专家论坛 | 陈氏贯穿纵向“U”型胰肠吻合术的理论与实践（本文配发视频）

通信作者：张必翔教授

陈勇军教授

【引用本文】陈勇军，尹新民，吴河水，等. 陈氏贯穿纵向“U”型胰肠吻合术的理论与实践[J]. 中国实用外科杂志,2021,41(6):668-672.

陈氏贯穿纵向“U”型胰肠吻合术的理论与实践

陈勇军1，尹新民2，吴河水3，袁玉峰4，

李德宇5，闵    军6，杨智勇4，李汉军7，

江    斌8，廖晓锋9，张必翔1

中国实用外科杂志,2021,41(6):668-672

摘要

华中科技大学同济医学院附属同济医院陈孝平院士在深入的理论和临床研究基础上，创建了一种贯穿纵向“U”型胰肠吻合术。该术式通过全层贯穿胰腺实质和肠壁的间断交锁“U”型缝合或者连续缝合，将胰腺断端的主胰管、副胰管、小叶导管引流的胰液全部引流入肠腔内无遗漏。经过多家大通量胰腺外科中心的大样本临床病例验证，该术式操作简便，能显著降低术后胰瘘和出血的发生率，在临床上得到了广泛应用，是一种能有效降低胰腺消化道重建术后胰瘘、出血等严重并发症发生率的吻合技术，适用于各种类型的胰腺残端。

作者单位：1华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北武汉430030；2湖南师范大学附属湖南省人民医院，湖南长沙 410005；3华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北武汉430030；4武汉大学附属中南医院，湖北武汉 430071；5河南省人民医院，河南郑州450000；6中山大学孙逸仙纪念医院，广东广州510120；7武汉大学湖北省人民医院，湖北武汉 430060；8十堰市太和医院，湖北十堰 442000；9襄阳市中心医院，湖北襄阳444102

通信作者：张必翔，E-mail：[e-mail]

胰腺手术消化道重建是近端（胰头十二指肠切除和保留十二指肠的胰头切除）和中段胰腺切除术的关键步骤之一，胰瘘和出血是其严重并发症，甚至可威胁病人生命［1］。为此，外科医生先后创建和改良了多达80余种胰腺消化道吻合方式，包括胰肠吻合和胰胃吻合，但对于降低胰瘘和出血发生率多数效果并不理想［2］。为解决该难题，陈孝平院士创建了一种贯穿纵向“U”型胰肠吻合术，经过多家大通量胰腺外科中心的大样本临床病例验证，证实能有效降低术后胰瘘和出血的发生率。

本文就该技术的理论与实践做一总结。

1    陈氏胰肠吻合术的演进

根据吻合方式和技术流程，分为4个时期：（1）创建。1995年，陈孝平教授首创“双U型横向贯穿缝合胰腺空肠端端套入式吻合术”。以两针缝线贯穿胰腺残端和肠壁，缝线走向在胰腺表面与切缘平行，与胰腺及肠管纵轴垂直，收紧缝线将胰腺残端全部套入肠腔，目的是降低术后居高不下的胰肠吻合口漏及相关并发症发生率。2007年首先于《中华外科杂志》国内介绍该技术要点［3］；2009年通过Langenbecks Arch Surg杂志向国外同行发布（图1）［4］。（2）定名。2014年，陈孝平教授团队总结264例该技术应用经验，向Ann Surg Oncol杂志投稿，杂志编辑建议使用“Chen’s U-suture technique”的名称，由此定名为“陈氏胰肠吻合术” ［5］。（3）优化。陈氏胰肠吻合术最初使用贯穿胰腺横向“U”型缝合法，后在临床应用中针对相关问题进行了优化：① 收紧缝线和作结力度的技术要求高，作结过紧会导致结扎线近端胰腺切割或者组织缺血坏死，继而发生大出血，甚至吻合口裂开而发生胰瘘；作结过松会直接导致胰瘘。鉴于此，自2015年开始将缝合方法由横向垂直方向改为与胰腺平行方向，即将贯穿胰腺横向“U”型缝合法改为纵向“U”型贯穿缝合，根据缝合方式又分为间断法（图2）和连续法（图3），解决了该问题；②初始的陈氏胰肠吻合术采用胰腺残端空肠端端吻合，在胰腺残端粗大或者肠管细小时，套入空肠困难。鉴于此，将胰腺残端空肠端端吻合改为胰腺残端空肠端侧吻合，解决了该问题［6-7］；③为避免套入肠腔的胰腺残端术后发生出血，将初始不做处理的胰腺残端进行褥式缝合，解决了该问题（图4）。（4）拓展。随着外科技术的发展，腹腔镜、机器人胰十二指肠切除术逐渐成为大通量胰腺中心的常规手术方式。相比开放手术，腹腔镜和机器人下陈氏胰肠吻合术有各自特点。鉴于此，陈孝平院士组织具备开展开腹、腹腔镜和机器人胰十二指肠切除术的医疗中心进行探讨并示范，在技术要点和操作流程上不断进行规范和优化，使陈氏胰肠吻合术在腔镜和机器人手术领域得到了良好应用。

