上海胸科修炼日记（六）
电影《让子弹飞》有一句对白，姜文问周润发：“你说是钱对我重要，还是你对我重要？”，周润发不论说“我重要”还是”钱重要”都没答对，姜文说：“你和钱对我都不重要，没有你对我很重要”。
肺段切除术，有时分不清靶段气管和血管，看看书上（野守裕明、冈田守人编著的《肺癌解剖性肺段切除图谱》）是怎么解决这个问题：
右下肺S9切除，A9和A10无法鉴别时，先切断靠近腹侧的A9+10分支，因为这一定是A9或者其分支，但一定不是A10分支（一定不投票给特朗普）。
右下肺S10切除，A10难于识别时，首先切断最背侧的分支，因为这支肯定是A10或者其分支，但肯定不是A9分支（肯定不投票给特朗普）。
右下肺S10切除。要切的A10不好确定（选拜登还是选特朗普不好确定），不切的A6、S6很好确定（不选特朗普很好确定）。
本周在胸科手术室参与观摩了不少手术。
一例左上肺固有段切除手术，切割闭合器夹闭固有段气管（打算投票给拜登），鼓肺，下叶鼓起，舌段不鼓，难道夹了舌段气管？（难道误投给特朗普了？）继续分离，确认舌段动脉无夹闭，改分离钳夹固有段气管（确认没投给特朗普），再鼓肺，舌段仍不鼓起（特朗普阴魂不散啊），主任说“麻醉老师请吸痰”，再鼓肺，舌段终鼓起（最终确定没投给特朗普），放心切断固有段气管。
主任经验丰富，确定没有夹闭舌段气管，而舌段肺鼓不起来，无非是外因和内因，外因：是否外压舌段气管（切割闭合器或鼓起的下肺）；内因：查阅CT确认无气管变异，最大可能就是被痰堵着了。一个简单的吸痰动作，让手术安心顺利结束。
高手，大道至简。只是简单一句话，足以拨云见月。这样的“简”，往往是从无数复杂的变化中抽丝剥茧、去伪存真得来的，有深入，才能浅出。
旁观一例右肺下叶切除手术，夹闭右肺下叶支气管，鼓肺时发现中叶没有鼓起，术者认为误夹中间支气管，继续远端游离，并打开前后斜裂，证实并无误夹，但不敢离断。我现学现卖，建议纤支镜检查，气管内不少痰，吸痰鼓肺，中叶仍复张不理想，术者考虑到肺静脉残端出血，并确定没有夹闭右肺中叶气管，离断右肺下叶支气管，“打扫战场”、多次吸痰后，中肺可鼓起，放心结束手术。
在保证安全前提下，支气管和血管尽可能向远端游离，肺段解剖往往变得明确，如果仍有“肺不张”问题，不妨请麻醉老师用纤支镜吸吸痰，有可能问题就迎刃而解。
手术台上的“局中人”，有时专注于手术，无法跳出“胸腔”（比如纤支镜吸痰、改变病人体位等等），在遭遇出血时更是如此。助手及旁观者适当的提醒，可以弥补这些“盲区”。
你看，手术比美国大选复杂得多。
在胸科医院，有些医生边做手术边讲解，有些在台下点评，我特别喜欢旁观他们的手术——这时候要沿这个间隙游离；把肺立起来而不是趴下；跟助手交换，你拿卵圆钳，他拿吸引器；卵圆钳凸面向里夹，向上翻转；夹多一些，向后向上拉；身体侧一些；这时用超声刀难道不会更好吗？这时可以用剪刀把气管上淋巴结往上撸；这人中叶静脉汇入下叶静脉，要小心；你看，这就是V2b……
老师把详细的解剖告诉你，用曾经踩过的坑提醒你，帮你把握大方向，告诉你具体操作细节。这种手术看一台顶十台，对于被亲自指导的术者，可能一台顶二三十台，如果再录像下来反复观看，进步会更快……
十年修得同船渡，百年修得被指导……
这几周我跟赵主任看门诊，观察到几点：
1.主任对于病人初次发现肺磨玻璃结节，建议随访。难道不怕病人跑了？主任答——按规矩办事（让子弹飞一会儿），你要有自信，是你的病人终究会找你，不是你的怎么说都没用。
2.主任只看CT影像，不看CT报告，外科医生也要是个影像科医生。
