《温病学》之湿温篇（上）湿重于热证治 [附舌象、验案]
I编者导读：
刘清泉院长作为第一个进入新冠肺炎武汉疫区的中医专家，对于新冠肺炎认为属于中医的“湿瘟”“疫病”，虽然现已有各种针对此次疫病的中医方案，但方案言简意赅，说理教学较为缺乏，故编者将中医经典教材第五版青皮《温病学》中湿温篇的内容删减了部分冗余话语并加入陈老对其中一些经典方剂的独特解读，以及证型或方剂常见参考舌象图片和典型验案，以供读者深入学习湿温病的治疗。《温病学》指出“温疫是温病中具有强烈传染性，并可引起流行的一类疾病，大多来势迅猛病情严重，较之一般温病的危害更甚。由于温疫不是独立于温病以外的一种疾病，其辨证治疗仍按温病的辨治体系进行，所以本教材没有把温疫另列专章讨论。”
湿温是由湿热病邪引起的急性热病。
初起具有身热不扬，身重肢倦，胸闷脘痞，苔白膩，脉缓等主要症状。本病起病较缓，传变较慢，病机演变虽有卫气营血的变化，但主要表现于气分，以脾胃为主要病变部位。临床表现具有湿、热两方面的证候。后期既有湿热化燥伤阴，又有阳气虚衰两种不同转归。
（一）湿温病的病因与发病
叶天士“里湿素盛，外邪入里，里湿为合”
先有内因--------素体脾胃失调，湿邪内停
后合外因--------湿热病邪
（二）湿温病感邪途径
薛生白“湿热之邪，从表伤者十之一二，由口鼻入者，十之八九”。“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原”
薛注：“膜原者外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也，邪由上受，直趋中道，病多归膜原。”膜原即陈老常言之少阳三焦膜腠，邪阻膜原也可作为湿热病初起的一种形式。
（三）湿温病发展演变规律
湿温病由于湿为阴邪，其性重浊膩滞，与热相合，蕴蒸不化，胶着难解，故本病传变较之一般温病缓慢，病程较长，往往缠绵难愈。其发展演变，一般亦不外由表入里，由卫气而及营血，但因脾为湿土之脏，胃为水谷之海，故湿热致病多以脾胃为病变中心。
湿温邪气传变规律：
湿温初起，以邪遏卫气为主要病理变化。湿热病邪抑郁肌表则见头痛恶寒，身重疼痛，身热不扬等卫分证；因湿属阴邪，化热较慢，故初起一般病势不盛，随着气分湿热证的加重，卫分见症随之消失。
脾胃受伤，运化失常，湿邪停聚，阻遏气机，则见胸闷脘痞，舌苔厚膩等气分证。
气分初起阶段，虽湿中蕴热，但多见湿重热轻证。其病变渐趋于中焦脾胃。但中气的盛衰，决定着湿热的转化，薛生白说：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”即指素体中阳偏旺者，则邪从热化而病变偏于阳明胃，热重湿轻；素体中阳偏虚者，则邪从湿化而病变偏于太阴脾，则湿重热轻。
本病湿热郁蒸气分，虽然以中焦脾胃的病变为主，但湿邪有蒙上流下的特性，故又能弥漫三焦，波及其他脏腑。如湿热郁滞肺络，则咳嗽昼夜不安。湿热郁蒸，蒙蔽于上，清窍壅塞，则引起神志昏昧；如湿邪下注小肠，蕴结膀胱，则致小便不利；湿热内蕴肝胆，则身目俱黄；湿热蕴于肌腠，则身重关节疼痛等。
