定量血流分数指导原发性瓣膜手术同期冠状动脉血运重建策略的早期结果（QVAS-Pilot）
朱云鹏1*，朱嘉希1*，张嵬2，陈安清1，王哲1，刘俊1，周密1，叶晓峰1，李海清1，涂圣贤3#，赵强1#
1.上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025；2.复旦大学公共卫生学院卫生统计学教研室，上海 200032；3.上海交通大学生物医学工程学院Med-X研究院，上海 200240
*共同第一作者 #共同通信作者
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背 景
在因原发性瓣膜病需要手术的患者中，约40%合并冠心病。就现有循证依据而言，瓣膜手术同期的外科冠状动脉血运重建策略仍基于对冠状动脉造影的目测评估，且存在较多争议。定量血流分数（QFR）是一种基于常规冠状动脉造影（CAG）获得血流储备分数（FFR）的新型无创功能学评价方法，可以同时对多支血管进行快速分析，与导管FFR一致性良好，已得到国内外药监部门批准。
方 法
上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏大血管外科团队回顾性、连续地纳入了2017年1月至2019年7月间，在该中心接受择期原发性瓣膜手术，且合并至少一处冠状动脉病变（CAG直径狭窄≥ 50%）的患者共108名，根据CABG方案遵循CAG或QFR指导分为两组。通过比较两组的复合心血管临床事件（包括全因死亡、心肌梗死、脑卒中、非计划再次血运重建、新发血透，以及因心绞痛或心衰再次住院），探讨QFR指导的CABG策略相对传统方法，能否改善原发性瓣膜术后的早期临床结局。
他们比较了两组患者术前的合并症、冠脉病变情况、SYNTAX评分、LVEF、NYHA心功能分级和EuroScore II评分等情况。除了随访了术后2年内的上述临床事件外，还对合并CABG的比例、桥血管数量、体外循环和阻断时间、住院时间和费用作了收集和分析。
结 果
1) 两组间基线情况无显著性差异。
2) CAG组所有患者均于同期接受了瓣膜手术和冠状动脉旁路移植术（81/81，100%）；QFR组中仅8例（8/27，29.6%，p<0.001）同期接受CABG术。
3) Kaplan-Meier分析显示（平均随访20.5月，95%CI：19.3-21.7月），QFR组的复合事件风险较低（HR 0.30，95%CI：0.07-1.27，p=0.080）。
4) 截至最长随访时间（24月），QFR组死亡率（QFR组：3.7%，CAG组：16.1%，p=0.180）和复合事件发生率均较低（QFR组：7.4%，CAG组：24.7%，p=0.060）。
5) QFR组的平均桥血管数显著较少（QFR组：0.4±0.6，CAG组：1.7±0.9，p<0.001）。
6) QFR组体外循环时间显著缩短（QFR组：111.3±30.2分钟，CAG组：131.8±45.4分钟，p=0.010），主动脉阻断时间显著更短（QFR组：71.5±24.1分钟，CAG组：86.8±35.6分钟，p=0.015）。
7) QFR组的住院天数显著缩短（QFR组：18.9±6.0天，CAG组：25.4±14.6天，p=0.002），手术费用显著降低（QFR组：16,842元，95%CI：15,379-17,878元，CAG组：18,809元，95%CI：17,283-19,859元，p<0.001）。
8) 两组内均未见再次血运重建事件。
结 论
1) 该研究将QFR引入冠状动脉旁路移植（CABG）领域。研究显示，对拟行原发性瓣膜手术且合并冠心病的患者，使用QFR指导的CABG策略安全且可行的。
2) QFR指导的CABG策略可以显著减少桥血管数，缩短体外循环与阻断时间、住院天数，并节省住院和手术费用。
3) QFR指导的CABG策略或可减少死亡和复合事件，改善患者的早期预后，且不增加再次血运重建风险。
4) 作为一项样本量有限的回顾性研究，上述结论仍待前瞻性随机对照研究进一步验证。相关临床试验（FAVOR IV-QVAS，NCT03977129）正在进行。
解 读
相较于单纯瓣膜手术，瓣膜合并同期CABG手术的围术期死亡率明显增高，是前者的2-4倍。目前根据CAG肉眼评估冠脉狭窄程度存在随意性，同期CABG的干预指征需要更精准、更稳定的指标来指导临床决策。
目前，PCI已全面进入功能学评价时代，FFR指导策略已经得到国际指南的一致推荐。相应地，FFR在CABG领域的应用令人期待，但目前循证依据仍很不充分。
为此，瑞金医院团队发起了一项前瞻性、随机、盲法、对照的多中心临床试验，在原发性瓣膜手术合并冠脉病变的患者中，以传统影像学CAG指导策略为对照，验证QFR指导策略的优效性，即减少术后30天主要临床不良复合事件（包括全因死亡，心肌梗死，脑卒中，非计划冠脉血运重建，新发肾功能衰竭需要血液透析）。
这一项QVAS-pilot研究作为该RCT的前期研究，为其设计和实施提供了理论依据。
学者介绍
赵 强
赵强，上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长，心脏中心主任，心脏外科主任。中华医学会胸心血管外科学分会常委（冠脉外科学组副组长），中国医师协会心血管外科医师分会常委（冠脉外科学组前任组长），上海市医学会心血管外科分会主委；上海市医师协会心血管外科医师分会会长；美国胸心外科学会（AATS）会员，美国胸外科医师协会（STS）会员。上海市医学领军人才，上海市优秀学科带头人。近年来独立发起牵头国内大型多中心临床研究3项，作为中国区主要研究者牵头国际多中心临床研究2项。2018年以通信作者在JAMA（IF 52）发表论著1篇，2021年以共同通信作者在Nature Medicine（IF 36）发表论著1篇。另牵头/共同牵头撰写中国脉外科领域专家共识4部。
朱云鹏
朱云鹏，师从赵强教授，上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏外科副主任医师，并负责中心临床研究工作，《中国胸心血管外科临床杂志》编委。曾获2018中华医学会胸心血管外科学分会Lillehei奖，2017美国心脏协会（AHA）国际青年研究者奖。欧洲胸心外科学会（EACTS）、美国胸外科医师协会（STS）、欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学院（ACC）会员，曾于AHA、ESC、STS、EACTS年会发言交流。近年来作为项目负责人承担上海市市级临床研究课题1项，作为主要执行研究者参与的国际多中心临床研究11项。作为第一/共同第一作者发表Q1区SCI论著5篇（其中JAMA 1篇）。执笔中国冠脉外科领域专家共识3部。
朱嘉希
朱嘉希，医学博士，上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏外科住院医师。哈佛大学医学院2021全球临床学者研究培训学员，参与多项临床研究。作为共同第一作者发表SCI论著1篇（JTCVS-Q1）；以第一/共同第一作者于2018美国心脏协会（AHA）、2021美国胸外科医师协会（STS）年会、2021美国心脏病学院（ACC）年会壁报交流论著摘要。