能通畅，假如误认为寒证，而用热药投之，则为害甚多。其次传人阳明而身热目疼，传人少阳而胸胁痛耳聋这是邪在三阳，属于表热，可汗而已。如其不愈，入三阴热化，传入太阴而腹满咽干，传入少阴口燥舌干而渴，传入厥阴而烦满囊缩，这是邪入三阴，属于里热，当下之而愈。
若论方剂，开始即宜用辛凉双解；表不解，半入于里，即宜用和解凉膈；表里热势俱盛，即宜用泄热微下之剂；热全入里者，攻下之。这种论伤寒病证治，是阐发《内经》热论精神，亦大大丰富和发展了《伤寒论》的内容。这种火热论，是对热性病和急性传染病证治的一大突破，亦为后世温病学的发展，奠定了基础。
三、五志过度，皆为热病。五脏藏五志，若五志过度，则伤本脏，及其为病，亦皆从热化。例如喜为心志，喜极而笑，这是心火太甚。怒为肝志，火实制金，不能平木，则肝实而多怒发狂。悲为肺志，肺金本燥，然能令燥者为火，所以其人悲哀苦恼而痛哭。恐为肾志，劳伤本脏，恐则伤肾，但肾水衰而心火自，则又为惊恐，为战惯。思为脾志，思则气结，气属阳，阳气结则肠胃佛热郁结，而心脾不悦等，都是六欲七情，形神烦劳则躁而不宁，静则能致清平，所以“上善若水，下愚如火”，“上善远之，下愚迁之”，要能善调于水火动静之间，则五志各归其藏，而无化火病热之患。
综上所述，刘河间论火，在六气中突出火化，在五志中抓住心火，这是从运气学说而来，具体运用于临床的成果，是有实践意义的。
张子和论火，与刘河间如出一辙。他说，“盖扰攘之世，政令烦乱，福役纷冗，朝戈夕戟，略无少暇，内火与外火俱动”。并说，余亲见太和七年瘴厉杀人，莫知其数，昏暓懊侬，十死八九，皆火之死也。次岁又疟病大作，上下皆病，轻者旬月，甚者须年。这种情景，与刘河间所述，基本是相同的。
因此，张氏对于火论，认识更深，立论亦更突出。如云：“八卦之中，离能烦物。五行之中，惟火能焚物。六气之中，惟火能消物。故火之为用，熠木则消而为炭，焚土则消而为伏龙肝，炼金则消而为汁，煅石则消而为灰，煮水则消而为汤，煎海则消而为盐，干汞则消而为粉，熬锡则消而为丹。故泽中之涤，涸于炎晖，鼎中之水，干于壮火。盖五脏心为君火正化，肾为君火对化；三焦为相火正化，胆为柜火对化。得其平，则烹炼饮食，糟柏去焉，不得其平，则播灼脏腑，而津液竭焉。故人水之物，无物不长，人火之物，无物不消。”总之“百端之起，皆自心造。心者火也，火生土之故也。”
他对六气变化为病；责之于火，较刘氏更为明确。如云：“小儿疮疱丹熛瘾疹，皆少阳相火客气胜也。”目疾诸证，“能治火者，一句可了”。咽喉会厌与舌，四者之病，“一言可了，曰火是也”。
若论治火，张氏强调《难经》：“东方实，西方虚，泻南方，补北方”之论，认为“此言泻火，木自平，金自清，水自旺也”。因此，他的汗吐下攻邪，偏用寒凉，都具有降心火意义；攻邪病愈，亦即升肾水。
火与热，本自二气，分属二部，但刘河间没有明言轩轾，张氏在此，是有区分的。他引用王冰“人火”、“龙火”之说（王氏原意是言火之微甚），分析君火相火的不同。如云：“君火者，犹人火也，相火者，犹龙火也。人火焚木其势缓，龙火焚木其势速。……龙火虽用凉药而不可使令服，宜以火逐之；人火者，烹饪之火是也”。这个理论，补充了刘氏之末备，以后又为朱丹溪所继承，阐发了他的“相火论”。
对于伤寒，张氏虽云“解伤寒温湿热病，治法有二”，即分别天下少事之时和多故之时，有辛温与辛凉的宜忌，攻里发表寒热之殊途，但实际重点则在于后者，完全运用河间方法，他明确指出：“用刘河间辛凉之剂，三日以里之证，十痊八九，予用此药四十余年，解利伤寒温热中暑伏热，莫知其数”。以后和解，攻里、清热亦然。其间有区别的话，张氏多了汗吐下三法，特别用通圣散以吐取汗，这是源于刘氏又胜于刘氏了。
至于九气之病，张氏所论，亦是刘河间五志所伤，皆为热病论的继续。但在治疗上，充分发挥《内经》精义，对悲胜怒，喜胜悲等法则，运用诡诈诱怪，无所不至，动人耳目，易人听视的技巧，改变精神失常状态。这大大显示张氏的思想灵敏，是治火的法外之法。
他说：“火之所乘，皆由心先不安其位，心既不安，则一脏之所受病，传而五之。欲安初心，先在火，欲止火者，君其问诸水浜。故禅家有安心法，医家有安心药，此其所自得医中之禅也”。亦是张氏功力独到处。
李东垣提出阴火论，是指脾胃内伤，“阴虚则内热”。它与五运六气所化之火，有外感与内伤的不同。阴火发生的机理，李氏常引用《素问·调经论》“有所劳倦、形气衰少，谷气不盛，上焦下行，下院不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”。意即是说，内伤脾胃不足，湿气下流，而乘于肾，肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，下焦之气不化，郁而生热，便成阴火。阴火逆而上冲，乘其胃土，熏于心肺，就出现内热证候。
