椎间盘造影术 / 开普饭

椎间盘造影

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椎间盘造影术是在X 线透视引导下将一定剂量的造影剂注入椎间盘髓核内, 通过观察髓核的形态, 判断椎间盘的病理特点。

中文名
椎间盘造影
是在
X 线透视

通过
观察髓核的形态
消除
患者的疼

椎间盘造影术在诊断脊柱疾患, 尤其对椎间盘源性腰痛的诊断具有一定的敏感性, 对确定为疼痛原因的椎间隙实施手术可消除患者的疼痛, 且效果较好。椎间盘造影主要是对可疑的椎间隙注入造影剂, 通过对造影图像、造影剂的注入量、诱发痛3个方面的观察, 以确定该间隙是否是疼痛的原因并进行外科处理。 [1]

参考资料

1.< class='gotop anchor' name='refIndex_1_3591605' style='color: rgb(102, 102, 102);width: 15px;height: 14px;overflow: hidden;display: inline-block;margin-right: 4px;float: left;margin-top: 3px;background: url('https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/JAZDk3trmOPcdKP3Qf8XyqMkH6aApOyl2yVID0NmraKIRXibozhcNpdOOY0iasDmiaVr3XLDsjk5d9ibfNk0rZXIRg/640?wx_fmt=gif') 0px -14px no-repeat;' title='向上跳转'> 椎间盘源性腰痛与椎间盘造影

椎间盘源性腰痛诊断金标准——椎间盘造影术

椎间盘造影术作为一项侵入性诊断技术，自1948年Lindblom首次报道以来，其临床应用始终存在一定的争议，而且随着CT、MRI等无创性影像学诊断技术的临床广泛应用，腰椎椎间盘造影术的临床价值一度受到较大的质疑。但随着对腰椎椎间盘退变性疾病病理生理学变化认识的不断提高，尤其是20世纪70年代，Crock对椎间盘源性腰痛的深入研究，使腰椎椎间盘造影术的临床应用得到了长足发展，逐渐成为判断腰痛症状来源的重要诊断方法之一。

椎间盘造影术是在X线透视或CT扫描（CTD）引导下将一定剂量的造影剂注入椎间盘髓核内，通过观察髓核的形态，判断椎间盘的病理特点，同时它可以出现疼痛复制现象，通过与原有疼痛相似程度的对比，可对多间隙腰椎间盘突出症的“责任间隙”进行确定。目前对这种疼痛复制机制的解释最主要有两种理论：一种是认为注入造影剂后引起椎间盘内压升高，刺激纤维环或者椎体终板内的神经末梢引起疼痛；另一种理论认为注射造影剂引起化学刺激并产生疼痛。椎间盘造影对椎间盘源性腰痛诱发原有症状有特异性，有报道称特异性达100%，但本检查为有创性检查，并需要注射造影剂，可能引起造影剂过敏等相关不良反应，并存在椎间隙感染等风险。

椎间盘造影检查结果的判断与操作者对阳性结果的认识具有明显的相关性，故准确掌握椎间盘造影术阳性结果的判断标准至关重要。目前大部分学者认为椎间盘造影术阳性标准必须满足以下标准：①椎间盘具有明确的形态学改变；②注射造影剂时出现明显的腰痛症状；③ 疼痛的性质与患者平时的疼痛一致或相似；④必须具有疼痛阴性的椎间盘作为对照；④注射压力/容量是判断腰椎间盘造影结果的独立指标。所有不满足以上条件的均考虑为阴性结果。需要强调的是，诱发痛的一致性是判断造影阳性最重要的标准。首先，需要明确诱发痛的性质和部位与平时是否一致或类似，其次需进一步明确疼痛的程度。

CTD 所具有的优势：①由于解剖原因（椎管较宽，硬膜囊压迫小），脊髓造影对L5-S1间隙间盘突出可有假阴性结果，CTD纠正了脊髓造影L5-S1间盘突出的假阴性，并能避免因局部神经根黏连在脊髓造影时的假阳性；②CTD可直观地显示髓核的完整性、纤维环的撕裂程度及软骨终板的破坏，对于其他检查容易漏诊的侧方及前方突出、间盘脱垂可清楚显示；③CTD检查中可采用疼痛激发试验，激发与过去相同的下腰部疼痛，疼痛激发后可再进行利多卡因试验有助于疼痛再确认，对确定责任椎间盘具有重要临床意义；④当MRI或CT显示多节段椎间盘异常时，有助于确定责任椎间盘；⑤在融合术前评定拟融合节段的椎间盘是否为疼痛源，并确定邻近椎间盘是否正常；⑥评价外科背部手术失败综合征，包括鉴别再发椎间盘疝出与假关节疼痛，或确认在后融合节段内的痛性椎间盘；⑦其他微创手术的术前评价，如明确包含型椎间盘突出，或在化学消融术前了解造影剂的分布等。

当椎间盘造影术用于腰椎融合术前融合节段的选择时，目前多数学者认为椎间盘造影检查阴性节段可予以排除。国内外众多学者研究表明椎间盘造影术在确定腰椎多节段退变性疾病患者腰痛症状的来源节段、指导手术治疗方案的制定及提高腰椎融合术的临床治疗效果等方面均有较好的应用价值。Schneiderman等采用MRI与椎间盘造影进行对比研究，结果表明对于存在≥2 个节段的腰椎退变性疾病患者，椎间盘造影可以显示出其良好的诊断价值。Zheng等通过椎间盘造影检查定位疼痛相关椎间盘以决定融合节段，发现可以明显地提高腰椎融合术的手术治疗效果。Jackson等亦采用椎间盘造影为腰椎融合术进行术前节段定位，发现若融合节段邻近椎间盘造影结果为阴性，手术效果明显提高。近年来，国内外学者分别采用椎间盘造影指导多节段腰椎退变疾病患者的手术方案制定，均取得了较好的临床效果。诚然，关于椎间盘造影在腰椎多节段退变性疾病临床诊断中的应用价值尚存在一定的争论，但通过该项研究发现对于选择合适的部分伴有明显腰痛症状的腰椎多节段退变性疾病患者，椎间盘造影在没有明显增加手术干预节段的前提下，可以明显的提高术后短期的临床治疗效果，且并未增加患者手术相关并发症的临床发生率。

患者，男性，54岁，顽固性腰痛十余年，术前腰椎MRI显示L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1多节段椎间盘退变，表现为“黑间盘”，为了明确腰痛的确切来源，确定融合手术的节段，我们局麻下行椎间盘造影术。

椎间盘造影术后正侧位X线片。在造影过程中L3/4、L4/5节段疼痛复制（诱发出的腰痛与平时腰痛的症状和部位一致或类似），因此确定腰痛主要来源于这两个节段，因此我们确定手术的节段为L3/4、L4/5。

