桂枝汤、小柴胡汤临床应用心悟
在学习《伤寒论》的初始，王大经老师曾叮嘱过我，对于《伤寒论》要认真研读，“桂枝汤、小柴胡汤（以下简称桂、柴二方）”不但用于治疗外感病，而且可以用于治“百病”。我牢记此言。通过50多年的临床实践，深有感悟受益匪浅。概述如下：
一、桂、柴二方原义解读
1．桂枝汤 为《伤寒论》名方之一，主治太阳中风表虚证，所谓太阳病，《伤寒论》明确指出，人体感受外邪之后，邪正交争于太阳经及其相对应的脏腑。太阳经相关的生理功能是统摄营卫，特别是对卫气的生成与布散，起到主宰和调节的作用，从而主一身之表，抗御外邪侵袭，故为机体之藩篱。从临床症状而言，“有一分恶寒（风），就有一分表证。”
太阳病证的治疗原则是：宣散祛邪为基本原则，以“汗法”为代表，对于外感风寒则以辛温发汗为首选法则。对于风寒外感表虚证，首选方剂为桂枝汤。多因机体营卫不和复感风寒所致。见有发热，头痛，汗出，恶风或鼻塞干呕，舌苔薄白，脉浮缓，概称为桂枝汤证。
（1）配伍原则：本方主要药是桂枝、白芍，配合甘草、生姜、大枣。功效为解肌发表，调和营卫。由于外感风邪。邪正交争于肌表，故见头痛，发热，脉浮；营卫不和，卫阳不固则恶风，营阴不能内守故自汗出，脉缓；邪气束肺、胃气不和故见鼻塞干呕。临床所见本证发热多为低热，或自感发热而测体温可在正常范围。
本方是以桂枝为君药，功能散风寒以解肌，辅以白芍敛阴和营（血），使桂枝辛散而不伤阴。一散一收，调和营卫，使之表邪可解，胃气得和；佐以生姜助桂枝散表之力；大枣，补中气助白芍和营卫，甘草，解毒调和诸药为使。本方药少力专，配伍精当，突显经方之特点。原方服法强调药后要“啜”热稀粥，以助胃气，临床常被忽略。
（2）现代临床应用：本方虽为经典方药，但从现代临床应用原方原量者较少，多在此基础加味使用。某经方研究者曾用本方治外感风寒证，为此申报新药遇到不少困难，苦于是典型的桂枝汤证为数很少。我曾建议他们用于现代的“空调病”尚有一定的效果。
其他还有用于妊娠恶阻属于营卫不和、气血不调者。或把桂枝加量，另加姜黄、细辛、威灵仙，功效通痹止痛、祛风胜湿，治疗风寒湿痹（包括风湿、类风湿关节炎）或用于颈椎病，属于本证候者；
或加当归、细辛、木通，名为当归四逆汤，功能温经散寒，养血通脉，治疗血虚受寒，四肢厥逆证，见有四肢发凉，精力不足，易于疲劳等证候者；
或加减用于治疗下肢闭塞性脉管炎，属于血虚、受寒证候者；
或加黄芪名为黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》方），功能益气温经，和营通痹，治疗血痹证，具有肌肤麻木不仁，脉微、涩证候者；
或本方加丹参、地龙、秦艽、当归，用于治疗脑血管意外后遗症者。
我常用黄芪桂枝五物汤加味用于治疗雷诺征，或下肢硬化性动脉炎，也曾用于本病动脉搭桥术后创面不愈合，配合外用中药如意金黄药膏，收到良好效果，引起该患者主治西医师的极大兴趣。
（3）桂枝汤的实验研究：具有解热、镇痛作用和抗炎作用，且能抑制小鼠自由活动，增强催眠作用。另有报道初步证明，本方对汗腺分泌、免疫功能、肠蠕动有双向调节作用。为临床用于外感风寒见有头痛、发热、汗出、恶风等症，提供了一定的实验依据，
在毒性方面：桂枝汤对于小鼠腹腔注射有一定的毒性作用。
（4）黄芪桂枝五物汤证举例如下：
例一 董某，女，40岁。门诊病历手册。就诊日期：2009年7月22日。
主诉：手足冰冷10余年，近半年加重。
现病史：患者自觉手足冰冷10余年，自2009年3月21日做隆胸手术后，自感易于疲倦乏力，精力不足，手足冰冷加重。夏季也感冰凉，手足皮肤颜色紫黯。食纳尚可，口不干，二便正常。
月经史：12岁初潮，带经4天，周期30天。无痛经史。检查：血压110/80mmHg。
望诊：舌苔薄白。
切诊：脉沉细弱。
西医诊断：雷诺征。
中医辨证：气血不足，寒凝阻络。