湿温病预后：
湿热郁阻中焦日久，其热偏盛者，易耗损阴津；其湿偏盛者，易损伤阳气。本病经过顺利者，病变可停留于气分而不再发展。在湿热消解之时，或有胃气未醒，或有脾虚不运，至正气渐复，或经适当调治则逐渐痊愈；若感邪严重，失治误治，则湿热化燥化火，即可深入营血，除有斑疹、昏谵等营血分一般见证外，多见肠络损伤之便血，甚至因气随血脱而阳气外亡。此外，亦有因湿困日久，阳气受损而致肾阳虚衰水湿内停的变症，此时其证治可参内科心悸、水肿等有关疾病。
（四）湿温病辩证论治原则
本病系以气分湿热蕴蒸为患，临床证候复杂多样，应注重气分病证的辨证施治。
辨证方面，首先在于分辨湿热之偏盛程度，其次应辨别病变所属部位；
在治疗方面，注重分解湿热，湿去热孤则易消解。
分解湿热的方法，随湿热多少、病变部位而异。
初起卫气同病，湿邪偏盛者，宜芳香透表里之湿；
邪在中焦，湿重热轻者，宜以苦温开泄为主，适当佐以清热；
至湿邪化热，热势转盛，成湿热俱盛者，宜苦辛通降，化湿清热并进；
热重于湿时，以清热为主，兼化湿邪。
湿注下焦，泌别失司，则以淡渗利湿为治，尽速为湿邪寻求出路。
总之，正如吴鞠通说：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽"，要详审湿热之多少，合理斟酌运用祛湿与清热两大方法。
一旦湿热完全化燥化火，治疗则与一般温病相同。如热炽阳明气分，则治以清热生津；腑实燥结，治以通腑泄热；热入营血，损伤肠道血络而致大便下血，治宜凉血止血。
本病恢复期阶段，余邪未净气机未畅者，可酌予清泄余邪、宣畅气机之品；若病邪已解而胃气未醒或脾运不健时，则须根据具体情况投以醒胃健脾之品以善其后。
（一）湿重于热证治
1.1湿遏卫气
【症状】恶寒少汗，身热不扬，午后热象较显，头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，苔白腻，脉濡缓。
本证为卫气同病，内外合邪之候，既有湿郁卫分之表证，又有湿遏气分之里证。
肺主气而属卫，卫表受湿郁则肺气失于宣发，腠理开合失于正常，故见恶寒而少汗。热处湿中，为湿所遏，故虽发热而身热不扬。湿热交蒸，午后得人体与天地阳气最足，故发热较为明显。湿郁卫表，清阳被阻，则头重如裹。湿性重着，客于肌表，故身重肢倦。至于湿遏气机之里证，主要表现胸闷脘痞，舌苔白腻，脉象濡缓等。因湿阻气分，气机失于宣展，故胸闷脘痞。里湿偏盛上泛于舌，故见舌苔白腻，脉象濡缓为湿邪阻滞的征象。
鉴别：
本证发热恶寒，头痛少汗，有类风寒表证，但脉不浮紧，项不强痛，且有胸脘痞闷等湿阻见症，可资鉴别。
本证胸闷脘痞，有似食滞见症，但无嗳腐食臭，亦可鉴别。
本证午后热甚，状若阴虚，但无五心烦热，无舌红少苔，可作鉴别。
【治法】芳香辛散，宣化表里湿邪。
【方药】三仁汤或藿朴夏苓汤
（以下方药分析部分为陈老观点，非五版温病学内容）
藿朴夏苓汤（《医原》）
藿香10g 淡豆豉10g 白蔻仁3g 厚朴6g 半夏10g
杏仁6g 茯苓10g 猪苓6g 泽泻6g 薏苡仁20g
#参考舌象：苔白腻而滑