阴，指脾胃内伤；阴火，即内热。
因为阴火上冲，其人即蒸蒸而躁热，上彻头顶，傍彻皮毛，浑身躁热，气高而喘，心烦意乱，所以这种阴火内热，又称之为“躁热”。又因为病由牌胃受伤而致，上焦心肺荣卫之气已先不足，所以其人常见形寒恶风；而躁热是间而有之，即阴火上冲时明显，下归肾间即平，这科病情，称之为寒热不齐，它与六淫外感致病的恶寒发热齐作者，在热型上有明显的区别。
阴火是由于肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，下焦气化不行所致，所以又称“肾中伏火”，或“阴中之伏火”，亦称之为相火，包络之火。其影响所及，可以涉及督任冲三脉。因为这些都发源在下焦，可以互相为病。又因为肾脉起于下焦，而其系上系于心，所以有时又表现为心火。子能令母实，心火发展，又能引起肝火。这样，阴火为病，就复杂多端，几乎遍及五脏。
若论治疗，当以甘温之剂，补其中，升其阳；甘寒以泻其火。病由脾胃不足，中气下陷，所以甘温之剂，是治其根本，即扶其元气；在固本的同时，于甘温药中，复入苦寒坚阴之药，泻其阴火，成为甘寒除热。这就是补中益气汤及其加减用药。如阴火浮于肌表者，有时亦可用升阳散火汤、火郁汤。
此外，东垣尚另有相火论，包括常与变两个方面。言其常，即命门相火，为真阳之火；言其变，相火为邪火，属于阴火的范圈。因此，东恒的相火论，名词则一，内容却具有邪正两个方面。
至其治疗，按照“两肾有水火之异”的理论，一者“以味补肾真阴之虚，而泻其火邪”，即滋阴泻火，方如地黄丸、三才封髓丹。一者补“相火阳精不足，宜用辛温之剂”，即甘热助阳，如离珠丹、八味丸，以上就是李东垣论火的大略。
朱丹溪提出相火论，是从其生活实践认识的。朱氏生当元代盛平时期，生活安定，经济繁荣，在声色滋味的享乐中，必然带来一些疾病，如饮食色欲之伤，以致“相火易起，五性厥阳之火相扇”，所以朱氏提出这个论点。
关于相火，《内经》早已提出，是从五运六气而论的。刘河间、李东垣提出命门相火说，是从脏腑经络论证的。朱丹溪的相火论，别有见解。认为“太极动而生阳，静而生阴。阳动而变，阴静而合，而生水火木金土，各一其性；惟火有二：曰君火，人火也；日相火，天火也”。这是从北宋周敦颐的《太极图说》说起的，是从理学的角度论火的。他并进一步解释，“火内阴而外阳，主手动者也，故凡动皆属火。以名而言，形气相生，配于五行，故谓之君。以位而言，生于虚无，守位禀命，因其动而可见，故谓之相”。并云：“天主生物，故恒于动，人有此生，亦恒于动，其所以恒于动，皆相火之为也”。这是他论述正常的相火功能，中心是一个“动”字，这个“动”是从《太极图说》衍绎而来。
同时，“心，君火也，为物所感则易动。心动则相火亦动，动则精自走，相火痛然而起，虽不交会，亦暗流而棘泄矣”。这是火起于妄动。因为“温柔之盛于体，声音之盛于耳，颜色之盛于目，馨香之盛于鼻，谁是铁汉，心不为之动也”？！这是异常的相火、邪火，亦是丹溪相火论的重点。其关键是“妄动”二字。“火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死”，他并从此得出，即“阳常有余，阴常不足”这个结论性的见解。
这种相火，寄于肝肾二部。见于天，则为龙为雷，仍属于肝木和肾水。与胆、膀胱、心包络均有关系，因为都与肝肾表里相配。相火病的重点，固然在于下焦，而其所见的症状，往往可以涉及到各个脏腑。若论治疗，主要抓住两点。一点是“人心听命乎道心，而又能主之以静，彼五火之动皆中节，相火能有禅补造化，以为生生不息之运用耳，何贼之有？”这仍然是从理学出发的，就是在思想上下功夫，“圣贤只是教人收心养心”。另一点就是滋阴降火，继承和发展了李东垣治相火的成就，其典型用药，如黄柏与龟板、熟地、知母等配伍，即大补丸，补阴丸等。
综上所述，金元四大家的论火，大致可以分为两类。一类以刘河间为代表，从五运六气论火，火热为病，外感者多，实证者多。张子和接受了他的论点，虽然不大言运气，但刘氏的治疗，是几乎全部应用了，而且在方法上有了发展。另一类以李东垣为代表，从内伤脾胃论火，火之为病，是由于中气下陷，阴火上冲。属于内伤，虚证为多。朱丹溪接受了他的论点，虽然朱氏不言中气不足，而言下焦阴精易走，但他把李氏的相火之治，可以说是全部接受下来，并加以发展。这种外感热病与内伤之火，实火与虚火之论，是金元四大家的很大成就，它对后世临床，影响深远。若论明清时代的医学，不回顾这一段历史贡献，是不能了解学术渊源的；而总结这些成就，对研究学术史的发展，又可以得到很多启发。
作者简介
陈越，字法睿，号风徽，彩云之南人。执业中医师，五运六气临床实践者，擅长运用五运六气理论治疗各科常见病和疑难杂病；传统文化爱好者，琴棋书画诗酒花皆有涉猎，柴米油盐酱醋 茶点缀生活。