《伤寒论》厥阴病的四大方剂+八大厥证

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杏林明医传播中医，弘扬经方，守护健康！94篇原创内容公众号一、厥阴病四大方剂1、肝疏不及肝疏不及是由于阳气虚衰，寒湿内盛，心包失于温通，导致肝失疏泄，脾失运化，不能为胃行气津液，致使阳明水湿内停，聚湿生热，湿热生虫，加之阳虚太阴寒盛，致使蛔虫上扰及胸膈，形成蛔厥。由于此病机是由于阳气虚衰引起的，与肝的疏泄有关，所以在辩证时不能离开肝的作用。心肾阳虚而脉微，寒湿内盛而腹痛，心包失于温通而心烦，肝失疏泄而肢厥，脾虚失运而下利，湿热内生而口舌生疮，牙龈肿痛以及舌苔黄腻等症。乌梅丸： 乌梅（三百枚）细辛（六两）干姜（十两）黄连（十六两）当归（四两）附子（炮，去皮，六两）蜀椒（出汗，四两）桂枝（去皮，六两）人参（六两）黄柏（六两）上十味，异捣筛，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药，令相得。内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。  肝的疏泄不及是由于肝的升发作用减弱，导致脾运不及，血行不畅，但是引起肝失疏泄的原因是由于心肾的阳气不足。所以在治疗时，首先治疗的当是补益肾的阳气。在此方剂中，用附子与人参来补益肾之阳气，为治疗此病的根本，中用乌梅来疏肝，配以细辛来促进肝的疏泄，二味合用来疏肝，乌梅来收敛肝脉，使阴血得以上升，而细辛运行肝气，能促进肝脉的输运，这样二味合用是肝的疏泄增强，有利于阴血的升发，不仅能有助于心包的搏动，还有利于脾的运化。此四味为治疗下焦的主要药物，为治疗此病的关键。（下）其次，在此方剂中还有一组药物是治疗心包的桂枝与当归，主要是通行心阳之血，能助心包搏动，有利于心阳之血的外出，不仅能减轻心阳停留于上引起的心烦，还能通阳以温达四末，缓解手足厥逆。（上）再其次，就是治疗脾胃的四味药了，脾虚寒盛，张仲景用干姜与蜀椒来温中散寒，不仅能有助于脾运以止利，还能温中以促进心阳下温于太阴，（引血下行），并且蜀椒还能止疼痛。用于肝失输运引起的腹痛。黄连与黄芩能清燥阳明之湿热，用于清理肠道。并且黄连还能清心除烦。（中）以上十味，配合有度，层次分明，标本兼顾，不愧是圣人组方。注：在此病的表现中还有一组症状，就是“时烦时止，得食而烦”，对于此证，很多人都从蛔厥上来解释，但是在结合本病机，可以从发病机理上来理解。如果肝失疏泄，则阴血不能正常的上升，阴血不升，则导致心阳不能正常的运行，因而出现心烦，但是，肝失疏泄，不是一成不变的，他的疏泄如同少阳之气机的调节，是有规律的，少阳气郁时，其郁热的透散是阵发性的，郁热得以外泄则症状减轻，而此病机是肝失疏泄，也是这个道理，所以当肝疏泄时，则阴血的以上升，心血运行则心烦停止，不疏泄了则又心烦，这就是“时烦时止”的机理。

经方学苑脾热口臭的症状有哪些#口臭#湿热#中医#健康科普视频号由于肝的疏泄是能疏泄脾运化的水谷精微，以此才能消化水谷，如果肝失疏泄，则脾的运化也减弱，所以饮食后会加重脾的运化负担，所以不仅会增加病人的下利，还能增加肝的疏泄的负担，因而更能疏泄减弱，所以会出现心烦。在这个症状的理解上，病人常说的“不想吃饭，吃饭就会难受，麻烦”就是这个道理。乌梅丸历来医家均认为是治疗厥阴病与蛔厥的主方，但是也不尽如此，蛔厥虽与现在医学的胆道蛔虫病相类似，用之有效，但是与张仲景的所言不尽相同，张仲景在此条文中，着重指出的是“烦燥”，并且指出了藏厥（不间断的烦燥）与蛔厥的不同，就是关于烦燥的表现，可见张仲景立本方的立意不在于蛔厥，在于烦躁，因此，张仲景立此方的真正用意在于用蛔厥的方式来阐明了厥阴病中肝与心包发生病变的机理所在。2、肝疏太过肝主疏泄，不仅能疏泄脾运之阴，还能输运肾之阴津，但是肝的输运也要靠肾阴与肝血的濡养来制约才能使肝的输运正常。肝的疏泄能输运脾肾之阴津，上达于心肺，布散于全身。其中肝气的疏泄还能促进心包中宗气的搏动，若肝气不能推动则心包搏动减弱，如果肝气运行太过，则心包的搏动就会运行太过。肝疏太过则是由于肾阴亏虚，阴亏失润，肝气失养，升发太过，加之血燥生风，肝气上冲于心包，导致心包搏动异常，宗气运行失常，出现心包的异常表现。肾阴亏虚常有腰膝酸软的症状，肝失濡养，肝气偏盛有急躁易怒，头晕胸闷的表现，心包失常则有心动悸，脉结代的症状。针对此病机，治疗常用滋阴柔肝缓急，益气通阳复脉。其方剂药物为，炙甘草汤：甘草（炙，四两）生姜（切，三两）人参（二两）生地黄（一斤）  桂枝（去皮，三两）阿胶（二两）麦门冬（去心，半升）麻仁（半升）  大枣（擘，三十枚）  上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。