藿朴夏苓汤用香豉、藿香、白豆蔻芳香化湿，宣通肺卫以疏表湿，使阳不内郁，则身热自解；厚朴、半夏燥湿运脾使脾能运化水湿，不为湿邪所困则胸闷肢倦、苔滑、口膩等证即愈。再用杏仁开泄肺气于上，使肺气宜降，则水道自调；茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁淡渗利湿于下，使水道畅通，则湿有去路，共奏开源洁流之功。本方当以胸闷、体倦、苔白而滑、口腻、脉濡为其辨证要点，以湿盛为用方依据，湿郁体表证象居多，体现了以治中为主，兼治上下的三焦并治法。
【典型验案】
于某, 男, 21岁。2011年8月28日来诊。诉恶寒, 头晕, 身热, 全身酸软, 纳呆, 体温37.7℃1天。此季节正属长夏炎热多湿之季, 诊断为湿温。诊见:发热、头晕、头重如裹、全身酸软、四肢倦怠、苔白腻、脉濡缓。
证属：湿郁热伏, 邪遏卫气。
治以芳香辛散, 宣化表里湿邪
方用藿朴夏苓汤加减:
广藿香15g, 佩兰15g, 川厚朴10g, 淡豆豉10g,
薏苡仁30g, 杏仁10g, 法半夏10g, 蔻仁6g (后下) ,
猪苓10g, 茯苓10g, 泽泻10g。1剂/天, 水煎, 分早晚2次服。患者服下1剂药后, 即开始出汗, 恶寒发热退去, 头身困重和肢体酸软消除。继服2剂, 症状完全消除, 恢复正常。
三仁汤（《温病条辨》）
杏仁10g 白蔻仁10g 薏苡仁24g 厚朴12g
半夏12g 通草6g 滑石18g 竹叶6g
#参考舌象：舌淡或边尖微红，舌苔白腻或薄白腻而微黄
（编者按：下图为一8岁儿童反复发热3天38度浮动舌象，虽有舌似有点状芒刺，但舌质整体不红，苔薄白腻，也是湿郁化热的代表舌象，其症结在湿郁而非热毒，宜芳化透散，不宜苦寒清解，予三仁汤加银翘即热退）
三仁汤用杏仁宜降肺气，启上闸以开水源，合行气的厚朴疏畅三焦气机，使上焦津气畅行无阻；白蔻仁、半夏芳化燥湿，醒脾利气，恢复中焦运化；薏苡仁、滑石、通草甘淡渗湿，通调下焦，祛已停之湿；用竹叶、滑石略事清热，合而用之，能呈清热除湿功效。方中杏仁辛开于上，薏苡仁淡渗于下，白蔻仁芳化于中，分而言之，三仁照顾三焦，合而观之，辛开、燥湿、芳化亦为除湿而设体现以除湿为主清热为辅的配伍形式。吴鞠通说：“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”
三仁汤加减法:若卫表证象明显，藿香、香薷可加藿解表化湿；身热不扬汗出不彻，可加青蒿、茵陈、佩兰增强清透作用；胸闷不饥，可加郁金、枳壳宣畅气机；湿浊胜者，可加苍术、佩兰燥湿芳化；身痛者，可加防己、蚕砂除湿宣痹；兼咳嗽、气喘者，可加麻黄、桔梗、白前宣肺止咳。对于水肿、淋证、痹证、霍乱吐泻等证，属湿热者，亦可加减用之。
前言此方证有汗之则神昏、耳聋、目瞑、不言之禁，今言咳嗽可加麻黄，岂非犯禁？须知湿热阻于少阳三焦，若用辛温之麻、桂、羌、防发汗，难免有湿受热蒸而从三焦上蒙清窍之虞，唯用麻黄则无此弊。咳嗽是因外感引起肺气不宜，津凝成痰的病理改变。加入麻黄可以宣肺展其气机，降气通其水道，利水祛其痰湿，绝无湿热蒸腾之弊。余（陈老）治小儿咳嗽，见其发热不盛者，即用此方加麻黄、桔梗、枇杷叶、矮茶风，多见奇效。此无他，盖此方有宣降津气之功故也。