在椎间盘造影术结果的支持下，我们对该患者行腰椎后路椎板切除减压、L3/4、L4/5间盘摘除、椎间融合内固定术，术后患者症状完全改善。

椎间盘造影术

随着MRI技术的广泛应用，经常发现多节段的退行性变，如何定位致病阶段，以及明确影像学异常与临床症状之间的关系成为一个重要的问题，在此基础上椎间盘造影术日渐成为临床应用及科研的热点。

椎间盘造影术的意义在于识别间盘源性下腰痛，识别疼痛是否来自于相应椎间盘，评估影像学上发现的异常结果的意义以及是否与症状有关。

椎间盘造影一般在局麻下进行，因为患者的感觉和反应是检测的重点，这样患者在术中可保持清醒并能进行交流。影像引导设备可选择C形臂或螺旋CT。患者俯卧并放软垫垫高胸腰段，以期减少腰椎前凸，有学者指出进针点应位于非疼痛侧，双侧疼痛患者取决于术者的习惯，扫描穿刺针尖位于椎间盘中心后注入造影剂与生理盐水1：1的混合液，记录注入剂量并观察患者的疼痛反应，询问疼痛部位、性质、程度以及和平时症状是否一致。如能引发患者与平时部位、性质相一致的疼痛，程度与平时相当或较重，即诊断为椎间盘造影阳性；若不能诱发患者疼痛反应或所引发的疼痛与平时部位、性质不相一致，即视为椎间盘造影阴性。纤维环退变程度分为4级：0级，造影剂充填正常的髓核空间；1级，造影剂充填纤维环面积占正常纤维环面积10％以下；2级，造影剂充填纤维环面积10％～50％；3级，造影剂充填纤维环面积大于50％。纤维环破裂程度分为4级：0级，造影剂完全局限在髓核内；1级，造影剂沿着裂隙流入内层纤维环；2级，造影剂流入外层纤维环；3级，造影剂流出维环外层或进入硬膜外腔。0级和l级为正常，2级和3级为纤维环破裂。多数需行2个节段以上的造影。

适应征包括：1、选择没有上述其他复杂影响因素的患者；2、造影过程中采用盲法及选取足够的对照间盘；3、对阳性结果的判定一定坚持与患者的主诉相一致。

椎管造影

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椎管造影是利用水溶性碘剂等显影剂，注入蛛网膜下腔，操作后及时行X线片或CT等检查以显示其中病变的检查法。多在腰3—4或腰4—5间隙进针，脑脊液流出后即缓慢持续注入造影剂。适用于腰段椎管占位性病变、椎间盘突出、椎管狭窄症、椎管畸形、脊柱退行性病变等等。特别注意的是碘过敏者、穿刺部位感染、椎管内急性出血等人群禁用。

中文名
椎管造影

外文名
CT

意义

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椎管造影又称之脊髓造影(MyelograPhy),作为诊断报管内占位性病变和因创伤所致颈椎管形态变化以及与脊髓相互关系。椎管造影是一种常用和有效的检查手段，目前多选用Omnipaque碘水造影剂。脊髓造影的意义是：

(l)明确椎管内病变：例如脊髓内、外的压迫，以及脊铁解剖结构的损伤和病变所形成的神经压迫(椎间盘、骨赘和骨折片等)。

(2)确定病变节段水平和病变范围：例如椎管狭窄的部位和范围及损伤后椎管形态的变化，以此作为临床治疗前后的辅助判断依据。

(3)鉴别引起脊髓病的各种原因：临床上某些不易鉴别的病理因素，例如对脊髓本身的病变或椎管内的病变等加以区别。

(4)CT扫描：为了增强脊髓与占位性病变相互之间的对比度，将水溶性造影剂注人蛛网膜下腔后，再进行CT扫描，又称之为电子计算机脊髓造影体层扫描。可清晰显示硬膜囊内、外的结构。

(5)探索性研究：采用优质水溶性造影剂注人椎管内(蛛网膜下腔)，研究椎管动态条件下形态或容量变化。这种研究常与腰椎和颈椎造影同时进行，也可在尸体上研究。

椎管碘水造影影像学

1 髓内肿瘤表现为梭形膨大

2 髓外硬膜内肿瘤表现为杯口状

3 硬膜外病变表现为锯齿状

工作原理

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诊断颈椎管狭窄症，黄韧带肥厚的CT表现:目前未见有对正常黄韧带的测量报告根据我们观察，黄韧带的正常厚度一般不太于4 mmo 颈椎间盘突出CT表现:椎管造影原理图解(5张)

(1)向椎管内突入的软组织快影，多呈盘状或块状，密度与椎间盘一致，有时可见突出的间盘有不均匀斑片状骨化或钙化。

(2)硬膜囊、脊髓和神经根鞘袖受压变形、移位，硬膜囊受压变形可呈扁平形、三角形、梭形或不规则形，严重受压变形可呈新月形。

脊髓造影后CT扫描(CTM)能较CT平扫更好地显示脊髓、蛛网膜下腔和神经根鞘袖，分辨累及椎管的椎间盘，黄韧带等。由于CT平扫已能解决大部分椎管狭窄的诊断，又因为CTM检查耗时、价格高、造影剂神经毒性作用，所以一般不需CTM，只有当CT平扫不能解决诊断时方考虑CTDR诊断。

第九章椎间盘造影术

（一）定位

腰椎间盘造影术是疼痛诊疗的一个程序，大多可以由专业技师操作。静脉镇静可简化

此程序，然而一定要小心避免过度镇静，这样会阻断患者反馈的信息。患者应该能描述神经受损前的感觉异常。造影术操作同样依赖患者在激发试验中报告的症状的部位和严重性，过度镇静会使患者报告情况变得困难。患者俯卧位，头偏向一侧（图9 2）。把枕头垫在下腹下部、髂嵴上面，尽量减少脊柱前弯。要想成功完成L5/S1椎间盘造影，关键是要使骨盆下口向前靠近工作台，这样髂嵴方可旋后显露穿刺路径。C形臂旋转并倾斜25°~35°，以待研究的椎间盘为中心。然后C形臂向头部方向成角，由于待研究的椎间盘个体和每个腰椎前凸角度不同，每位患者成角不同。一般来说，L3/L4椎间盘接近横轴面，无需向头侧成角对准椎体终板，L4/L5需要0 ~15°前成角，L6/S1向头侧倾斜25°~35°，合适的C形臂投放位置是保证安全和进行成功造影的关键。

（二）阻滞技术

用1%～2%的利多卡因溶液对准备造影的椎间盘相应的皮肤及皮下组织行局部麻醉，局麻药在进针过程中逐渐注入。一根22号、长5英寸硬膜外针穿透皮肤，进针直至位于与x线路径共轴平面（图9-3~图9-5）。因为到达L5~S1水平椎间盘间隙的路径较长和偏斜，一些肥胖的患者常需要7.8英寸长的硬膜外针。如果整个穿刺过程中没有仔细运用X线共轴技术，就算最终成功完成造影术，也需要多次调整穿刺针方向。

