升主动脉扩张丨阈值、相关因素
国人胸主动脉扩张的最佳阈值
及其危险因素分析
根据欧洲心脏病学会(ESC) 指南，健康成人的主动脉窦或升主动脉(ascending aorta，AA) 层面内径＜40mm，当AA 超过40mm 并伴有危险因素的患者应定期随访。
当主动脉瓣解剖正常且无遗传性主动脉疾病的情况下，AA需外科干预的推荐限值为55mm，当超过该值时发生主动脉夹层或破裂的风险会大大增加。
胸主动脉扩张( thoracic aortic dilatation，TAD) 与年龄、性别和体表面积的增加有关，此外与高血压、吸烟、二叶式主动脉瓣（BAV）也有关。
根据研究，ESC指南可能放大了AA扩张的患病率。
体表面积越大，AA直径越大，因此诊断TAD时，最好使用体表面积调整分类法。
可采用三维软件进行图像分析，测量主动脉窦、窦管交界及升主动脉3个平面，具体测量方法见图1～4。
三维软件测量AA直径的方法。
图1: 在三个平面测量升主动脉直径: 主动脉窦(Ⅰ) 、窦管交界( Ⅱ) 及升主动脉(Ⅲ) ;
图2：窦房结层面测量三个圆顶中最大的圆顶直径( 箭头) ;
图3、4：分别测量窦管交界及AA的两个垂直直径，取最大值。
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行连续冠状动脉CTA检查的病人中
升主动脉扩张出现率高
主动脉大小指数（ASI）即主动脉直径与体表面积（BSA）比值。
按照目前ESC指南中的正常AA径线，AA扩张患病率高，男性尤其高。
体型大小与 AA 径线密切相关。采用 BSA调整后的AA径线定义AA扩张可能更可靠。
内容来源：High prevalence of ascending aortic dilatation in a consecutive coronary CT angiography patient population. Eur Radiol，2020，30（2）：1079－1087．
单纯升主动脉扩张患者手术指征的探讨
升主动脉扩张的患者若不进行外科干预，任其自然演变常导致主动脉夹层或破裂，最终导致患者死亡。根据拉普拉斯定律，随着升主动脉内径的增大，升主动脉动脉壁的张力也随之增大。因此，传统的心脏外科理念认为扩张的主动脉更容易发生夹层。根据欧美指南，对于主动脉最大内径>5.5cm的单纯性主动脉扩张患者，即使不合并瓣膜及其他病变也均应手术治疗。但是对于这一手术指征，现在仍然存在较大争议，尚未有明确的研究报道作为有力的依据。
单纯局限的升主动脉夹层患者与单纯升主动脉扩张的患者相比较有较高的死亡率、气管切开术的发生率和术后出血的再次探查发生率，这提示一旦升主动脉扩张发展为升主动脉夹层，围手术期的死亡率和发病率将显著增加，在升主动脉夹层发生前对升主动脉扩张患者进行外科手术干预，其治疗风险将大大降低。因此，单纯升主动脉扩张的手术指征的确立对于这类患者极为重要。在我国，现行的手术指征为升主动脉内径>5.5cm，该指征来源于 2014 年欧洲心脏病学会（ESC）和 2010 年美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）、美国胸外科学会（STS）、美国胸外科学会（AATS）的主动脉疾病诊疗指南。
我们单中心的临床资料显示，83例单纯局限的升主动脉夹层患者中，有近73%的患者升主动脉内径<5.5cm，近52%的患者升主动脉内径<5.0cm。
在临床实践中，我们确实发现一些患者虽然升主动脉“小”，甚至<3.5cm，但也发生了升主动脉夹层。相反，在一些主动脉扩张的患者中，升主动脉的内径有时甚至达到8～9cm，但是仍然是“安全”的。这表明，一方面对于这些“小主动脉”患者，似乎需要使用更为合理的指标作为手术指征来避免单纯的升主动脉扩张进展为灾难性的升主动脉夹层。另一方面。对于一些“大主动脉”的患者，以升主动脉内径>5.5cm作为手术指征似乎又太过激进。
传统观念上我们认为升主动脉扩张的内径小于升主动脉夹层的内径。随着升主动脉内径的增大，夹层的风险增大，即升主动脉内径“足够大”，才会导致升主动脉夹层的发生。然而，这个传统观念正受到越来越多的非议，许多医生认为升主动脉内径仍然受到许多其他因素的干扰，例如性别和体表面积。
虽然“小主动脉”患者夹层发生的风险小于“大主动脉”，但“小主动脉”人群数量较多，因此“小主动脉”夹层患者的绝对数量也很大，在临床实践中不容忽视。
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相关概念：
主动脉瘤( aortic aneurysm) 是指主动脉局部病理性扩张。一般将病变管径为正常管径的1.5倍以上或超过近心端管径的1/3定义为动脉瘤。
正常主动脉最大管径分别为：升主动脉4cm，降主动脉3cm，腹主动脉2cm。
若升主动脉管径≥4cm、降主动脉管径≥3cm提示主动脉扩张。
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