【典型案例】
男，49岁，因发热，头痛，身重疼痛伴胸闷、咳嗽痰色白量多、不思饮食2月余，于2002年1月26日初诊。来诊前曾诊为流行性感冒、支气管感染，应用板蓝根冲剂口服，红霉素、利巴韦林等静脉点滴其热不退。现患者体温38.9C，神志清，精神不振，面色淡黄，咽充血，扁桃体不大，双肺呼吸音粗，右肺中野可闻及于啰音。舌略红，苔白腻，脉弦细。
中医诊断：湿温，湿遏卫气证。
治则：清利湿热，宣畅气机。
三仁汤加味：杏仁12g，白蔻仁12g，滑石15g，通草6g，竹叶10g，生薏仁15g，半夏10g，厚朴10g，焦三仙15g。水煎服，嘱8h服1/2剂。连服3剂，发热退，纳食增，诸证减，继服6剂，日1剂，告愈。（烟台中医院·王丽华案）
两方区别：
本证卫气同病，故以藿朴夏苓汤、三仁汤宣化表里之湿，用于邪遏卫气证。
陈老将藿朴夏苓汤在《治法与方剂》中分属于脾胃病之寒湿困脾章节，而三仁汤则分在肺系疾病之上焦湿热章节，两方均有开上、畅中、渗下作用，能宣化表里之湿而用于邪遏卫气证。其中藿朴夏苓汤因有豆鼓、藿香疏表透卫，又有猪苓、茯苓、泽泻利湿力强，故用于湿阻中焦，湿盛而热较微者为宜；三仁汤因有竹叶、滑石能泄湿中之热，故用于湿渐化热者为宜。
湿温病病初起治疗禁忌：
忌用辛温发汗、苦寒攻下、滋养阴液。吴鞠通说：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解”。
若见头痛恶寒，身重疼痛误作伤寒而发汗，则湿随辛温发表之药蒸腾上逆，遂蒙蔽清窍；若见胸闷脘痞，误以为积滞而攻下，则损伤脾胃之阳气而致脾气下陷而洞泄；
若见午后热增，以为阴虚而滋润之，则使湿邪滯着不化，病情迁延难愈。
1.2邪阻膜原
【症状】寒热往来寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满，舌苔白厚膩浊，脉缓。
陈老认为手少阳三焦是由膜原和腠理组成，三焦之膜，大至胸腹之膜，小至细胞之膜，广阔无垠，故称膜原，是连接全身上下内外的组织。膜外空隙，包括皮肤之中、分肉之间、胸腹肓膜、五脏经隧夹层、眼膜间隙、脑外腔隙，称其为腠，膜之所至，腠即随之，膜腠合称少阳三焦，成为气津升降出入之路。
湿热秽浊如郁伏膜原，则会阻遏阳气，不能布达肌表而恶寒，至阳气渐积，郁极而通，则恶寒消失而见发热汗出。邪正反复交争，故寒热往来起伏。因湿浊偏盛，阳气受郁，故恶寒较甚而发热则微。膜原湿邪，外渍肌肉，则见手足沉重，肢体疼痛。秽浊内阻，气机失调，胃气上逆，故呕逆胀满。舌苔白厚腻浊脉缓均为湿浊偏盛的征象。
本证见寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，均系湿邪困遏阳气郁而不伸的表现，此与伤寒寒邪束表，恶寒身痛而无汗者截然不同。
【治法】疏利透达膜原湿浊
【方药】雷氏宣透膜原法（《时病论》）
姜厚朴一钱 槟榔一钱五分 草果仁八分（煨） 酒黄芩一钱