治法：益气养血，温经通络。
处方：
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治疗过程：2009年8月12日二诊：（处方略）。8月26日三诊：（处方略）。
远期随访：1年来，冬季未发生手足冰冷现象，临床基本痊愈。
例二 关某，男，57岁。离休干部，门诊病历手册。就诊日期：2012年5月22日。
主诉：夜间出大汗，失眠半年余
现病史：患者28岁在西藏期间，开始不能食水果，坐冷板凳，双下肢游走性疼痛，疼痛点不定，腰痛，有明显气窜感觉。夜间出大汗，睡眠差，入睡难，易醒。口干，二便正常，无抽烟史，无嗜酒。
既往史：胃窦炎，风湿性脊柱炎待查
检查：血压130/80mmHg，
望诊：舌体胖大，苔薄白明显齿痕
切诊：脉沉数
西医诊断：自主神经紊乱
中医辨证：气滞寒痹，经脉不畅
治法：疏肝理气，温经通脉，佐以益气养血
处方：
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治疗过程：2012年6月5日二诊：（处方略），期间前后就诊多次。
10月9日九诊：夜间左侧下肢明显发凉，已穿秋裤，右侧关节疼痛好转，右肩周炎好转，左侧重于右侧。BP:130/90mmHg。舌质淡红，苔薄白有明显齿痕。二便正常日2～3次，食欲一般，睡眠5～6小时。处方如下：
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随访效果明显，患者一般状况明显好转，工作生活正常，继续观察。
2．小柴胡汤 为《伤寒论》名方之一，现代方剂学分类为和解剂，即具有和解、调和、解郁等作用的方剂，主要用于治疗少阳病或肝脾不和以及胃肠功能紊乱等。
本方适用于邪在少阳位于半表半里之证。临床见有口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食、脉弦等，概称为小柴胡汤证。且有“但见一证便是，不必悉俱”之说，故在临床上使用范围比较广泛。
（1）配伍原则：本方主要药为柴胡、黄芩，其他尚有半夏、人参、甘草、生姜、大枣。为和解少阳的主方。邪犯少阳，邪正交争，故见寒热往来。少阳本属胆经，胆热上炎，故见口苦、咽干、目眩、心烦之象，少阳经布胸胁、外邪侵犯、经气郁阻故见胸胁苦满，肝胆之气横逆犯胃、胃失和降故见默默不欲饮食而喜呕。
本方组方原则是以柴胡和解少阳，疏理气机为君药，由于柴胡有“升散之弊”，故辅以黄芩，既能加强清理少阳邪热，又能抑制柴胡之“弊”，佐以人参、半夏、生姜、大枣，旨在扶助中气，降逆和胃，使之气血生化有源，以助祛邪之力，且能防御外邪入里；甘草为使，调和诸药且有清热解毒之效。组方精当，正邪兼顾，升降有序，故被誉为“和解表里之总方”（柯韵伯）。
（2）现代临床应用：《金匮要略》即用本方与小承气汤（加大黄、枳实）加减组成大柴胡汤，用于少阳、阳明合病，功能和解少阳，内泄结热。
或用于产后发热，急性单纯性肠梗阻，急、慢性胰腺炎，急性胆囊炎、胆道结石；
用于月经不调，抑郁症、不孕症、应激性胃肠炎、非溃疡性消化不良、强迫性神经官能症；
其他对于小柴胡汤临床应用的发挥，如：复方大柴胡汤、胆道排石汤、清胰汤一号等。
更有的医家自称：“我这辈子即是使用小柴胡汤加减而治百病的。”
