患儿头晕呕吐而后抽搐，这个病千万不能漏诊、误诊
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心外症状起病的暴发性心肌炎，当心！
今天为大家介绍一个临床病例，大伙来为患儿诊断下：
患儿，女，13岁，因“头晕、呕吐2天，抽搐2次”入院。
入院2天前下午，患儿在学校跑步400米后出现胸闷，无心悸，无喘息，无气促，伴头晕，呈天旋地转感，无视物模糊，无黑朦，无头痛，无呕吐；患儿报告老师后休息，睡醒后头晕加重，胸闷无缓解。
回家后头晕逐渐缓解，进食晚餐后出现呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射样，无咖啡色物，无腹痛，无腹泻。
遂至当地诊所就诊，予药物口服（具体不详），呕吐无缓解。
入院1天前，患儿仍呕吐12次，主要为进食后呕吐，予输液治疗，胸闷、呕吐无缓解；16:00睡醒，患儿再次出现头晕，天旋地转感、视物模糊，无发绀，无大小便失禁，持续约半小时可缓解。
当天23:00左右出现抽搐，具体表现为：呼之不应，双目上翻，双手握拳，双上肢抖动，面色苍白，持续约2分钟可自行缓解，缓解后神志转清。家属自行驾车至我院，途中0:22左右再次出现抽搐，具体表现大致同前，持续约2分钟，可自行缓解；到我院急诊就诊。
急诊同事体查：T36.7℃，P61次/分，R20次/分，BP101/63mmHg，SPO298%，体重54.0k。精神疲倦，双侧瞳孔检查无特殊。心率61次/分，心律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。桡动脉搏动弱，下肢皮温稍冷，毛细血管充盈时间约3秒。余查体未见明显异常。
急查心电图示：心率>110次/分；P波与QRS波无关，P-P间隔<R-R间隔，无心室夺获发生，QRS波宽大畸形，提示窦性心动过速、III度房室传导阻滞、室性逸搏心律。
床边血气分析：pH 7.455，PO2112mmHg，PCO226.0mmHg，HGB 14.5g/dL，SPO2 99%，Na 125mmol/L，K 4.2mmol/L，Ca 1.06mmol/L，HCO3-21.0mmol/L，BE -4.3mmol/L。
以“1.暴发性心肌炎？；2.阿-斯综合征；3.III度房室传导阻滞；4.心功能III级”收入重症监护室。
予完善相关检查：
心梗心肌酶检测：肌钙蛋白I （TnI）20.58ng/mL，肌酸激酶MB质量测定 73.72ng/mL，肌红蛋白201.87ng/mL，氨基末端脑钠肽前体5784pg/mL。
B超：左室壁运动弥漫性减弱，左室收缩功能减低。二尖瓣轻度返流，左心室射血分数（EF）：44%。
暴发性心肌炎诊断明确，予请急会诊，患者留置临时起搏器指征明确，床边行临时起搏器安置术，心电监护提示有效起搏，患儿病情得到控制，胸闷、头晕症状好转，无再抽搐发作。
暴发性心肌炎，
儿科医生的噩梦！
虽然我们只看到上述简单的诊疗经过，但当时情景对于当班医师而言，可谓是惊心动魄！
因为医护工作者都知道，暴发性心肌炎的凶险！尤其是该病以心外症状起病时，往往不能早期诊断，常误诊为急性胃肠炎或颅内感染等病，使患儿错失治疗良机，导致死亡！
如何避免误诊及漏诊？我们来简单学习该病，抛砖引玉。
暴发性心肌炎的患儿，发病前2周内有明确的前驱感染史，而后会出现发热、胃肠道症状（如恶心、呕吐、腹痛）、呼吸道症状（如咳嗽、气促），甚至神经系统症状（如烦躁不安、晕厥、抽搐）等，多针对相应疾病做出治疗，症状无法得到改善，或改善不明显。
曾有学者报道：
遇到以无热性惊厥为首发症状的患儿，诊断为癫痫，对症治疗后，发现患儿面色苍白，伴有心动过缓、心律不齐、心音低钝等体征。这与癫痫诊断不符合，完善相关检查后，才避免误诊，挽救了患儿的生命。
