从瘀论治男科杂病验案三则
第 1619 期
作者 / 郑军状 张尧 陈伟伟 裘磊 慈溪市中医医院
编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 张芊芊
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男科疾病病因病机多复杂，外感六淫、内伤七情俱为病因，疏肝、补肾、清热利湿法为常用治法，而瘀证易被忽视，除外伤跌仆引起瘀证，久病、误治、失治，亦多见瘀证表现。临床上，治疗男科病采用常法不效时，可从瘀论治，合理应用活血化瘀通络疗法可获得较满意疗效。笔者结合案例介绍如下。
1 典型病例
1.1 阴囊外伤
患者，男，30岁，2017年9月15日初诊。1周前，患者骑电瓶车时不慎摔伤，阴囊肿痛伴渗血，阴囊瘀紫，至某院检查诊断考虑“阴囊挫裂伤、阴囊血肿”，予以清创缝合，口服“头孢呋辛片”“地奥司明片”。患者术后仍肿胀疼痛不适，切口渗血，阴囊皮肤发紫，舌淡，苔薄腻，脉弦。辨证：外阴跌仆损伤，气血筋伤，血脉瘀滞，不通则痛，发为肿块、瘀紫；血溢脉外，则渗血，证属血气滞血瘀，舌脉为之佐证。治法：活血止血、消肿止痛。方以失笑散加减：炒蒲黄6 g，地榆15 g，茜草10 g，血余炭10 g，虎杖30 g，熟大黄15 g，刘寄奴10 g，醋延胡索15 g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。
2017年9月22日二诊：阴囊渗血已除，切口已愈合拆线，肿胀有所消退。查彩超示“左侧阴囊低回声，36 mm×27 mm×32 mm，考虑血肿，睾丸附睾无异常”。大便不通，舌质偏红，苔黄腻，脉弦。方以失笑散合大黄牡丹汤加减：蒲黄10 g，五灵脂10 g，熟大黄15 g，炒牡丹皮10 g，桃仁10 g，醋莪术9 g，虎杖15 g，麸炒薏苡仁30 g，冬瓜子15 g，玄明粉（冲服）3 g，甘草3 g。继服7剂，并予上方合溻渍法，用温药液浸湿无菌纱布，外敷外阴肿痛处15 min后，用如意金黄散调水外敷，每日2次。
2017年9月29日三诊：阴囊肿胀基本消退，稍感左侧少腹疼痛，大便畅，舌淡红，苔薄腻，脉弦。查彩超示“左侧阴囊低回声，16 mm×17 mm×14 mm，考虑血肿，睾丸附睾无异常”。守方去玄明粉，加乌药10 g，前后加减继进14剂，患者基本痊愈。
按：本案乃跌仆损伤外阴，气血筋伤，血脉瘀滞，不通则痛。失笑散出自《太平惠民和剂局方》。《医宗金鉴·删补名医方论卷五》评价该方曰：“是方用灵脂之甘温走肝，生用则行血；蒲黄辛平入肝，生用则破血；（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）佐酒煎以行其力，庶可直抉厥阴之滞，而有推陈致新之功。甘不伤脾，辛能散瘀，不觉诸症悉除，直可以一笑而置之矣。”本案治先以止血宁血，后以消瘀。方以失笑散合大黄牡丹汤止血活血化瘀，取大黄牡丹汤推陈致新之意，佐以醋莪术、虎杖、乌药理气活血止痛之品。诸药合用，共奏止血宁血、消瘀止痛之功，而得以奏效。
1.2 慢性睾丸炎伴鞘膜积液
2018年3月13日二诊：左侧阴囊肿块减少大半，触之较前柔软，但仍小腹疼痛不适，口干缓解，大便通畅，舌质稍红，苔薄白，脉弦数。前法已效，守方去地骷髅，加乌药12 g、制玉竹10 g、天花粉10 g。继用7剂，外用方法同前。
2018年3月20日三诊：左侧阴囊肿块基本消失，时有阴囊、会阴部疼痛不适，舌淡红，苔薄白，脉弦。经前治疗，疗效明显，患者病程久，气血瘀滞，前法继用，培本固原，守方去天花粉，加当归10 g、桃仁10 g、刘寄奴10 g。继用7剂巩固治疗。
按：本案患者消渴日久，水液失于气化，气阴不足，外感湿、浊、毒邪，肝脉凝滞；食伤脾胃，水湿失运，停聚结于睾丸而成水疝；又久病失治，气血瘀滞，不通则痛。治以益气养阴、活血化瘀、解毒利水。取法四神煎，易金银花为忍冬藤移治水疝。四神煎出自《验方新编》，多用于风湿类疾病。本案异病同治，移治于水疝，合铁皮石斛、蒲公英、鱼腥草、茯苓皮、虎杖等，共奏益气养阴扶正、行气活血、解毒利水之效，则疼痛除，积液自消。因患者病程长，病位在会阴，阴囊皮肤松弛，药浴疗法易透皮吸收，故遵《理瀹骈文》“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳”。
1.3 慢性前列腺炎伴精索静脉曲张
2017年11月22日二诊：会阴疼痛明显好转，尿频尿急稍有缓解，尿道口滴白减少，大便通畅，舌质黯淡，苔厚白腻，脉弦数。考虑气机郁滞，浊毒并见，守方加乌药30 g、益智仁30 g、王不留行10 g、川萆薢12 g、连翘15 g，续进5剂。用法同前。
2017年11月29日三诊：会阴疼痛明显减轻，唯久坐后仍有疼痛感，尿频尿急大为缓解，无尿道口滴白，白腻苔较前减轻。守方再进5剂善后。
按：本案乃青壮年患者，情志不舒，气机郁滞，久坐伤气伤血，气血凝滞，下焦血运不畅通，不通则痛，故会阴疼痛不适；热下移膀胱，气化不利，则尿频尿急；热盛肉腐，逼迫津液外出，则尿道口流白。治以调畅气机为要。四逆散主治少阴病热化阳郁的四肢不温，出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》“少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）本案治以疏肝通络、消痈排脓为法，取四逆散既调畅肝之气机，合当归、浙贝母、虎杖、王不留行等活血化瘀，取当归贝母苦参丸、虎杖散之意，具有疏肝通络之功。薏苡附子败酱散为治疗肠痈要方，前列腺炎可从痈论，异病同治，取其消痈导浊；佐以虎杖、白芷、金银花等清热解毒，加强消痈排脓。以药物滴灌肛门为法，可消除药物肝脏首过效应，透过前列腺包膜，直达病所，是以治疗周期短，患者症状缓解明显，取效更为捷。
2 体会
男科前阴常见杂病如前列腺疾病、精囊疾病、勃起功能障碍等。从病位言，病在下焦，多虚实夹杂，且病程长，缠绵难愈；从病机言，多属气血瘀滞，故宜从瘀论治。有如下体会：①男性前阴生殖的特点，如下焦气血易于充盈，又易于亏损，往往可见气血经络不通，易发为气血瘀滞，同时又多夹湿、热、毒、瘀，治宜活血化瘀理气，酌以补益、利湿、解毒等诸法。②用汤药内服结合外治可增强疗效。外治可单用，取外洗、溻渍、熏蒸等直达病所，瘀易祛除，而气血流通；还可配合中成药调敷，如虎杖散、如意金黄散、四神煎、金铃子散、失笑散等解毒活血清热之法。③男性前阴为足厥阴肝经、足少阴肾经所主，用药当注意兼顾肝肾，尚可结合针灸、推拿、行为疗法等提高临床疗效。
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