在《伤寒论》条文中（143～145）曾有于热入血室记载，原文称：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡主之。”值得注意的是，“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了；暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室……”在跟随妇科专家刘奉五实习时，曾有同学临诊时遇一女性患者，经期将过，精神疲惫，心神不宁，自述一周来不能入睡，晚上不敢闭眼，一闭眼即可看见有一白人、一黑人在眼前，立即惊醒，甚而彻夜不能成眠，伴有心烦急躁。刘老亲自诊治判定为热入血室。由于邪热与血结于血室，气血运行不畅，邪正相争，扰乱心神，故可见有一白人、黑人，即是“如见鬼状”的幻觉。故用小柴胡汤加桃仁、红花、牛膝等药。一周后复诊已基本痊愈。本例系“回顾病例”未能详述。当前门诊常见妇女经常患感冒，应询问是否过去在月经期外感风寒发热的病史。可按照“热入血室”进行辨治方能取效。
（3）实验研究：本方有一定的保护肝细胞、抑制乙肝病毒作用、预防肝癌作用和抗酒精肝、脂肪肝、抗肝纤维化的作用。
另有报道称：本方能增强人体免疫系统作用，对肾上腺的作用和免疫反应具有双向调节作用，如对高血压的双向调节。对抑制癌细胞生长、促进瘤细胞凋亡、抗癌细胞周围血管生成，以及免疫调节等方面有关。在改善患者生活质量，提高化疗疗效、减轻化疗副反应方面也有一定的作用。
（4）小柴胡汤证举例如下：
例一 季某，女，76岁，退休。门诊病历手册。就诊日期：2009年1月17日。
主诉：左侧下腹疼痛2月。
现病史：2008年12月5日因左下腹疼痛3天，住某某医院，确诊为大网膜转移癌，初发腹痛时服用中药3天后好转。近2月来腹痛加剧，服止痛片仍痛不止。现症：持续性腹痛，尚能平卧，坐立、咳嗽时痛甚，大便日2～3次。
既往史：患强直性关节炎，有肝囊肿史。有10多年吸烟史。
检查：右下腹部按压剧痛反跳痛，肠鸣音亢进，移动性浊音阳性。
望诊：舌质淡白，齿痕，苔薄白。
切诊：右脉弦数，左脉沉弦细。
西医诊断：大网膜转移癌。
中医辨证：肝郁血滞，血瘀阻络。
治法：疏肝理气，化瘀止痛。
处方：
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治疗过程：2009年2月4日二诊：（处方略）。
2月18日三诊：近2周来，食纳不香，腹胀，饭后即排便，尚成形，便后腹胀略见轻，排便时肛门痛，食欲不香，咳嗽见好，痰多、色白、黏稠。脉弦数，苔薄白，舌质淡，拟以健脾补气，芳香开胃为法。处方如下：
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2个月后随访，癌痛明显减轻，生活质量提高，自觉尚属满意，门诊继续观察。
例二 刘某，女，71岁，门头沟区，门诊病历手册。就诊日期：2010年5月31日。
主诉：胃痛腹胀4个月。
现病史：患者去年12月出现胃痛腹胀，B超提示异物增生，在某医院住院后，3月10日病理穿刺诊断胰头癌，未做手术及放化疗。现症：胃部疼痛、腹胀，喜按，食纳不香，消瘦，时有恶心，无呕吐及黄疸，进食不适即呕吐。大便2～3日一行。
检查：血压140/80mmHg。上腹及右侧腹部压痛明显。上腹部烫伤后皮肤色素沉着。
既往史：有高血压史。
望诊：舌质红，少苔
切诊：脉沉弦细
西医诊断：胰头癌晚期
中医辨证：肝郁血滞，毒热蕴结
治法：疏肝理气，活血解毒。
处方：
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治疗过程：2010年6月7日二诊：（处方略）
6月21日三诊：住院观察，现症：便秘，4日一行，胃纳量少，口渴，尿深黄，舌质光红。治法：养阴清热，健脾益气。处方如下：
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随访：药后口干减轻，大便已解，食欲尚可，胃纳稍增，一般情况尚好，继续观察。
例三 高某，男，66岁，保定人，门诊病历手册。就诊日期：2011年2月28日。
主诉：近3年来自感胃气上冲，窜痛
现病史：患者1973年起见有腹胀，伴全身游走性气窜疼痛，全身肌肉发硬，自觉腹内有股气上冲，直达头顶。睡眠较差，食欲不佳，大便3～4天一行，曾服用乳酶生100片/次，服用多数中西药汤剂未见效果。皮肤粗糙感，严重影响日常生活。西医化验检查均属正常，未能明确诊断。