穿刺中针每进1～1.5cm即应该重新检查方向并调整位置使其保持共轴位。应该时刻注

意传出神经根的位置在椎弓根下方，尽量确保针不向头侧或外侧偏斜，不要经由椎间盘中上方穿刺至中央靶点，如此可减少刺中神经根的可能性（图9-6，图9-7）。一旦接触到椎间盘表面，置针时会明显地感到阻力增加，此时将C形臂旋转到侧位，继而进针到椎间盘前后缘中点(图9-8)。通过后前位影像检查穿刺针最终的位置，适宜的位置应将针置于椎间盘的中部(图9-9)。髓核占据了椎间盘中央1/3，针尖位置应该正在髓核内。最终穿刺针位于传出神经根下方，在许多患者中，穿刺针尖很难或不可能完全位于椎间盘中心位置(图9-6，图9-7)。

一旦穿刺针在所有待检测节段的最终位置确认后，可进行激发实验。将少量含抗生素

的造影剂注入每个节段的椎间盘内[<1.5ml的180mg/ml碘海醇（欧乃派克）造影剂含有

1mg/ml头孢唑啉，在实时x线透视下观察造影剂在椎间盘的扩散分布（图9-10）。造影剂

注入时要注意注射阻力及询问患者症状。

一些操作者使用串联压力监测装置确保激发实验中不超过所需要的压力。有些证据表

明，正常压力小剂量注射即可复制疼痛症状，其症状与椎间盘源性疼痛非常相似；高压力或大剂量注射容易造成疼痛，甚至在正常椎间盘也是如此。椎间盘造影结果一致表明，在可疑的病变节段的椎间盘注射时，患者描述典型、严重的疼痛，同样的患者报告在相邻正常椎间盘注射时无疼痛反应。完成所有节段注射后，最终应获得记录各节段检测结果和注射造影剂后扩散分布情况的后前位和侧位的X线片。另一些医师建议其后再使用CT横轴位扫描评估椎间盘退变形态（图9-11，图9-12）．但CT椎间盘造影在随后的治疗计划中的意义尚不明确。

（三）腰椎间盘造影的并发症

大部分患者在造影术后的一段时间里会有一个明显的典型的腰痛加重期，应该预计到

这一点并提前告知患者，给予短期口服镇痛药治疗疼痛。传出神经根损伤比较少见。脊神

经根位置邻近穿刺路径（见图9-1），当穿刺针经过横突到椎间盘外后侧边缘时，一定要仔细放慢穿刺速度。如果患者述下肢末端异感，回撤穿刺针并调整进针方向。即便准确的穿刺技术，一小部分患者也会有异感出现。持续的异常感觉很少见，典型的仅发生于操作中反复出现异感后。感染也会发生，导致骶骨前面肌肉组织内脓肿，但发生率极低。椎间盘感染是可怕的并发症，发生率不足1/1000。椎间盘炎的治疗需要长期使用小剂量抗生素和外科手术切除感染灶。造影术中椎间盘内给予抗生索的病例无椎间盘炎的报告记载，未发现骶髂关节内注射有关的出血并发症。

椎间盘造影（Discography）

　　椎间盘造影术是一项诊断性手术。用于明确疼痛是否源于椎间盘。通过X线透视定位，将针穿到椎间盘中央，注射造影剂，看看是否诱发出与原有症状相似的疼痛，并用X线及CT检查造影剂扩散的位置和形状，了解椎间盘是否破裂，破裂的大小，综合分析后得出结论，以便制定进一步治疗计划。

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A Patient's Guide To Discography

椎间盘造影病人指南

Discography is a diagnostic procedure to help determining the source of back or neck pain.

　　椎间盘造影术是用于帮助明确腰痛或颈痛原因的诊断性操作。

Intervertebral Discs act as cushions located between series of bones called vertebrae, that make up the spine. The discs, act as shock-absorbers between the bones while providing stability and allowing movement. The discs are made up of strong connective tissue. The tough outer layer is called the annulus fibrosis, the center of each disc, the nucleus pulposus is gel-like at it's normal state.

　　脊柱由称为椎体的一系列骨头组成。椎间盘充当这些骨头之间的垫片，就象减震器，为脊柱提供稳定，方便脊柱活动。椎间盘由坚韧的结缔组织构成。其外层称为纤维环，每个椎间盘的中心，称为髓核，正常状态下呈胶冻状。

With age, discs loose water content, and become more nerrow, less flexible and less active as cushions between vertebrae. As the discs deteriorates, the outer layer can weaken and tear. A herniated disc occurs when the outer layer raptures and the inner portion leaks out. If the disc travels into the spinal canal, irritation and pressure on the spinal cord or nerves results in pain.

　　随着年龄的增长，椎间盘水份丢失变窄，弹性降低，作为椎体间的垫片的性能下降。随着椎间盘的退化，外层纤维环会变弱并撕裂。当外层破裂，内容物泄漏，就发生椎间盘疝出。如果椎间盘游离进入椎管，棘激、压迫脊髓或神经，会导致疼痛。

Discs heal slowly, during which time new nerve endings may form in raptured areas. When the discs contract the nerve endings, a chemical reaction takes place, causing irritation and pain.

　　椎间盘愈合缓慢，在此过程中，新的神经末梢长入破裂区域。当椎间盘与神经末梢相遇，发生化学反应，引起激惹和疼痛。

These problems can cause neck or back pain, burning or tingling sensations, numbness, weakness, and pain. Depending on the location of the disc along the spine, your symptoms may spread to your arms or legs.

　　这些病变会引起颈痛或腰痛，出现烧灼或针刺感、麻木、乏力以及疼痛。根据椎间盘所在脊柱的节段，症状会扩散到上肢或下肢。

There are many methods of treating disc pain. But if treatment is unsuccessful after a period of time, a discography may be ordered to determinine the exact disc that is creating the problem, to formulate a more appropriate treatment plan.

　　治疗椎间盘源性疼痛的方法很多，但如果经过一段时间治疗未起效，可能需要进行椎间盘造影以明确引起症状具体是哪个椎间盘，以制订更合适的治疗计划。

On the day of your procedure, you will be asked not to take any pain medication. To begin the out-patient procedure, you will be positioned lying face-down. The affected area will be sterilized and numbed with an anesthetic. You will receive relaxation medicine and antibiotics before your procedure.

　　在手术当天，避免使用止痛药。开始这个门诊手术前，您会被放置于脸朝下的俯卧位。受累区域皮肤消毒并用麻醉药使之麻木。术前可能使用镇静药或抗生素。

Your doctor will use a live X-ray to carefully insert and guide a needle to the outer layer of the suspected disc. Next, a second needle is moved through the first one, and guided to the center of the disc. If more than one disc is suspected, this process is repeated.