3.一个20几岁小伙子右下肺3mm磨玻璃结节，说前胸压痛，跑好几家医院，做许多检查没明确胸痛原因。主任告诉他3mm结节没关系，定期随访，这个结节不会引起胸痛。看完CT，发现胸骨有空泡，明确了病因。下周病人来随访，没听他说胸痛，明确了病因，他自己也不觉得痛啦。
4.一对姐妹肺结节，同时来看病——
“赵医生，等我姐姐做完，我再手术，她更严重。”
“到时候你直接找我，不要挂号。”
5.35岁女孩肺结节，坚持手术，主任评估像炎症，抗炎2周后复查，结节消失，女孩开心不得了，她很幸运遇见对的医生。外科医生说服病人不开刀，并不是件容易的事。
一位术者做肺部手术，对围观者说，“你们看，这个地方我也过不了枪，但我会换工具，60绿太长，换成45绿”，果然，一气呵成。
有一次我打个楔切，过枪不顺利，现在反思，应该换个更短、能转弯的枪，但当时考虑到自己初学者实力有限，一定是技术问题，不是工具问题，而且“客场作战”也不好意思换，最后在老师帮助下完成。
在手术不顺利时，要有足够的实力，才能说服自己和别人，不是实力问题，而是工具问题。多么痛的领悟……
一个左下肺癌病人，术中发现肿瘤侵犯主动脉弓二分之一，切下左下肺见好就收，外科医生认识到手术只是其中一种治疗手段，并非万能，术后让病人放疗或许是个不错选择。那么为什么不置换主动脉？置换主动脉死亡的风险，比肿瘤本身死亡的风险高。外科医生的撤退，需要勇气，更需要专业的判断和自信。
单孔胸腔镜，用橡皮筋固定镜头，小创新，大用处。
你会“打结”吗？
各种电钩使用手法（推、挑、翘、提、分、转）
手术器械，井然有序、各司其职
病房里，也有值得学习的，比如病床上这条“牵引绳”，对于胸科术后病人起身很有帮助；比如胸科的手腕带，病灶在哪侧，腕带就在哪侧。小小的发明，可以避免很多不必要的麻烦。
胸科还有许多教学查房、病例讨论、会议直播、沙龙讲座、手术交流……（时间精力有限，只选择参与了其中几个）。每月一次教学查房，现场点名提问，专家团点评；外科、内科、放射科、病理科MDT讨论。点名提问和现场辩论，能有效提高注意力，增强思考力度。
有时候发现手术室同时几台精彩手术，我常常“赶场”旁观，欣赏2间精彩的肺叶切除，错过了8间左无名静脉与右心耳吻合，趁2间更换模糊的镜头，赶到8间，右无名静脉与上腔静脉吻合正好展示给你看……吻合结束，2间精彩的淋巴结清扫讲解版本正式开始……有时候，能否看到精彩手术需要运气，但越努力，就会越幸运。
我有时候状态不错，很晚回家，选择上台帮忙。昨晚一个术后二进宫病人，主刀清除血肿，按区块探查，并无发现明显出血点，仔细关胸。有时候你看到那种只准成功不准失败的眼神会很受鼓舞……
常常在回家的路上，看着那些高架桥，就会想象那是气管的尖段、前段、后段，那条无名小路是V2t，纸质地图是CT图像，高德地图百度地图是三维重建……
我很珍惜在胸科医院思想自由、学习轻松的日子，这样的日子过一天就少一天，希望结束的时候还可以保持这样的状态，尽可能久远。
我也很珍惜在上海百家齐放的精神生活，来这一个月，参观不少展览，听说许多故事，也体验脱口秀、观看舞台剧（《李茶的姑妈》和《暗恋桃花源》），还预定了一张陈佩斯先生的《戏台》。
给中班儿子讲述自己幼儿园故事时，儿子常问我幼儿园同学名字，我就瞎编，“陈佩斯”是在同学名单里，出现最多的，他和我常在故事里调皮捣蛋，我已把要见“陈佩斯同学”的事写信告诉儿子，他应该会很期待吧。
附一张：手术室窗外的风景
附一张：美丽的上海
精彩故事正在进行……