甘草五分 藿香叶一钱 姜半夏一钱五分 生姜二片为引。
#参考舌象：应类似积粉苔但不似积粉苔之燥而乏津。
【典型案例】
郭××，女，55岁。84年4月1日入院。
患者发高热二月余，体温波动在37.5℃~40℃之间，经多处中西医药治疗无效。刻诊：形体消瘦，脸色晦暗，发热恶寒，热重寒轻，以夜为甚，口粘不渴，全身酸痛疲乏无力，头昏头痛，咳嗽，痰白而粘，胸闷心烦，纳呆寐差，寐时胸背汗出，齐颈而还，汗出而热不退，大便秘结，脉细数，舌红，苔黄白相兼，稍腻。
检查：wBC15200，N78%，两肺呼吸音减弱，可闻及散在性湿性罗音，胸片提示：慢支并感染，肺气肿，右中叶陈旧性娄缩。
证属邪伏膜原，湿热胶结。
拟疏利祛湿，开宜膜原。
选雷氏宣透膜原法加减；厚朴14克，藿香10克，槟榔10克，半夏6克，草果10克，川连6克，黄芩10克，云苓12克，泽泻12克，甘草4克。服上药二剂后，大便即泻下6次，并吐出大量白色稠痰，其体温即降至38.3℃，精神转佳。原方续进二剂后体温降至正常，夜汗止，诸症亦基本消失。继用异功散加味调理二日痊愈出院。（江西·罗健吾案）
1.3湿困中焦
【症状】脘痞腹胀，恶心欲吐，大便溏泄，身热不扬，口不渴或渴而不欲饮或渴喜热饮，苔白腻，脉濡缓。
本证因湿浊偏盛，困阻中焦，脾胃升降失司所致。湿热病邪可直犯中焦，膜原湿浊亦可传归脾胃，章虚谷说：“始受于膜原终归于脾胃”。脾受湿困，阻滞气机，则见脘痞腹胀湿阻于内，故口不渴。若湿阻清阳，津液失于上布，则口渴，但多渴不欲饮或喜热饮。湿浊趋下，则大便溏泄。因脾气升运受阻，胃气失于和降，故浊气上逆而见恶心呕吐。苔白腻、脉濡缓，为湿邪偏重的征象。至于身热不扬，则为湿中蕴热，热为湿遏所引起。
【治法】芳香化浊
【方药】雷氏芳香化浊法（《时病论》）
藿香叶一钱 佩兰一钱 陈皮一钱五分 制半夏一钱五分
大腹皮一钱 姜厚朴八分 加鲜荷叶三钱为引。
#参考舌象：
本证因湿浊偏盛，故用藿香、佩兰芳香化浊，辛散疏表；湿遏气机，故以半夏、陈皮、厚朴、腹皮燥湿理气；清气不升，故使以鲜荷叶升清，并泄湿中之热。总之，重在温运化湿。本证系湿中蕴热，不可早投寒凉而闭郁湿浊。如章虚谷说：“湿盛而脾不健运，浊壅不行，自觉闷极。虽有热邪，其内湿盛，而舌苔不燥。当先开泄其湿，而后清热，不可投寒凉，以闭其湿也”。
（编者按：此方与藿香正气散较为相似，藿香正气散可为此方去佩兰、荷叶而加紫苏、白芷、桔梗、茯苓、白术而成，比较而言藿香正气散总体更温去在表寒湿力更强，健脾祛湿力量也较强，雷氏芳香化浊法祛湿性更平和，不易化燥伤阴，方简效捷。）
【典型案例】
例2：王××，男，32岁，农民，于1980年6月28日初诊。突然吐利腹痛2天，呕出食物残渣及下稀粪，泻下黄色水样便。当地医院诊断为“急性肠胃炎。经用抗菌素及补液后，脱水已基本纠正，但吐利腹痛如故，并伴恶寒发热（体温38℃C）、头痛而晕、汗出不畅、渴不欲饮，胸闷纳呆等症，遂来就诊。证见面色淡黄精神困倦，表情痛苦，呈急性病容，苔白腻，脉濡缓。