　　您的医生会使用动态X线，引导将针小心穿入到可疑椎间盘的外层。然后，通过第一根针插入第二根针，并引导到椎间盘的中央。如果疑及更多椎间盘，则重复上述过程。

After the second needle is positioned, contrast dye is injected. The contrast dye may cause temporary pain. You will be asked to rate your pain and asked if the pain is similar to that of your symptoms. If more than one disc is suspected, contrast dye is injected at each one. And then the needles are removed.

　　当第二根针穿刺到位后，注入对比造影剂。对比造影剂可能引起短暂的疼痛。医生会让您评估疼痛，是否与原先的症状相似。如果疑及更多的椎间盘，则逐个注入对比造影剂。最后将针拔除。

The next step in the discography uses an X-ray to show where the contrast dye has spread. The pattern of dye within the disc can help determine if the disc is abnormal. At which time, a computed tomography (CT) scan may be used to show more detail about the extent of the rupture or tear pattern, as well as the size and shape of the disc.

　　下一步，用X线显露造影剂扩散到何处。造影剂在椎间盘内的扩散形式有助于确定这个椎间盘是否存在异常。此时，也可用计算机辅助断层（CT）扫描更详细地显示椎间盘破裂的范围及撕裂的形状以及椎间盘的大小和形状。

You will be monitored for about 45 minutes before you can return home. Another person should drive you home, if you received relaxation medication. Your doctor will prescribe medication to ease the temporary pain from the procedure.

　　在您能回家之前，会被监护约45分钟。如果您接受了镇静药物，您应该让别人开车送您回家。医生会为您开具药物来缓解手术引起的疼痛。

A discography is not a treatment, but diagnostic tool to determine the sourse of pain. Your doctor will discuss your result and options for future treatment after you receive your diagnosis.

　　椎间盘造影术不是治疗手段，而是诊断手段，用于明确引起疼痛的原因。您的医生会在您得到诊断之后与您讨论结论及后续的治疗选择。

椎间盘造影术（Discography）

　　椎间盘造影术是在X 线透视引导下将一定剂量的造影剂注入椎间盘髓核内, 通过观察髓核的形态, 判断椎间盘的病理特点。椎间盘造影术在诊断脊柱疾患, 尤其对椎间盘源性腰痛的诊断具有一定的敏感性, 对确定为疼痛原因的椎间隙实施手术可消除患者的疼痛, 且效果较好。椎间盘造影主要是对可疑的椎间隙注入造影剂, 通过对造影图像、造影剂的注入量、诱发痛3个方面的观察, 以确定该间隙是否是疼痛的原因并进行外科处理。

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Discography (also called a discogram) is a diagnostic procedure used to determine if one or more discs are the cause of back pain. The procedure involves pressurizing discs by injecting them with a sterile liquid to induce pain in the affected discs.

　　椎间盘造影术是一项用于明确是否是一个或多个椎间盘导致腰痛的诊断性操作。术中在相关椎间盘内注入无菌液体施加压力，以诱发疼痛。

This diagnostic procedure, also called discogram, is used to determine whether the back pain is caused by one or more spinal discs.

　　这项诊断性操作，用于确定腰痛是不是由一个或多个椎间盘病变引起的。

The procedure involves pressurizing suspicious discs with injection of a steril liquid to induce pain. Discography helps the specicalists plan a course of treatment.

　　椎间盘造影术通过在可疑椎间盘内注入无菌液加压来诱发疼痛，有助于医生制定治疗计划。

In prepearation for the procedure, the patient lays on the side or stomach on a table equipe with a type of X-ray unit called a fluoroscopy.

　　准备手术时，患者侧卧或俯卧，床旁配置有称为透视的X线机。

Medication is administed through intravenous or iv line to relax the patient. It's important for the patient to be awaken off, to tell the position what he or she is feeling.

　　通过静滴或静注药物使患者放松。保持患者术中清醒很重要，以告知他（或她）的感觉和部位。

A local anesthetic is used to numb the skin and all the tissue down to the disc area. A guide needle is inserted through the anesthetized track to the out edge of the disc.

　　用局麻药对从皮肤到椎间盘部位的所有组织进行麻醉。通过受麻醉的径路插入导针到达椎间盘外缘。

The physician uses the fluoroscopy to identify the target disc. A small needle is inserted through the guide needle into the center of the disc, this may be repeated for several discs. Once all the needles are placed, the discs are pressurized one at a time with injections of contrast dye. With each injection, the patients may feel ether pressure or pain. If the patient feels pain, the physician will ask the patient to comparing to the pain the patient has been experiencing. If the pain is the same, this may indicate a diseased disc.

　　医生用透视来确认目标椎间盘，通过导针插入细针到达椎间盘中央，如怀疑有多个椎间盘受累，则重复上述操作。当所有针穿刺到位，依次在各椎间盘内注入对比造影剂施压。每次注入病人可能感觉有压迫感或疼痛，如果病人感觉疼痛，医生会让病人与平常的疼痛进行比较，如果疼痛类似，可确定这是病变的椎间盘。

After each disc is tested, images are taken with the fluoroscopy unit. The needles are removed. The patient may be taken for a CT scan to abtain additional　images of the inside of the discs.

　　当所有椎间盘测试完毕，用透视机留下图像。然后拔出穿刺针。病人可能需要进行CT扫描以进一步获得椎间盘内部的图像。

Discography, usually takes less than an hour to perform. The precedure may cause soreness for a few days. The patient is usually adviced to take cetaminophen or ibuprofen, and to ice the affected area for several minutes each day, until the soreness absides.

　　椎间盘造影术操作往往不到一个小时。手术后数天内病人可能会感觉酸痛不适。建议使用对乙酰氨基酚或布洛芬，受累部位每天冰敷几分钟，直到酸痛症状消失。

17: 脊柱

17.1椎间盘造影术

指征

·确定椎间盘源性疼痛患者的症状水平。

·评估症状患者的影像学检查结果最少或无影像。

·评估椎间盘源性疼痛，直接将椎间盘的内部形态（有或没有紊乱）与患者通常的疼痛症状相关联。

禁忌症：
·凝血病理学
·局部或全身感染
·由于电离辐射的致畸作用导致的怀孕
·患者不愿意同意该程序

术前和术后药物：

·在会议开始前30-60分钟预防性单次静脉注射抗生素（根据医院传染科的指示）

·会后24-48小时口服镇痛药（根据患者情况选择使用）

Equipment:

荧光检查（具有小焦距和准直的X射线透视设备，C臂设备，带或不带锥形束选项的血管造影套件）计算机断层扫描（CT）套件用于评估注射内椎间盘内压力的椎间盘监测器，连续稳定（可选）