2    陈氏胰肠吻合术的理论基础

陈氏胰肠吻合术本质是套入式胰肠吻合，其关键是将胰腺残端全部或者大部分套入肠腔，从而保证胰腺断面全部胰管引流的胰液完全进入肠腔而不外漏。从解剖学角度看，胰腺主胰管形态较为恒定，而副胰管根据形态分为长型、短型和襻型3种类型，长型和襻型在胰腺残端切缘存在开口（图5）。另外，胰腺的小叶胰管自胰尾向胰头方向呈辐轴状汇入主胰管（图6）。胰腺残端的副胰管和（或）小叶导管开口遗漏于空肠肠腔外，是术后胰漏的重要因素。陈氏胰肠吻合术将主胰管、副胰管和小叶胰管的开口，全部套入空肠肠腔，从而能显著降低术后胰瘘发生率（图6）。

胰腺残端的全层贯穿缝合是另一个关键点。多根缝线如同多根树桩一样将肠壁固定于胰腺残端，其优点一是牢固可靠，二是多根缝线均匀分解张力，可避免胰腺局部承受过大压力导致撕裂。

整个吻合不在胰腺作结，避免了胰腺残端的血供不良，从而降低胰瘘发生率。随着临床使用的扩展，逐步出现多种改良，如“8字C型胰肠套入式吻合”，只要遵循陈氏胰肠吻合的理论基础，均属于陈氏胰肠吻合术范畴。

3    陈氏胰肠吻合术的适应证

目前已经发表的胰肠吻合及其改良技术相关文献，都强调针对不同的胰腺质地、胰腺形态、胰管粗细，采取相应“个体化”吻合方法［8］。但是对于胰腺和胰管生物属性的判断，缺乏客观标准，手术医生主观性差异导致不能有效降低术后胰瘘和出血发生率。陈氏胰肠吻合术打破各种壁垒，适用于各种不同的胰腺质地，如韧质胰腺、软质胰腺、脆质胰腺、水肿胰腺；不同的胰腺形态，如细扁胰腺、粗圆胰腺、鲨鱼背型胰腺、不规则型胰腺；不同胰管，如管径粗细、单双胰管、尤其是胰管过细无法识别，如小儿胰腺；另外，对于高危胰腺，即残留胰腺炎症较重且主胰管不扩张，无法确定主胰管者，可避免发生胰瘘。

4    陈氏胰肠吻合术要点［9］

4.1    胰肠缝合方式    包括间断和连续缝合两种，只要技术得当，两者无本质区别。腹腔镜下或者机器人下间断法和连续缝合均可方便实施。

4.2    胰腺断端缝扎止血    由于陈氏胰肠吻合术本质上属于套入式吻合，胰腺残端暴露于肠腔，部分学者担忧术后随着胰腺残端组织坏死脱落导致出血。因此，强调胰腺残端的确切缝扎止血。应采用间断褥式缝合残端，建议使用组织相容性好的不可吸收缝线或降解期长的可吸收缝线，如开腹可选择慕思线，腹腔镜和机器人可选择PDS线或者血管线。另外需要指出的是，随着生理进程，胰腺残端和肠腔黏膜愈合，从而避免术后残端出血。

