放疗技术一百多岁了，到底是老掉牙还是黑科技？
菠萝说
Volker RUDAT教授是国际知名的放射肿瘤科专家，一直致力于临床和放射生物学研究，成果十分丰富。他在德国、沙特都工作过，最近又来到了中国。放疗在肿瘤治疗中举足轻重，所以我特地和他聊了聊这项技术的现在与未来。他的专业和情怀，都带给了我很多感动。
本期嘉宾：Volker RUDAT 医生在德国癌症研究中心(dkfz)和德国海德堡大学接受科学和临床教育，现任嘉会国际肿瘤中心放疗科主任、德国汉堡-埃彭多夫大学（UKE）放射肿瘤学教授。
菠萝：您为什么选择来到中国来工作？您最大的愿望是什么？
Dr. Rudat：我认为有机会从事一个机构的创建工作是莫大的荣幸。我非常喜欢跟来自不同国家、不同背景的人合作。中国在未来很有可能成为世界上最强的国家，我个人也非常有兴趣了解中国人，了解他们的习惯和心态。
我最大的愿望是结合中国和欧洲的长处，建立一个国际最高水平的科室，从而为病人提供最好的服务。
菠萝：您之前一直在德国生活？
Dr. Rudat：不，我去过不少国家。我确实曾在德国一所大学担任系主任。但有一天，我接到一个来自沙特阿拉伯的电话，问我是否有兴趣从零开始创建一家大型肿瘤中心。沙特是我一辈子从未想到会去工作的地方，但这是一个我无法拒绝的提议，因为这是我想做的事儿，而且他们给了我近乎无限的资源，我在那里待了11年。
后来我回到德国安定下来，负责一家私人医院。但命运弄人，又发生了跟沙特一样的事情！我接到了另一个邀请。这次是来自中国。
那天天气很好，我和妻子在汉堡享受着舒适惬意的生活，电话突然响了起来，我一看是一个外国号码，接起来发现来自波士顿的哈佛医学院。他们说，你能加入我们在上海的合作医院，建立一个科室吗？
长话短说，所以我又来到了这里。
人生很有趣。我们从沙特回到德国后，我妻子曾开玩笑说，如果你在德国不开心，那我们就去中国吧。我说中国？你疯了吗？语言不同，文化不同。对我这种老年人来说，这个挑战太大了。但现在，我们真的来到了上海。
菠萝：放疗一百多年前就出现了，为什么到现在还没过时？
Dr. Rudat：很多人对放疗有误解。有些人认为放射治疗就像化疗一样，什么都能治，而另一群人认为它什么都不能治，觉得它太古老了。
自从伦琴发现X射线以来，在过去的125年里，没有任何其他医学领域像放射治疗这样，取得了如此显著的发展。
如今，通过精度的提高，可以大幅度降低对肿瘤周围正常组织的伤害。这使得我们在需要时，可以对肿瘤组织使用更高的剂量，而副作用更小。
我记得，当我还是一名年轻医生时，我们开发了一项新技术，使用3D影像来指导放疗。我在一个当地会议上作了演讲，有很多当地的知名医生参加。
我说相信3D影像指导下的放疗将是未来的标准操作。他们都不相信，甚至有点生气，因为当时根本买不到机器，一切都是我们自己开发的。
有人问我：你认为什么时候这项技术会成为标准？我当时比较保守，说的是10年。但事实上，很快就有公司介入并快速推广，我的期待在5年后就实现了。
这种事一直都在发生，我们现在做的放疗绝对是高科技。我们拥有Versa HD加速器，目前可以为患者提供三维适形治疗（3D-CRT）、电子线放射治疗（E-RT）、容积旋转调强放射治疗（VMAT）、调强放射治疗（IMRT）以及乳腺癌的深吸气屏气技术（DIBH）。
并且，我们的团队可以在麻省总医院指导下，发展立体定向放射外科（SRS）和体部立体定向放射治疗(SBRT)。我们的放射治疗中心有高标准的质量保证和质量控制，从而实现精准放疗。
菠萝：什么样的肿瘤适合放疗？如果转移的患者，还适合放疗么？
Dr. Rudat：几乎所有的癌症都可以使用放射治疗。这主要取决于疾病的阶段，有时也取决于患者的偏好。
放射治疗在转移性疾病中其实特别有用，所有癌症患者中，大约60-70%的患者会在治疗过程中接受放射治疗。一方面是效果不错，另一方面相比手术来说，副作用也往往更小。
菠萝：放疗和化疗是什么关系？
Dr. Rudat：相辅相成。如果你在10年前问我，我会说癌症治疗最大的进步之一就是化疗和放疗的结合，尤其是同步放化疗的出现和使用。也就是说，放疗和化疗不是先后使用，而是同步使用。
研究发现，化疗可以成为一种增敏剂或者催化剂。从科普角度简单来说，它会削弱癌细胞的防御。如果你在化疗的基础上再加放疗，杀伤的效果会更强，比先化疗再放疗的效果更强。
菠萝：那为什么人们不早点开始同步放化疗？
Dr. Rudat：因为需要做研究。同步放化疗如果控制不好，毒性太大，太危险，会伤害到病人，所以医生不愿意轻易做实验。这方面研究非常谨慎，也非常缓慢。
而且，放疗相关研究很难做，因为观察放疗的最终效果需要时间，往往得等5到10年，然后你才算有了完整的结论。
举个例子，我曾在德国作为一项全国性研究的首席研究员。整个研究历时了近7年：我们首先对20名患者进行了初步研究，然后再做更大规模的研究。我们发表的研究结果表明，治愈率确实不错，但结果却不算成功。
为什么呢？因为我们使用了强度比较高的治疗方案，结果很多患者在结束治疗的几年后出现了长期副作用——组织纤维化。纤维化使组织变硬，所以它们失去了一些功能。