注射器和针头：

·10-20 mL Luer-lock注射器，用于局部麻醉

·10-20 mL Luer-lock注射器，用于碘化造影剂

·22 G，90-170 mm脊柱针，带Quincke型穴位

·扩展装置，连接针头和注射器的三个旋塞

注射药物：

10-20毫升局部麻醉剂（盐酸利多卡因2％或布比卡因水 - 氯化物0.25-0.5％）

10-20毫升碘化对比剂; 非离子碘化脊髓造影剂

解剖该地区：

椎间盘位于椎体之间。

它们由围绕椎间盘中心（髓核）的周边部分（纤维环）组成。

髓核是一种凝胶样结构，由胚胎脊髓残余物组成，很少有细胞含有无定形基质，其中高浓度的粘多糖与水结合。

纤维环是胶原蛋白和纤维软骨层的层状结构，处于张力状态。

椎间盘在头尾方向较厚，在颈椎和腰椎前方较高，在胸椎后方较高。

患者定位：
·患者仰卧位于颈椎椎间盘造影
·患者处于俯卧位，胸椎和腰椎椎间盘造影

技术：

·准备感兴趣区域的无菌区域，并在整个过程中应用严格的无菌措施（使用磨砂，无菌窗帘和覆盖物，手套等）。

颈椎：

患者处于仰卧位。

在A-P透视图中，所选择的椎间盘被识别，并且

椎板端板叠加。

标记皮肤投影并在前外侧入路下推进针。

施加压力使血管横向推进，并在喉和颈 - 颈动脉血管之间连续透视下推进针，直至前纵韧带水平。

针置于椎间盘的中央，在横向和A-P透视图上进行验证。

胸椎：

患者处于俯卧位。

使用横向倾斜投影限定胸部水平的椎间盘空间; 识别所选择的椎间盘，并叠加椎骨端板。

标记皮肤投影并在后外侧入路下推进针。

入口点位于下椎体的上部关节的侧面，并且位于同侧肋骨的中部。

针置于椎间盘的中央，在横向和P-A透视图上进行验证。

腰椎：

患者处于俯卧位。

腰椎水平的椎间盘空间使用侧向倾斜投影（Scottie dog projection）定义; 识别所选择的椎间盘，并叠加椎骨端板。

标记皮肤投影并在后外侧入路下推进针。

入口点位于上关节突的腹外侧（图17.1）。

针置于椎间盘的中央，在横向和P-A透视图上进行验证。

图17.1倾斜透视图（斯科蒂狗投影）：你可以看到画出斯科蒂狗; 注意小关节浸润（星号），椎间盘造影或椎间盘减压技术（黑点）和经椎间孔浸润（白点）的目标点

技巧和窍门：

·进入L5-S1水平需要显着的尾部角度，以便可视化正确的针头路径。

·通过光盘监视器或任何其他类似设备以恒定速率进行注射似乎不那么痛苦 - 在最大注射体积为4 cm3时或当椎间盘内压力超过100 psi时停止过程。

·当2个NVS单位疼痛增加时，挑衅性椎间盘造影呈阳性。

·椎间盘压力的测量似乎是治疗的预测因子

结果。

善后：

·穿刺部位的胶带。

·应观察患者2-3小时。

·患者随陪同人员离开医院; 他们被指示避免在椎间盘造影术后数小时开车，因为他们可能会因局部麻醉而出现暂时性无力或延迟反射。

与手术有关的症状和治疗：

·穿刺部位的疼痛可以用冷压缩治疗。

·临时疼痛恶化可以用口服镇痛药治疗。

·椎间盘炎是最可怕的并发症（<0.5％）。

·根据修改的达拉斯圆盘图刻度评估后注射椎间盘形态。

适应症：

·成人患者能够提供有症状的中小型椎间盘突出症（疝气大小应占椎管直径<1 / 3-1 / 2）

·MRI验证疝气

·腿痛〜背痛; 腿部疼痛>>>>在共存的情况下背部疼痛

禁忌症：

·无症状的疝气

·隔离

·神经功能缺损

·凝血病理学

·局部或全身感染

·由于电离辐射的致畸作用导致的怀孕

·患者不愿意同意该程序

术前和术后药物：

·在口服开始前30-60分钟预防性单次静脉注射抗生素（根据医院传染科的指示）

·口服止痛药24 - 48小时后的会话（可选使用取决于病人）

设备：

·荧光检查（C臂设备，带或不带锥形束选项的血管造影套件）

·CT套件

·减压装置（机械，热，化学）

注射器和针头：

·20 mL Luer-lock注射器，用于局部麻醉

·22 G，90-170 mm脊柱针，带Quincke型脊柱针

·17 G，120-170 mm斜面尖端套管针

·扩展装置，连接针头和注射器的三个旋塞

注射药物：

·在化学减压的情况下，可以根据制造商的指导使用椎间盘内酒精凝胶或臭氧。

解剖区域：

·椎间盘位于椎体之间。

·它们由围绕椎间盘中心（髓核）的周边部分（纤维环）组成。

·髓核是一种凝胶状结构，由胚胎脊髓残留物和少数细胞组成，其中含有与水结合的高浓度粘多糖的无定形基质。

·纤维环是胶原蛋白和纤维软骨层的层状结构，处于张力状态。

·椎间盘在头尾方向较厚，在颈椎和腰椎前方较高，在胸椎后方较高

患者定位：

·患者处于仰卧位，用于颈椎经皮椎间盘减压术

·患者处于俯卧位，用于胸椎和腰椎经皮椎间盘减压术

技术：

·准备感兴趣区域的无菌区域，并在整个过程中应用严格的无菌措施（使用磨砂，无菌窗帘和覆盖物，手套等）。

颈椎：

·患者处于仰卧位。

·在A-P透视图中，识别所选择的椎间盘，并叠加椎骨端板。

·标记皮肤投影，并在前外侧入路处推进套管针。

·施加压力使血管横向推进，并在喉和颈 - 颈动脉血管之间连续透视下推进针，直至前纵韧带水平。

·套管放置在椎间盘的中央，在横向和A-P透视图上进行验证（图17.2）。

·套管针的最终位置应位于椎间盘的中线（在P-A视图上）和中间后三分之一（在侧视图上）的交界处，在两个椎骨端板之间的中间位置。

图17.2 A-P（左图）和横向（右图）视图，说明了感兴趣的圆盘中套管针的最终位置（在这种情况下为C6-C7）;套管针应朝向A-P投影的中线，并朝向侧向投影的后三分之一

胸椎：

患者处于俯卧位。

使用横向倾斜投影限定胸部水平的椎间盘空间;识别所选择的椎间盘，并叠加椎骨端板。

标记皮肤投影并且在后外侧入路下推进套管针。

入口点位于下椎体的上部关节的侧面，并且位于同侧肋骨的中部。

套管放置在椎间盘的中央，在横向和P-A透视图上进行验证。

针的最终位置应位于椎间盘的中线（在P-A视图上）和前三分之一（在侧视图上），在两个椎骨端板之间的中间位置。

患者处于俯卧位。

腰椎水平的椎间盘空间使用侧向倾斜投影（Scottie dog projection）定义; 识别所选择的椎间盘，并叠加椎骨端板。

标记皮肤投影并且在后外侧入路下推进套管针。

入口点位于上关节突的腹外侧。

套管放置在椎间盘的中央，在横向和P-A透视图上进行验证。

图17.3 A-P（左图）和横向（右图）视图，说明了感兴趣的圆盘中套管针的最终位置（在这种情况下为L4-L5）;套管针应朝向A-P投影的中线，并朝向侧向投影的前三分之一