望诊：舌质淡，舌苔黄，舌体胖大
切诊：脉沉弦
西医诊断：腹胀腹痛待查
中医辨证：肝胃不和，胃气上逆（奔豚）
治法：疏肝降逆，活血化痰
处方：
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治疗过程：2011年3月21日二诊：（处方略）。期间又复诊多次。
2012年9月10日十二诊：胸闷有气，口不渴，但喜多饮则舒服，大便一日一行，胯部气窜好转，入睡尚难。处方如下：
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观察近2年，全身情况良好，已能下地干活，日常起居正常，情绪正常，自觉良好。
二、临床应用心悟
1．选方的经典性 本方出自医圣张仲景，收载于名书《伤寒论》，且为名书中治疗外感病的具有代表性的两个方剂。桂枝汤是治疗太阳中风证的主方，且有“群方之冠”之称；小柴胡汤为公认的“中医经典名方，因其功能和解枢机，通表达理，通津液，和胃气，为后世称为和方之祖，临床应用广泛。”故选此二方作为经典的代表名方，也是我从事临床多年常用的方药，故从临床应用角度进行阐释，典型性的意义不言而喻。
2．临床的实用性 从传统医学文献学的总体而言，桂、柴二方从古至今用于临证治疗者较为普遍，而且多有发挥。《金匮要略》中用桂枝汤加黄芪去甘草名为黄芪桂枝五物汤，取其益气温经，和营通痹主治血痹证。也曾将小柴胡汤与小承气汤合方加减为大柴胡汤，用于治疗少阳、阳明病，见有往来寒热、便秘、腹痛，苔黄，脉弦为主症。
迄今为止，黄芪桂枝五物汤、大柴胡汤，在当今的临床上均为常用方剂，而且药证相符，疗效甚佳，足以说明，“桂、柴”二方的实用性意义，并为后世应用发挥有较大的启迪。
3. “古方今用”的普及性 从上述对黄芪桂枝五物汤和小柴胡汤的临床应用为例，足以说明经典方“桂枝汤、小柴胡汤”，从医圣仲景创立之日起，经过几百年来前贤们临证应用与发挥者无法计数。不仅用于外感性常见病、多发病，而且还广泛用于疑难杂症，或尚无明确诊断和特效药的病症，但是运用中医药理论辨证选用“桂、柴”二方，也可取得良好效果，足以说明传统经典方药在现代临床上的可“普及性”。
最后要说明的是：对于经典方“桂枝汤、小柴胡汤”并列推介的意义和目的，尚有对已故的伤寒论专家的感恩与追忆，进一步理解了他对《伤寒论》经典方药的高度概括，
他曾说过用“桂、柴”二方的加减变化，可以融会贯通《伤寒论》，不但对外感病证，而且可引申到治疗疑难杂症的高度评价。从现代的科技水平来看，对于桂、柴二方，针对其本证、传变、并病、直中等的辨证论治，完全可以作为计算机程序设计的最佳选题之一，留待今后作为边缘学科的共同协作。
主要参考文献
1．曹伟春．桂枝汤的药理作用研究进展．中成药，1991,13（8）:33.
2．王缨．小柴胡汤免疫——内分泌调节药理研究概述．辽宁中医杂志，2008,35（12）:1949-1950.
3．广州中医学院．方剂学（中医、中药专业用）．上海：上海科学技术出版社，1981.
4．张宏都．桂枝汤的药理作用及临床应用．求医问药，2012,10（4）:584.
5．滕晶．桂枝汤双向调节作用药理研究及临床应用概况．山东中医药大学学报，2004,28（5）:394.
6．田安民．桂枝汤药理作用初步研究．中成药研究，1983（3）:25-28.
7．杨媛．小柴胡的现代药理研究进展．成都医药，2002,28（6）:373-375.
8．李玲．小柴胡汤防治肿瘤机制研究进展．中医药学报，2012,40（3）:148-150.
9．杨殿兴．伤寒论读本．北京：化学工业出版社，2006.
（本文为2012年10月在北京中医药大学“经方名医大讲堂”讲演