读方与用方（48）小青龙汤方解

小青龙汤方解

高建忠 山西中医学院附属医院

小青龙汤方组成：麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各三两，五味子半升，半夏（洗）半升。上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

最早对小青龙汤作方解者，当推成无己。《伤寒明理论》：“麻黄味甘辛温，为发散之主，表不解应发散之，则以麻黄为君。桂味辛热，甘草味甘辛，甘辛为阳，佐麻黄表散之，用二者所以为臣。芍药味酸微寒，五味子味酸温，二者所以为佐者，寒饮伤肺，咳逆而喘，则肺气逆。《内经》曰：'肺欲收，急食酸以收之。’

故用芍药、五味子为佐，以收逆气。干姜味辛热，细辛味辛热，半夏味辛微温，三者所以为使者，心下有水，津胞不行，则肾气燥。《内经》曰：'肾苦燥，急食辛以润之。’是以干姜、细辛、半夏为使，以散寒水。逆气收，寒水散，津胞通行，汗出而解矣。”

此为“以经解论”之典范。

麻黄、桂枝、甘草治疗“伤寒表不解”，芍药、五味子治疗“咳逆而喘”，干姜、细辛、半夏治疗“心下有水气”。方解平实明朗，多为后世医家所遵从。

清代医家尤在泾在《伤寒贯珠集》中指出：“麻黄、桂枝，散外入之寒邪；半夏、细辛、干姜，消内积之寒饮；芍药、五味，监麻、桂之性，且使表里之药，相就而不相格耳。”

在成无己方解的基础上，对芍药、五味子的作用有所延伸。

《重订通俗伤寒论》中何秀山指出：“风寒外搏，痰饮内伏，发为痰嗽气喘者，必须从小青龙加减施治。盖君以麻、桂辛温泄卫，即佐以芍、草酸甘护营。妙在干姜与五味拌捣为臣，一温肺阳而化饮，一收肺气以定喘。又以半夏之辛滑降痰，细辛之辛润行水，则痰饮悉化为水气，自然津津汗出而解。若不开表而徒行水，何以解风寒之搏束；若一味开表，而不用辛以行水，又何以去其水气？此方开中有合，升中有降，真如神龙之变化不测。设非风寒而为风温，麻、桂亦不可擅用，学者宜细心辨证，对证酌用也。”

应该说，痰饮与“寒饮”、“水饮”尚有区别。方解中把半夏的作用解为“辛滑降痰”，似无不可。但小青龙汤实为治寒饮之方，如痰证较显，也许不是小青龙汤证。即使是小青龙汤证，单用一味半夏治痰是不够的，笔者常加用炒苏子、炒莱菔子。

也有从小青龙汤组方的来源进行方解者，如《医宗金鉴》：“太阳停饮有二，一中风有汗为表证，五苓散证也；一伤寒无汗为表实，小青龙汤证也。表实无汗，故合麻桂二方以解外。去大枣者，以其性滞也。去杏仁者，以其无喘也，有喘者仍加之。去生姜者，以有干姜也，若呕者，仍用之。佐干姜、细辛，极温极散，使寒与水俱得从汗而解。佐半夏逐痰饮，以清不尽之饮。佐五味以收肺气，以敛耗伤之气。”

临证体会，小青龙汤加杏仁，即内含麻黄汤，较不加杏仁发汗力为强，笔者治喘，通常不加。如加用杏仁，多去麻黄。

呕者去干姜用生姜，似无不可，但需注意方中温散力量的变化。事实上，用干姜也有很好的止呕作用。

上述方解是基于小青龙汤治疗表寒里饮证。