赵绍琴：中医治疗肾病的体会
赵绍琴教授讲述 杨连柱整理
慢性肾炎、肾病综合征、尿毒症,虽是临床上的常见病,但这个病治疗很难,可缠绵几十年,有时由慢性肾炎逐渐发展到尿毒症,治疗起来难度就更大。现在新的方法很多,可以用血液透析、腹膜透析、肾移植等,但预后非常不好,特别是换肾之后出现排异就更麻烦了。目前中医的认识多数认为是以肾虚为主,或是肾虚基础上兼有湿热或血分、气分的郁滞。所以中医的治疗多离不开滋养、滋补、填补、强阳等方法。通过几十年的临床实践,我认为慢性肾炎、肾病综合征,甚至到了尿毒症,绝对不是单纯的肾虚,因此提出“切勿以补肾为主”的观点,这个认识是我从反复的临床实践中总结出来的。
从三十年代对于水肿或肾炎,多半是按“风水”的方法治疗,效果不好。四十年代用过补中益气来利尿利水,用益气通阳效果也不很明显。在五十年代曾用六味丸、八味丸填补,效果也不理想。六零年以后,试用了清热化湿的方法,好象比以前纯粹用补药补肾有进步。从七零年以后自己就改用了以清热化湿、活血化瘀的方法,绝对不用填补、滋补、温阳这些药,效果比较满意,尤其是年轻的患者疗效更好。从八零年以后,也就是近十几年来,在尿蛋白,管型之外,甚至尿素氮、肌酐升得很高的尿毒症也进行摸索治疗。一些尿素氮超过100一200mg/dl的病人在血液透析、腹膜透析的同时,用减少透析服中药或纯用中医中药来进行治疗,最后达到不透析就用中医中药来进行治疗而且取得很好的疗效。肾病的治疗在理论与临床上都有很重要的价值观,现将这一问题的认识作如下探讨。
一、 中西医对肾脏的不同认识
中西医对肾脏的认识是不一样的,中医的肾不是西医解剖的肾脏。中医认为肾内藏元阴元阳,是水火之脏。左为肾,右为命门,为五脏六腑之根。它的经脉络于膀胧,与膀胧互为表里。肾主藏精,肾是藏精的一个脏器,人体生长、发育、生殖的根本都在肾,为生命活动之根,故称为先天之本。肾主五液,维持和调节体内水液的平衡。肾主骨、生髓,以使骨坚齿固；肾脏充实,脑充髓生,精力充沛。而现代医学认为肾脏是泌尿系统的一个实质器官,它参与尿液的形成,并调节体内的水液代谢,维持体内水和电解质的平衡,同时还有内分泌的功能。由于肾素的影响和肾上腺的关系,与血压升高的关系比较密切,肾素与肾上旁腺的刺激,所以肾脏病血压多高。由此可见,中西医对肾脏的认识是不同的。西医所说的肾脏的功能只相当于中医肾功能的一部分。事实上中医所说的肾的功能很复杂,因此肾病也绝非简单地以虚实而论之,不是一个单纯的肾虚、阴不足、阳不足,而是由于各种不同原因造成的肾的功能失常。
二、 肾炎与肾虚的证治有异
中医的肾虚可以通过肾阴、肾阳、肾精、脑、髓、骨等各个方面表现出来,突出表现的是性功能衰退,可以分为肾气不足、肾精亏损、肾阴于足、肾阳虚。临床表现如腰酸、腿软,阳萎、早泄、遗精、脱肛、久泄等。一般认为,腰为肾之府,腰酸就是肾虚,腿软也是肾气不足、阳萎是肾虚,早泻是肾虚,遗精是肾虚,脱肛是肾虚,久泄是肾虚,肾虚的范围很广然,然这些是不是都是肾虚呢？这是值得讨论的。若认为阳萎、早泄等这都是肾虚,治疗就应当补肾,补肾就应用补药,什么鹿茸、肉桂、参附……；久泄、脱肛好象也是这样。但从诊断学角度来看,诊断一个病,必须根据脉、舌、色、症,肾虚脉多是沉弱、沉迟、虚软。脉沉弱中医认为是虚,脉沉迟,沉则主里,迟则阳不足也是虚。舌淡胖苔白且滑润,舌胖多有齿痕,怕冷,盗汗,大便经常塘泄,喜温喜暖,总之全是一派虚损不足。现代医学对肾炎的认识,主要认为是双侧肾小球发生炎症性改变,本质上是免疫力低下,有急性肾炎、慢性肾炎,有慢性肾炎急性发作,也有由其它诱因使慢性肾炎的症状加重等。诊断肾炎、肾病必须要看尿中的蛋白、管型、上皮、红白细胞等的变化,或血中的尿素氮、肌酐等升高,形成一个很明显的现代医学叫的氮质血症,血中的尿素氮越高,危险性也增加,就是尿毒症。肾炎的感染途径是比较多的,有因上呼吸道感染而下行的,也有因经常尿路感染而上行的,以尿路上行到肾盂、肾盏,再到整个肾形成肾的炎症。那么肾炎的临床表现如何辨证呢？这是决定肾炎疗效的关键。诊断肾炎除必须根据脉、舌、色、症以外,还要看尿的异常和血肌酐、尿素氮的变化。临床体会,以慢性肾炎发展到尿毒症,临床大多表现为脉弦滑细数,沉取尤甚,舌红质绛,必烦急躁,大便干结,小便黄少,或伴有神疲乏力,舌淡滑润,时有下肢浮肿,甚至全身浮肿,纳谷不香等症状。再加客观检查如尿蛋白升高、出现红白血球,或血肌酐、尿素氮亦升高等。如果我们由于成见,不能详审细参,细致研究,单纯注重舌淡滑润,下肢浮肿,纳谷不香,再加上一般肾炎的症状,就可能轻意辨为脾肾阳虚,而投以八味丸、左归饮、右归饮,或大量附子、肉桂等,这就等于抱薪救火,病无愈期。