·套管针的最终位置应位于椎间盘的中线（在P-A视图上）和前三分之一（在侧视图上），在两个椎骨端板之间的中间位置（图17.3）。

·一旦套管针位于椎间盘内的所需位置，您可以插入任何减压装置（机械，热，化学）并根据制造商的指南进行减压（表17.1）。

技巧和窍门：

·Discogel注射类似于栓塞程序，应在连续透视下进行。

·荧光检查作为经皮椎间盘减压技术的指导方式，可提供实时监测。

·热技术似乎受到热病无菌终板炎症的略高（2.5％）的影响。

善后：

·穿刺部位的胶带。

·应观察患者2-4小时。

·患者随陪同人员离开医院; 他们被指示避免在椎间盘减压术后数小时开车，因为他们可能会因局部麻醉而出现暂时性无力或延迟反射。

表17.1经皮减压技术（类型，方法，定义，成功和并发症率）和生物材料植入材料

17.3硬膜外渗透

17.3.1经椎间孔入路

适应症：

·由特定水平的疼痛发生器引起的单个神经根的神经痛

·治疗渗透（减轻疼痛）

·诊断浸润（以验证治疗是否在特定水平有益）

禁忌症：
·凝血病理学
·局部或全身感染
·由于电离辐射的致畸作用导致的怀孕
·患者不愿意同意该程序

术前和术后药物：

·没有药物

设备：

·荧光透视（具有小焦距和准直的X射线透视设备，C臂设备，带或不带锥形束选项的血管造影套件）

·CT套件

注射器和针头：

·用于注射混合物的2.5-5 mL Luer-lock注射器

·2.5-5 mL Luer-lock注射器，用于碘酸盐造影剂

·5-10 mL局部麻醉注射器（可选）

·22 G，90-150 mm脊柱针，带Quincke型脊柱针

·扩展装置，连接针头和注射器的三个旋塞

注射药物：

·长效皮质类固醇（醋酸曲安奈德，皮质唑，倍他米松可注射悬浮液，甲基强的松龙悬浮液）; 推荐剂量高达50毫克醋酸曲安奈德或80毫克甲基强的松龙。

·局部麻醉（2％盐酸利多卡因或盐酸布比卡因0.25-0.5％）; 使用不含对羟基苯甲酸酯或苯酚的局部麻醉剂，以避免类固醇絮凝。

·1-3 mL非离子碘化髓鞘造影剂。

·用于诊断和治疗目的的注射混合物包含：

- 1-1.5 mL长效皮质类固醇

- 1-1.5 mL局部麻醉剂

解剖区域：

·神经孔的边缘包括小关节（后），椎弓根（上下）和椎体 - 椎间盘（前）。

·在颈椎孔中，神经从前外侧退出，而椎动脉通常位于穿过椎间孔的神经前方。

·在胸椎和腰椎孔中，神经和血管从头部和头部向外排出。

·在经椎间孔浸润（所有三个脊柱水平）中，目标点位于下侧和后外侧的椎间孔边缘。

患者定位：

·患者处于仰卧位，用于颈椎经椎间孔浸润

·患者躺在俯卧位，用于胸椎和腰椎的经椎间孔浸润

技术：

透视：

·准备感兴趣区域的无菌区域，并在整个过程中应用严格的无菌措施（使用磨砂，无菌窗帘和覆盖物，手套等）。

颈椎：

患者处于仰卧位。

在倾斜侧透视图中，识别所选择的水平，并且叠加椎骨端板以最大化孔的圆形外观。

标记皮肤投影，并且针在后外侧入路下前进。

A-P视图控制针孔内的针头穿透深度（记住始终保持在下部和后外侧的椎间孔边缘）。

对比剂介质注射将验证孔内所需的针位置（在大多数情况下，造影剂将勾勒出神经根），而不是血管内。

胸椎：

患者处于俯卧位。

在30°倾斜透视图中，识别所选择的水平，并且叠加椎骨端板。

标记皮肤投影并且在下侧入路下使针前进。

A-P视图控制针孔内的针入度深度。

在A-P视图中，针应位于椎弓根的外侧三分之一处，而在侧视图中，针不应超过椎骨后壁（或前椎间孔边缘）。

·记住始终保持在较低和后外侧的椎间孔边缘。
·造影剂注射将验证孔内所需的针位置（在大多数情况下，造影剂将勾勒出神经根），而不是血管内。

腰椎：
·患者处于俯卧位。
·在横向倾斜投影（斯科蒂狗投影）中，识别所选择的水平，并且叠加椎骨端板。
·标记皮肤投影，并在后外侧入路下推进针头。
·A-P视图控制针孔内的针头穿透深度。
·在A-P视图中，针应位于椎弓根的外侧四分之一处，而在侧视图中，针不应超出椎骨后壁（或前椎间孔边缘）。
·记住始终保持在下部和后外侧的椎间孔边缘（图17.4）。

图17.4（a）斯科蒂狗的投影（斜视图）; L5-SI水平的端板对齐，（b）针在后外侧入路下前进，（c）A-P投影图示在针的三分之一侧的针;造影剂注射验证适当的针位置勾勒出神经根

·造影剂注射将验证足球内部所需的针位置（在大多数情况下，造影剂将勾勒出神经根），而不是血管内。
骶棘：

·患者处于俯卧位。
·在A-P视图中（需要陡峭的cephalo-caudal投影以便与后部和前部孔重叠），可以识别所选择的水平。
·在A-P视图中，针头垂直于骶骨的背面前进，而在侧视图中，它应接近骶前空间。
·造影剂注射将验证孔内所需的针位置（在大多数情况下，造影剂将勾勒出神经根）而不是内部 - 清晰地（图17.5）。
·在CT引导下经椎间孔浸润的情况下，对每个脊柱水平进行类似的直接轴向入路。一旦将针安全地放置在下部和后外侧的椎间孔边界，注射1-3 mL碘化造影剂以验证血管外位置。然后，注入溶液。