这个放疗的临床试验从杀伤癌细胞的角度是不错的，但结果却不能算成功，因为器官失去了部分功能，影响了患者生活质量。
菠萝：谢谢您的分享，人们通常只分享好的结果。
Dr. Rudat：这是事实，也是大家都需要知道的。副作用控制在放疗中起着非常大的影响。我们有两种类型的副作用：急性和长期。急性反应主要是在放疗过程中的炎症反应。一旦放疗结束，它们就消失了。
作为医生我们也非常担心长期副作用，这是完全不同的东西。组织变化非常缓慢，比如纤维化，有的患者纤维化程度很小，有的患者纤维化程度很严重。最坏的情况是组织坏死。
放疗医生最重要的工作就是质量控制。我们每天想的都是质量控制。避免错误，避免无谓的副作用，是我们工作的很大一部分。
就像我上面说的，我们实施放射治疗的目的是尽可能高地提升肿瘤区域剂量，同时尽可能地减少周围正常组织和器官的照射。
但是如果没有做好加速器的质量控制，会造成肿瘤组织受到照射剂量不足或者受到照射剂量高出处方剂量，受到照射剂量不足不能达到预期的治疗效果，造成肿瘤原位复发，而受照剂量过高可能会对正常组织造成不必要的剂量甚至是辐射损伤，两者都会影响患者的生存时间。
大部分放疗患者的放疗次数多、周期长，为了避免未照准肿瘤或过度照射，所以我们放疗的工作人员在放射治疗前都进行图像引导（IGRT），对患者的摆位进行监测、验证并实时修正，并利用各种辅助系统来帮助患者“躺对位置”，确保放射线瞄准肿瘤，实现精准打击。
以左侧乳腺癌为例，在左侧乳腺癌放射治疗时，使用深吸气屏气技术，我们在治疗乳腺癌的同时，可以减少对心脏的照射，进而减少放疗后心力衰竭或其他心脏问题的发生风险。为了确保该技术切实可行，我们同时使用Vision-RT技术，如果患者呼气，光束将停止发射。因此，我们（通过上述技术）可以让放射线击中肿瘤。
菠萝：放疗和免疫治疗的协同是最近的热门领域，您怎么看待这类组合疗法？
Dr. Rudat：免疫疗法已被证明在许多癌症类型中非常有效。我们希望免疫疗法和放射疗法的结合能进一步改善治疗的结果，但这仍是一个需要研究的问题。
毫无疑问，放射治疗会对免疫系统产生影响，但目前临床怎么用，还并不是很清楚。这个需要有进一步的临床试验来验证我们的猜测，通过研究数据告诉我们，放疗如何联合免疫治疗可以起到 1 1 > 2 的效果。
菠萝：您觉得中国医生面临最大的困难是什么？
Dr. Rudat：我意识到这里最大的问题是沟通。在中国公立医院，医生面对每个病人只有3到5分钟的时间，甚至都没有足够的时间查看病历，更谈不上深入的交流。
患者往往是带着某种期望而来，而沟通不足，导致医生经常不清楚这些期望。
所以我希望能帮助医生提高沟通能力和效率。
前不久，我们举行了第一次关于沟通的研讨会，形式是角色扮演游戏。我妻子扮演国际患者，我的一位同事做病情诊断，其他人围坐在一起听。
这是我们放疗科的研讨会，参加的人以我们部门为主，但向所有感兴趣的人开放。沟通真的很重要。
一会儿我们有另外一场研讨会，欢迎你留下来参加。
后记
采访结束后，我参加了Dr. Rudat的医患沟通研讨会。这次的主题是“如何告诉患者坏消息？”。Rudat教授通过一些案例，分享了他从医几十年积累的医患沟通技巧和经验。从这个过程中，我深刻感受到了他作为一名医生的情怀和对患者的关心。
印象比较深的是刚开始的一个案例。
他问科室的其他中国医生：“如果一个患者被诊断癌症，见到你以后说非常担心，非常恐惧，晚上睡不着觉，你应该怎么回答？”
一位年轻医生说：“我会告诉他，没那么糟糕，不用担心。”
很多人都同意这种话术，因为看起来是在安慰患者。
Rudat教授反问：“真的么？如果你很担心一件事儿，比如工作、家庭、学业，而别人告诉你没事儿，你会是什么感觉？”
大家都不知道怎么回答。Rudat教授接着说：“你很可能会觉得自己很蠢，也很可能不喜欢对面坐着的这个人，因为他缺乏同理心，根本不理解你。
所以换做是我，我会告诉患者，我理解你的担心，癌症确实是个比较复杂的疾病，但我和团队会尽最大努力，来帮助你恢复健康。”
听到这里，我是很感动的。因为我无数次听患者抱怨过，他们最不希望听到朋友的“安慰”，就是说“没事儿，不用担心”。
每个医生有自己的个性和说话方式。Rudat教授说的话，当然不是唯一的答案，但我非常欣赏背后的逻辑。医生每天都会面临无数来自患者的各种问题，但回答的时候是站在自己角度，还是站在患者角度，带来的感受可能是截然不同的。医患矛盾，很多时候就是沟通不畅导致的。
医疗之所以难，就在于除了科学，还有很多人文的部分。我见过全球各国真正的大咖医生，不仅医术高超，更重要的是发自内心地为患者着想，永远站在患者角度来想问题。
减少医患矛盾，多方都要努力。衷心希望社会越来越和谐。
致敬生命！
*本文旨在科普癌症背后的科学，不是药物宣传资料，更不是治疗方案推荐。如需获得疾病治疗方案指导，请前往正规医院就诊。
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