肾病脉沉,沉脉主里病,又是气脉,也主水蓄；脉沉濡或沉软,主湿浊痰饮。若肾炎病人诊之为沉濡之脉,反映痰饮湿滞蕴蓄中焦,或湿滞下注。按之弦滑细数,弦主肝郁,滑脉为痰,数脉是热,完全是痰火郁热；细脉为阴伤,因此重按乃有弦细滑数之感,实质上反映出肝郁痰火内蕴不解,结合舌绛又干红起刺,必心烦梦多,大便干结,就可以诊断血分郁热。湿阻气机,三焦不利,周身气血流行不畅,经络失调,故见神疲乏力,腰酸腿软；湿郁于内,气机受阻,肠腑传导失常,而见大便稀塘,此便溏绝非脾虚、肾虚,所以不可按虚论治,此乃湿郁之象,而不能将湿郁与肾虚混为一谈。总之辨证要着眼于热郁于内、湿阻不化,这种湿热混合,谁多谁少,谁主谁辅,是错综复杂而非单纯一二。治疗当以清透、化湿、活血、通络等方法。所以肾病的治疗,不是一个方一个症或几个方几个药能解决的问题,因此必须依据临床上的脉、舌、色、症及化验检查等全面综合分析,辨证施治。
三、 关于中医治疗肾病的探讨
由于肾病(包括急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征等,最显著的症状就是水肿,其治疗方法,《内经》中讲到用“平治于权衡,去苑陈莝……开鬼门,洁净府”等原则,开鬼门—发汗,洁净府一一通里、利尿。《金匮要略》明确提出:“治水肿者,腰以下者当利小便,腰以上者当发汗而愈。”到了明清以后,又用八味丸、六味丸补命门、温火。所以总的看来,治疗水肿不外乎发汗法、利尿法、滋阴法、温补法等,但效果都是不满意。笔者也曾用过补土、温肾、祛湿、发汗、利小便之法,药如六味丸、八味丸、参等白术散、越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤、五皮饮、真武汤等，结果都不那么理想。由此可知，我们大家都没有跳出肾病或肾炎水肿，就是肾虚的思想圈子，也没跳出治疗水肿发汗、利小便、补肾、补肾阴、补肾阳等这些方法。而大家都是在些基础上变变方，变变法，加加减减，企图用一个方法来治疗这个错综复杂的病是不可能的。
七十年代起，本人不断探索，并抛弃旧说，在辨证中强调脉、舌、色、症与客观化验指标相结合，详细地分析错综复杂的症状，总结出一整套新的辨证治疗方法，疗效显著，不但是肾炎、肾病综合征，对于尿毒症的早期疗效也很满意。如患者脉濡软，腰酸周身乏力，舌苔白腻，此为湿郁气机不畅；心烦梦多，小便短赤，这是热郁于内；舌绛且干，尖部起刺，此系热郁营分而阴分又伤，同时舌胖质淡而尖部红绛，此时热郁湿阻，气机不畅等。如此复杂多端。而绝非单纯肾虚一途（必须强调辨证）。在治疗上，一定要强调热郁者清透；湿阻者芳化；热郁伤阴者，一方面宣透，另一方面注意甘寒育阴；湿热内蕴者，日久波及血分，应以清化湿热，凉血化瘀等。若乱投温补等于“抱薪救火”。
四、 肾病的饮食调养
肾炎或肾病临床表现除水肿外就是蛋白尿 、蛋白的丢失，大家都知补充蛋白，让病人吃蛋白、打蛋白、输蛋白、输血等，其结果是没有成功。所以肾病的饮食调养问题是非常重要的。通过五十多年临床体会，中医治疗慢性肾炎的过程，如果采用现代补蛋白的观点，或用补肾强阳的方法肯定是失败的。因此治疗慢性肾炎，必须强调饮食禁忌。如禁食一切辛辣刺激食物，同时蛋白脂肪高的食物也要注意，这些食品都是增加人体热量；饮食的数量也要控制，每天不得超过半斤粮食，以减轻由于炎症而肿大肾脏的负担。同时要求病人吃新鲜蔬菜，新鲜蔬菜维生素多，热量低，易消化。其道理乃甘甜肥厚助湿增热，辛辣刺激化火伤阴，加重热郁，阻碍气机通畅。从现代医学讲蛋白质是含氮的化合物，这些唔知道的排泄大多是要经肾小球滤过排出，食用多了，氮和废物产生增加，就要加重已病肾脏的负担，机体得不到应有的一个样补充，反而不利病情恢复。另外要加强锻炼，参加轻微的活动，动则阳气升，静则阴气长，每天散步两个小时，散步有助于尿素氮的排泄和代谢废物的排出，有利于恢复肾功能，防止肾萎缩。事实证明，饮食禁忌和功能锻炼是治疗肾病的重要组成部分，请同道们参考。
文章原载于《中医药研究》
https://hyshy69.ke.qq.com