图17.5（a）AP投影，前后孔部分对齐，（b）皮肤投射标记，（c）针在后入路下前进，（d）侧向投影说明针在硬膜外腔内;造影剂注射验证适当的针位置

技巧和窍门：

·皮质类固醇在细胞水平起作用，需要3-5天的时间才能起作用;因此，最初的疼痛减轻是由局部麻醉引起的;指导患者在前3-5天继续使用镇痛药。

·在血管内注射的情况下，颗粒状皮质类固醇是潜在的栓塞剂;通过造影剂注射验证正确的针头定位，避免血管内注射。

·不要寻找麻烦：始终保持在较低和后外侧的椎间孔边缘。

·在颈椎中，更安全且功效相同的方法可能是进行小关节浸润;在注射期间，在椎间孔和硬膜外腔中存在囊破裂和注射物的分散。

·其他更安全的方法包括将患者置于俯卧位，并在CT引导下接近小关节的后侧和外侧边界并在该位置进行注射。

善后：

·穿刺部位的胶带。

·应观察患者15-30分钟（出院前进行运动强度和感官评估）。

·患者随陪同人员离开医院; 他们被要求避免在浸润后几个小时开车，因为他们可能会因局部麻醉而出现暂时性无力或延迟反射。

·后续重新安排在7-10天内完成。

与手术有关的症状和治疗：

·穿刺部位的疼痛可以用冷压缩治疗。

·临时疼痛恶化可以用口服镇痛药治疗。

·感染是最可怕的并发症（<0.5％）。

17.3.2层间入路

适应症：

·脊柱狭窄

·椎间盘突出导致神经根受压/炎症

·治疗渗透（减轻疼痛）

禁忌症：

·凝血病理学

·局部或全身感染

·由于电离辐射的致畸作用导致的怀孕

·患者不愿意同意该程序

术前和术后药物：

·没有药物

设备：

·荧光透视（具有小焦距和准直的X射线透视设备，C臂设备，带或不带锥形束选项的血管造影套件）

·CT套件

注射器和针头：

·用于注射混合物的2.5-5 mL Luer-lock注射器

·2.5-5 mL Luer-lock注射器，用于碘酸盐造影剂

·5-10 mL局部麻醉注射器（可选）

·22 G，70-120 mm脊柱针，带Quincke型穴位

·扩展装置，连接针头和注射器的三个旋塞

注射药物：

·长效皮质类固醇（醋酸曲安奈德，皮质醇，倍他米松可注射悬浮液，甲基强的松龙悬浮液）; 推荐剂量高达50毫克醋酸曲安奈德或80毫克甲基强的松龙。

·局部麻醉（2％盐酸利多卡因或盐酸布比卡因0.25-0.5％）; 使用不含对羟基苯甲酸酯或苯酚的局部麻醉剂，以避免类固醇絮凝。

·1-3 mL非离子碘化髓鞘造影剂; 在过敏的情况下使用钆造影剂。

·用于诊断和治疗目的的注射混合物包含：

- 1-1.5 mL长效皮质类固醇

- 1-1.5 mL局部麻醉剂

解剖区域：

·圆周路径中的椎管边界包括棘突，两个椎板，两个椎弓根，两个横突和后椎体壁。

·硬膜外腔位于红色韧带之外，包含脂肪，血管，神经根和硬膜囊。

·硬膜外腔的侧缘是椎间孔。

患者定位：

·患者处于俯卧位

技术：

透视：

·患者处于俯卧位

·准备感兴趣区域的无菌区域，并在整个过程中应用严格的无菌措施（使用磨砂，无菌窗帘和覆盖物，手套等）。

·在A-P视图的中线，略微侧向棘突（左或右）朝向硬膜外脂肪，在透视中可见为射线可透过的小球。

·标记皮肤投影，并在后入路下推进针头。

·侧视图控制针头穿透硬膜外腔内的红色韧带以外的深度。

·造影剂注射将验证硬膜外腔内，硬脑膜外部而非血管内所需的针位置（图17.6a，b）。

CT检查：

·准备感兴趣区域的无菌区域，并在整个过程中应用严格的无菌措施（使用磨砂，无菌窗帘和覆盖物，手套等）。

·使用1-3 mm轴向图像执行扫描;扫描区域应整个椎体 - 椎间盘 - 椎体复杂。

·选择皮肤上的进入点应优先提供垂直于硬膜外腔的路径，平行于棘突。

·穿刺部位的局部麻醉是可选的。

·在选定的路径下，将22 G脊柱穿过硬膜外腔内的脊柱肌;进入黄韧带时会感觉到阻力增加，硬膜外腔进入时会出现阻力损失。

·正确的针头定位（在硬膜外腔内，硬脑膜外，而不是血管内）通过CT扫描后注射1-3 mL碘化造影剂或空气（在L2-L3尾部的水平），将其分散在空间（图17.6c，d）。

·注入解决方案。

技巧和窍门：

·皮质类固醇在细胞水平起作用，需要3-5天的时间才能起作用; 因此，最初的疼痛减轻是由局部麻醉引起的; 指导患者在前3-5天继续使用镇痛药。

·在血管内注射的情况下，颗粒状皮质类固醇是潜在的栓塞剂; 通过造影剂注射验证正确的针头定位，避免血管内注射。

·层间的渗透不用于诊断目的。

图17.6（a）A-P投影;星号标志着透视下层间硬膜外浸润的目标点; （b）侧向投影显示硬膜外腔内的针，造影剂注射验证适当的针位置; （c）示出了CT轴向扫描，皮肤和针路的入口点;针在后路进展; （d）CT轴向扫描，空气注射验证正确的针位置

·偶尔后硬膜外腔是注射溶液的有吸引力的替代方案。

·如果您无法接近感兴趣的水平（例如由于小关节肥大严重狭窄），请在上述水平进行渗透，让重力发挥作用。

善后：

·穿刺部位的胶带。

·应观察患者1-2小时（出院前进行运动强度和感官评估）。

·患者随陪同人员离开医院;他们被要求避免在浸润后几个小时开车，因为他们可能会因局部麻醉而出现暂时性无力或延迟反射。

·后续重新安排在7-10天内完成

与手术有关的症状和治疗：

·感染是最可怕的并发症（<0.5％）。

17.3.3尾部法

适应症：

·脊柱狭窄

·操作脊柱

·治疗渗透（减轻疼痛）

禁忌症：

·凝血病理学

·局部或全身感染

·由于电离辐射的致畸作用导致的怀孕

·患者不愿意同意该程序

术前和术后药物：

·没有药物

设备：

·荧光透视（具有小焦距和准直的X射线透视设备，C臂设备，带或不带锥形束选项的血管造影套件）

·CT套件

注射器和针头：

·20 mL Luer-lock注射器，用于注射混合物

·2.5-5 mL Luer-lock注射器，用于碘酸盐造影剂

·5-10 mL局部麻醉注射器（可选）

·22 G，70-90 mm脊柱针，带Quincke型脊柱针

·扩展装置，连接针头和注射器的三个旋塞

注射药物：

·局部麻醉（2％盐酸利多卡因或盐酸布比卡因0.25-0.5％）; 使用不含对羟基苯甲酸酯或苯酚的局部麻醉剂，以避免类固醇絮凝。

·1-3 mL非离子碘化髓鞘造影剂。

·用于诊断和治疗目的的注射混合物包含：

- 1-1.5 mL长效皮质类固醇

- 1-1.5 mL局部麻醉剂

解剖该地区：

·圆周路径中的椎管边界包括棘突，两个椎板，两个椎弓根，两个横突和后椎体壁。

·硬膜外腔位于红色韧带之外，包含脂肪，血管，神经根和硬膜囊。

·硬膜外腔的下缘是骶骨裂孔。

患者定位：

·患者处于俯卧位或侧卧位

技术：

透视：

准备感兴趣区域的无菌区域，并在整个过程中应用严格的无菌措施（使用磨砂，无菌窗帘和覆盖物，手套等）。在下骶骨区域的A-P视图中，偶尔可以看到倒U形孔，这对应于骶骨裂孔，其是从尾部入路到硬膜外腔的入口点。