所以，当临床上遇到该类治疗无效，或病情进行性加重伴有不能解释的精神萎靡、面色苍白或抽搐、末梢血管充盈时间延长等时，需考虑暴发性心肌炎可能。
此时，需要重新进行查体，全面查体很重要！但我们也知道，在繁忙的门急诊中可能不允许一一检查，所以应当重点关注肺部、肝脏及心脏的体征，并且强调动态观察。
意义何在？
因为如果是以胃肠道症状或呼吸道症状予以治疗的患儿，尤其是予输液治疗，患儿液体负荷加重，心脏泵功能的衰竭加重，双肺体征可能出现呼吸增快、大中水泡音，肝脏呈进行性肿大，肋下触及，而心脏体征则出现心率快、心音低顿、心界扩大等变化。
接下来，赶紧完善心脏相关检查：
心肌酶：肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、氨基末端脑钠肽前体；
心电图；
胸片；
心脏彩超；
有条件者，心内膜心肌活检（诊断暴发性心肌炎的金标准）。
实验室检查一般医院都具备，入院后可先行血液检查。其中：
肌钙蛋白是诊断心肌损伤的首选标志物，但心肌酶学的水平高低与临床表现轻重多不呈正比关系。
氨基末端脑钠肽前体在疾病早期，也是敏感指标之一。
其他指标，如AST、BNP、cTn与患儿预后差有关。
心电图也是急查项目，一般认为心电图改变可能较肌性损害酶学改变出现更早，便于早期做出诊断。患儿心电图可能表现为期前收缩、窦性心动过速、房室传导阻滞、室上性心动过速、室性心动过速、室颤等。
心脏彩超检查，主要表现为左心室结构及功能上的改变。如左心室内径增大、室壁运动异常、左室射血分数降低等表现。
总之，暴发性心肌炎起病急、变化快、病情重、预后较差，致死率可高达10%-20%。但如若早期、迅速地识别并给予强化、支持、对症治疗，多数患儿能够恢复健康！
参考文献：
[1]李勇等，儿童暴发性心肌炎危险因素分析[J].中国小儿急救医学，2020,27(5)：366-370
[2]轩欢欢等，儿童暴发性心肌炎28例的描述性研究[J].中国小儿急救医学，2020,27(12)：921-924
[3]李娟，田杰，暴发性心肌炎的临床诊治及预后[J].中华实用儿科临床杂志，2014，29：41-44
[4]金益梅，等，以消化道症状为突出表现的暴发性心肌炎患儿临床分析[J].中国小儿急救医学2008，15（5）：478-489
[5]梁中信,等.以发热呕吐为首发症状的重症心肌炎误诊1例分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(5):1035-1036
[6]崔云,等.心肌损伤标志物在暴发性心肌炎中的诊断价值[J].中国小儿急救医学,2015,22(8):527-530
[7]包进,等.儿童暴发性心肌炎的诊治体会[J].中国实用医药，2015，10（33）：173-174
[8]裴亮,等.儿童暴发性心肌炎的临床特点及预后的影响因素[J].中国当代儿科杂志，2015，17（11）：1232-1236
[9]赵地，等.以惊厥为首发症状的爆发性心肌炎4例[J].实用儿科临床杂志,2000, 15(2)
[10]Ichikawa R,Sumitomo N,Komori A,et al. The follow-up evaluation of electrocardiogram and arrhythmias in children with fluminant myocarditis. Circ J,2011,75(4):932-938
[11]孙胜涛等，小儿暴发性心肌炎氨基末端脑利钠肽前体测定的临床意义[J].中国中西医结合儿科学，2020, 12(4)：328-330
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