经验积累（2021.2.21）：看着是混合磨玻璃结节，为什么却是贴壁生长型肺癌？

我们经常说，如果肺磨玻璃结节是纯磨玻璃影，且持续存在，那么病理上有可能是原位腺癌、不典型增生或者浸润性腺癌的贴壁生长型，而浸润性腺癌的腺泡型、乳头型、实体型或微乳头则都应该有偏实性的成份，同理，若结节有实性成份，则多为其他型或混合型，比如贴壁为主，部分腺泡型或乳头型等。今天我们分享一例科室里的病例，打开电脑看片时，明显是混合磨玻璃结节，我第一印象也觉得肯定是贴壁为主伴有其他型，但术后病理却只报了贴壁生长型，为什么呢？我们先来看靶扫描中2毫米层厚的横断面：

上图示明显有实性成份

上图示有血管进入病灶，且没有出去，似乎入了病灶就散开来了，蓝色箭头示病灶内有高密度的成份，且比较杂乱，肺癌是肯定的，估计是贴壁为主型，但部分腺泡型或乳头型

但复习其病理，却是下面的报告：

为什么呢？我们再来看细节，推敲一下：

薄层上的横断面，见仍是密度比较杂乱，似乎是混合磨玻璃结节，蓝色箭头示病灶内的偏高密度成份，桔色箭头示血管进入病灶

冠状面上看，感觉更符合纯磨玻璃结节，但中间有少许点状高密度成份

矢状面上看，中间高密度的地方好像是增粗的血管，即桔色箭头所指处，其他区域基本就是纯磨玻璃密度

上图示病灶分叶征明显，粉色箭头示病灶部分区域向内凹陷，蓝色箭头示病灶内密度高成份处

上图示病灶瘤肺边界清晰，明显是肿瘤性质，密度高的只是血管边上几个小点状

上图示病灶影响附近的血管走行，正常走行被其影响，牵拉向病灶侧，其中还有一支直接进入病灶后明显散开来，走不出去了

上图桔色箭头示病灶内的高密度其实是增粗的、新生的、异常的血管！在连续层面上是上下有连着的，但走行均不正常，应该是肿瘤的新生血管

上两图也是为了显示新生血管，它们与原来的血管关系较密切，但不是顺着原血管正常角度分支，而是杂乱的，点状的，异常增粗的。

所以我们从多个角度，并结合靶扫描的图像就会发现更多细节，也能解释为什么2毫米横断面上看着像是混合磨玻璃，但病理上未报含有其他亚型，因为高密度成份只是肿瘤新生血管的关系，而且比较杂乱无章的、非正常走行的、异常增粗的，又与原血管关系比较密切的，它应该就是肿瘤新生血管！有判断不一致时，多回顾分析，找出能解释的通的原因，这就是经验，可指导再遇到类似情况时的分析判断。