·标记皮肤投影，并在后入路下推进针头。

·横向视图控制针刺深度。

·造影剂注射将验证硬膜外腔内，硬脑膜外部而非血管内所需的针位置（记住硬膜囊延伸至成人的S2水平）（图17.7）。

·注入解决方案。

技巧和窍门：

·皮质类固醇在细胞水平起作用，需要3-5天的时间才能起作用，因此最初的疼痛减轻是由于局部麻醉所致; 指导患者在前3-5天继续使用镇痛药。

·尾部接近需要更大的体积（15-20 mL），因此用无菌盐水和局部麻醉剂稀释类固醇。

图17.7侧向投影说明针穿过硬膜外腔内的骶尾裂孔; 造影剂注射验证适当的针位置

善后：

·穿刺部位的胶带。

·应观察患者1-2小时（出院前进行运动强度和感官评估）。

·患者随陪同人员离开医院; 他们被要求避免在浸润后几个小时开车，因为他们可能会因局部麻醉而出现暂时性无力或延迟反射。

·后续重新安排在7-10天内完成

与手术有关的症状和治疗：

·感染是最可怕的并发症（<0.5％）。

17.4小关节

17.4.1渗透

适应症：

·单侧或双侧椎旁颈部疼痛; 伸展或旋转时疼痛加重。

·单侧或双侧椎旁腰痛; 在从坐姿到站立姿势改变姿势时，伸展或旋转时疼痛加剧。

·对感兴趣的小关节进行触诊的局部压痛。

·没有根性疼痛。

·诊断注射。

·治疗性浸润。

禁忌症：
·凝血病理学
·局部或全身感染
·患者不愿意同意该程序

术前和术后药物：

·没有药物

设备：

·荧光透视（具有小焦距和准直的X射线透视设备，C臂设备，带或不带锥形束选项的血管造影套件）

·CT套件

注射器和针头：

·用于注射混合物的2.5-5 mL Luer-lock注射器

·2.5-5 mL Luer-lock注射器，用于碘酸盐造影剂

·5-10 mL局部麻醉注射器（可选）

·22 G，70-120 mm脊柱针，带Quincke型脊柱针

·扩展装置，连接针头和注射器的三个旋塞

注射药物：

·局部麻醉（2％盐酸利多卡因或盐酸布比卡因0.25-0.5％）; 使用不含对羟基苯甲酸酯或苯酚的局部麻醉剂，以避免类固醇絮凝。

·1-3 mL非离子碘化髓鞘造影剂; 如果出现过敏，请使用钆造影剂。

·用于诊断目的的注入混合物包含：

- 2.5 mL局部麻醉剂

·用于治疗目的的注射混合物包含：

- 1-1.5 mL长效皮质类固醇

- 1-1.5 mL局部麻醉剂

解剖该地区：

·小关节（关节突间关节）是用于关节相邻椎体关节的滑膜关节。

·关节的后部位于斜矢状平面，易于接近。

·关节的后部用纤维囊包裹。

·后下滑膜凹陷延伸到囊外，易于接近。

患者定位：

·患者躺在胸椎和腰椎的俯卧位

·患者坐姿或俯卧位颈椎

技术：

透视：

·准备感兴趣区域的无菌区域，并在整个过程中应用严格的无菌措施（使用磨砂，无菌窗帘和覆盖物，手套等）。

·荧光透视光束在Scottie狗（侧向倾斜）投影处成角度。

·穿刺部位的局部麻醉是可选的。

·通过平行于透视光束的过程，将22 G脊柱针穿过小关节内的胶囊; 瞄准大致位于关节尾缘（后下凹陷所在的位置）的目标点。

·通过注射1-3 mL碘化造影剂进行荧光检查，确认适当的关节内针位置，该造影剂将分散在关节内部，或者在边缘内衬或者在关节凹陷处收集（图17.8和17.9）。

·根据程序指示注入溶液。

图17.8（a）斯科蒂狗的投影（斜视图）; L4-L5水平的端板对齐; 针位于右侧L4-L5小关节内; 造影剂注射验证适当的关节内针位置; （b）示出了CT轴向扫描，皮肤和针路的入口点; 针在后路进展

图17.9颈椎侧位透视图; C5-C6的端板; 造影剂注射验证适当的关节内针位置

CT检查：

·准备感兴趣区域的无菌区域，并在整个过程中应用严格的无菌措施（使用磨砂，无菌窗帘和覆盖物，手套等）。

·使用1-3 mm轴向图像执行扫描; 扫描区域应覆盖整个椎间盘 - 椎体复合体。

·选择皮肤上的入口点应提供与关节方向平行的路线。

·穿刺部位的局部麻醉是可选的。

·在选定的路径下（平行于关节方向）将22 G脊柱穿过韧带和小关节内的囊推进; 瞄准关节的尾部（进入关节时可能感觉到轻微的阻力损失）。

·正确的关节内针定位通过CT扫描后注射1-3 mL碘化造影剂进行验证，所述碘造影剂将分散在关节内部，或者在边缘内层或者在关节凹陷处收集。

·根据程序指示注入溶液。

技巧和窍门：

·进入关节时可能会感觉到轻微的阻力损失。

·皮质类固醇在细胞水平起作用，需要3-5天的时间才能起作用; 因此，最初的疼痛减轻是由局部麻醉引起的; 指导患者在前3-5天继续使用镇痛药。

·在血管内注射的情况下，颗粒状皮质类固醇是潜在的栓塞剂; 通过造影剂注射验证正确的针头定位，避免血管内注射。

善后：
·穿刺部位的胶带。

·应观察患者15-30分钟（出院前进行运动强度和感官评估）。

·患者随陪同人员离开医院; 他们被要求避免在浸润后几个小时开车，因为他们可能会因局部麻醉而出现暂时性无力或延迟反射。

·后续重新安排在7-10天内完成

与手术有关的症状和治疗：

·临时疼痛恶化（2.5％的病例）可以用口服镇痛药治疗。

17.4.2去神经支配

适应症：

·单侧或双侧椎旁颈部疼痛。

·单侧或双侧椎旁腰痛; 在从坐姿到站立姿势改变姿势时，伸展或旋转时疼痛加剧。

·对感兴趣的小关节进行触诊的局部压痛。

·没有根性疼痛。

·治疗渗透，具有短期疗效。

禁忌症：

·凝血病理学