4.3    空肠袢切口大小    由于肠壁组织有较大的伸缩性，在做空肠袢切口时可比胰腺断端小1.0 cm 左右，既可避免胰腺残端不能完全套入肠腔，也可以避免因牵拉导致空肠袢切口过大。

4.4    胰管内支撑管植入    植入胰管支撑管的目的是作为吻合指示，但不是必须的。对于胰管非常细或找不到胰管时，可以不放胰管支撑管。

4.5    胰腺残端的套入长度    保留侧胰腺残端游离长度约1.5 cm最佳，套入空肠内的胰腺残端长度以8~10 mm为宜，有中心在极端条件下曾进行过2~3 mm吻合，其标准是吻合口无张力。

4.6    吻合缝线的选择    通常采用3-0或者4-0 Prolene 无损伤血管缝合线，既能保证缝线抗力也可以防止针孔胰液渗漏。

5    陈氏胰肠吻合术的临床实践

为科学、客观分析陈氏胰肠吻合术在临床中的应用价值，笔者回顾性分析了国内51家胰腺外科中心截至2019年5月共计8694例胰十二指肠切除术病例，包括6799例经典胰头十二指肠切除术和384例保留幽门的胰头十二指肠切除术。其中采用陈氏胰肠吻合术2082例（30.19%），经典胰肠套入术2344例（33.99%），胰管空肠黏膜对黏膜吻合术2282例（33.09%），胰胃吻合及其他术式189例（2.74%）。经过对病例分层分析，陈氏胰肠吻合术的平均胰肠吻合时间为10（9~15）min，术中出血量为280（198~400）mL；术后并发症Clavien-DindoⅠ~Ⅳ级总体发生率为40.41%；关键指标术后胰瘘B级和C级的总体发生率为6.04%；以经典胰肠套入式吻合方法为对照，分别为15（11~20）min，320（200~500）mL；9.54%和58.72%，差异具有统计学意义（P＜0.01）。总体看，各项指标明显优于其他吻合方式，但整体疗效与是否渡过学习曲线明显相关。目前，相关RCT研究已经启动，胰十二指肠切除术的关键问题如胰瘘、术后腹腔和消化道出血、30 d病死率将有更加明确数据发表。

参考文献

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［1］    赵玉沛.胰十二指肠切除术现状与展望［J］.中国实用外科杂志，2016，36（8）：817-820.

［2］    彭淑牖,李江涛,姜洪池，等. 胰十二指肠切除术后胰消化道重建方式的合理选择［J］.中国实用外科杂志,2015,35(8):888-894.

［3］    陈孝平，张志伟，张必翔，等.双'U'形贯穿缝合法行胰腺-空肠端端套入式吻合［J］.中华外科杂志，2007，45（5）：355-356.

［4］    Chen XP，Qiu FZ，Zhang ZW，et al.A new simple and safe technique of end-to-end invaginated pancreaticojejunostomy with transpancreatic U-sutures--early postoperative outcomes in consecutive 88 cases［J］.Langenbecks Arch Surg，2009，394（4）：739-744.

［5］    Chen XP，Huang ZY，Lau JWY，et al.Chen's U-suture technique for end-to-end invaginated pancreaticojejunostomy following pancreaticoduodenectomy［J］.Ann Surg Oncol，2014，21（13）：4336-4341.

［6］    Chen Yj，Lai ECH，Lau WY，et al.Enteric reconstruction of pancreatic stump following pancreaticoduodenectomy: a review of the literature［J］.Int J Surg，2014，12（7）：706-711.

［7］    陈孝平.贯穿胰腺纵向“U”形缝合法行空肠内翻套入式胰肠吻合术［J］.腹部外科，2017，30(3):153-154.

［8］    洪德飞，秦仁义，王敏，等.胰十二指肠切除术消化道重建方式个体化选择临床研究［J］.中国实用外科杂志，2017，37（1）：71-74.

［9］    陈孝平.陈氏贯穿胰腺连续缝合法行肠壁内翻套入式胰肠吻合术的几点体会［J］.腹部外科，2019，32（2）：77-79.

（2021-04-29收稿    2021-05-16修回）