证属湿滞中焦，升降失司，拟用芳香化浊法加减。处方：藿香、陈皮、半夏、大腹皮、厚朴、滑石、苏叶各10克，佩兰、木香、苍术各6克。服药一剂吐利腹痛均减，原方再进三剂，诸恙悉平。（江西·杜勉之案）
1.4湿浊蒙上，泌别失职
【症状】热蒸头胀，呕逆神昏，小便不通，渴不多饮，舌苔白腻。
本证系中焦湿浊困阻所致之蒙上流下证。如薛生白说：“湿多热少则蒙上流下”。湿阻中焦，脾胃升降失司，则恶心呕吐；湿热郁蒸而蒙蔽于上，清阳受阻，清窍被蒙故见热蒸头胀，神识昏迷；湿浊注下，泌别失司，则小便不通；湿浊偏盛，则渴不多饮、舌苔白腻。
【治法】先予芳香开窍，继进淡渗分利。
【方药】先与苏合香丸芳香开蔽、通窍苏神，继进茯苓皮汤淡渗除湿。
苏合香丸（《和剂局方》）
苏合香 白术 朱砂 沉香 诃子肉 丁香 木香 香附子 白檀香 乌犀屑 乳香 荜茇 安息香（各一两） 麝香 龙脑（各半两）上为末，炼蜜丸，如鸡头实大。每服一丸，温酒嚼下，人参汤亦得
茯苓皮汤（《温病条辨》）
茯苓皮15g 生苡仁15g 猪苓9g 大腹皮9g
白通草9g 淡竹叶6g
水八杯，煮取三杯，分三次服。
刘景源：“茯苓皮汤中，茯苓皮配猪苓，淡渗利湿，通利小便。生薏仁、通草、淡竹叶，利湿清热，导湿热从小便而出。大腹皮行气燥湿，宣畅气机，使气行则湿易祛。诸药配伍，共奏利湿清热，宣畅气机之功。小便自下湿热上蒙心包，非淡滲利湿所能解。故又用苏合香丸，以其辛温芳香而行气化湿，开窍醒神。临床中若无苏合香丸，可于茯苓皮汤中加石菖蒲12g、郁金10g、藿香12g、佩兰12g代之。”
1.5湿阻肠道，传导失司
【症状】少腹硬满，大便不通，神识如蒙，苔垢腻。
此证系湿温久羁，肠道湿郁气结，传导失常所致。湿热久郁，肠道气机痹阻，故少腹硬满、大便不通。但非燥粪搏结，故虽硬满，而很少疼痛，且无潮热及焦燥黄厚之苔。因湿邪弥漫、蔽郁清窍，故神识如蒙，但非热入心包，故意识尚有清楚之时。苔垢膩是湿邪偏盛的征象。
【治法】宣通气机，清化湿浊。
【方药】宣清导浊汤（《温病条辨》）
猪苓15g 茯苓15g 寒水石18g 晚蚕砂12g皂荚子9g。
水五杯，煮成二杯，分二次服，以大便通快为度。
本方用晚蚕砂化肠道湿浊，皂荚子宜通肠道气机，以猪苓、茯苓、寒水石利湿清热。一以逐有形之湿，一以化无形之气，迨浊化气畅，则大便自通。总之，本证系湿郁气结，与肠腑燥结自是不同，故不宜苦寒攻逐为治。
【典型验案】
陈某，男，12岁，学生。1997年3月20初诊。患者半月前因暴食花生、豆芽，后出现腹部臌满疼痛、大便不畅。胃肠钡餐检查无异常，查血常规WBC13.0×10^9/L。曾静滴庆大霉素，合霉素及口服西药土霉素、四环素素，中药保和丸、枳术导滞汤、大承气汤等未见好转，现证：腹部臌胀，硬实压痛，面色苍白、轻度浮肿，形体消瘦，不欲饮食，二便不畅，舌质淡红、苔白滑且腻，两尺脉沉弦而滑。
诊为臌胀证。属肠道气滞湿阻，治宜升清降浊。方用宣清导浊汤加减：皂荚子、荜拔各10g，寒水石30g，薏仁、茯苓各20g、猪苓15g、蚕砂12g。连服2剂，泻下大量粘便，腹臌胀减半，继服2剂，续泻粘臭便2次，余症悉除，后改用香砂六君子汤善后。（广东高州中医院·李鳌才案）
（未完待续）