由于本病机是由于肝失濡养引起的运行太过，所以治疗此病机首先要补益肝肾之阴。方剂中用生地阿胶来补益肝肾之阴，其中生地具有滋肾阴，凉血热，润血燥，通血脉的作用，而阿胶具有补阴血，熄肝风，制心阳，止出血的作用，二味合用用于治疗肝疏太过的根本病机，用炙甘草以柔肝缓急，用人参来补益肾气，通过补益肾气来固涩肝气，还能防止肝疏太过耗伤的肾气。还能固涩有形的津液，防止过度的耗损。此四味为方剂中的重点，也是针对下焦肝肾以采取的治疗措施。（下）其次，就是治疗心包的药物，就是桂枝与麦冬二味，其中桂枝通阳行血，能促进心包的搏动，以此来减轻心包的负担，用麦冬来补益肺阴，能制约卫气的运动，来制约宗气的搏动，二味合用不仅能运行心阳之血，还能减弱宗气的运行，以此来达到治疗心包的目的，（上）其次是关于麻子仁大枣与生姜黄酒的应用，此四味的应用是对于前面药物以及症状的不同而采取的预防性治疗用药。麻子仁不仅能润肠通便，还具有活血化瘀的作用，用黄酒与大枣大剂量来补充阴液，以补充水谷精微，有利于吸收以养肝血，用生姜来温中降逆，不仅能止呕，主要是能防止大剂量的生地与大枣，以及阿胶的补益碍胃之弊。（中）张仲景用炙甘草为方剂之名，不仅取其能缓肝急，也能缓心包之急，以及卫气运行之急。本方又名复脉汤，不仅说明脉属于厥阴，还一点就是恢复心包的正常搏动，来恢复脉的正常运行。从本方的药物组成来看，合乎厥阴病之肝疏太过的发病机理。突出的表现了治肝三法与治心包的三法。治肝为生地之补阴，阿胶之养血，甘草之缓急，所以叶天士常用此三味来治疗肝风内动的患者。治心包为人参之固涩益气，麦冬之养阴缓急，桂枝之通阳复脉，主要用于气阴两虚型的心包运行失常患者。或问：为什么张仲景不用潜降之品来柔肝缓急？本病机的发病机理是肝气运行太过，肝血上充于心包，导致心包搏动出现异常，如果用潜降之品，虽有效，但是不能治其本，肝为刚脏，得阴则安，如果用潜降之刚药，则不仅不能缓肝气之急，还有可能加重病情，因为潜降之品多为贝类，含钙量比较多，主入脉内能制约肝气的运动，但是这类药物煎出量以及吸收量都很少，只可慢用，急则不如按照张仲景的缓急之法稳妥。注：以上两方均是治疗肝的两个方剂，从其分析来看，得出其中规律。两方均注重的是对肾的治疗，肝肾同源，二者有着密切的关系，肝为将军，又为贼，如果肾中没有阴阳精气，则肝失所养，则表现出肝的不同表现，没有阳气，则肝脉就没有动力，就会引起疏泄不及，没有阴精，则肝气就会表现亢奋，就会表现疏泄太过，所以张仲景的两个方剂均是从补肾来固根本，虽以治肝为主，但是也兼顾心包的搏动，从而得出此类方剂的共同规律是肝肾心胃同治，完全合乎张仲景的处方之意。附注：在临床上还有一个病机就是“肝阳上亢”，对于肝阳上亢的病机与肝疏太过是相同的，只是表现的病情有轻重之不同。至于用天麻钩藤饮是对证之方，但也是治标不治本，病情缓解后，还是要用炙甘草汤来固本。对于肝阳上亢的病情有不同，但是肝阳上亢容易引发3个变证。一是生风。可表现为晕，颤，麻，痛，摇等证。二是动血。表现为昏倒，瘖痱，歪斜，偏瘫等症，运动时得病。三是血阻，表现为偏瘫，神清，休息时发作。对于此三种症状的治疗，首先要急则治其标，分别用天麻钩藤饮，或者大小续命汤来治疗，待症状缓解后，改用治本之方，用炙甘草汤来治本。附注：对于肝病之表现----生风，除了肝阳生风外，还有热极生风证与阴虚生风证。两个病机一急一缓，均与阴虚有关，但是表现有不同，热极生风是高热伤阴引起的，发病急剧，具有高热，神昏，抽搐，头痛，项强，呕吐，角弓反张，牙关紧闭，两目上视等表现。治疗宜清热熄风，凉血解毒，平肝安神。阴虚生风发病缓慢，常见于老年人，以体虚失养为主，表现为手足蠕动，或者手足震颤，肌肉跳动，关节拘急，肢体麻木等证治疗宜滋阴养血，柔肝熄风。总之，人体的生风与肝有关，与阴虚有关，与气盛有关，与血行有关，所以在治疗上抓住这几点，容易辨治。3、血脉瘀阻至于血脉瘀阻的可分为心包经脉淤阻，与肝之络脉淤阻，但是在这经络的循行中，首先要明白的是血行的规律。在五脏的安排上，心包在上是起到阴阳血脉的转折点，肝之络脉上达于心包，心包搏动把血排进心包之经脉，由经脉运行心阳之血遍布全身，起到温养的作用，而肝之络脉则是输运由脾吸收全身的透散物以及水谷精微，以及络脉中的阴血。但是在下焦的肾也是阴阳精气的转折点，卫气运行的心阳之血下达到肾中以封藏之，肝气则是从肾中向外输运之，所以肾中的阴阳精气也是起到一个转折的作用，因此上之心包与下之肾中，均保持着一个平衡状态，不能有偏，偏则发生病变。所以上面的诸多论述均与此有关。而对于血脉的淤阻，也要从这些方面来考虑。张仲景说“阴阳气不相顺接便为厥”，在这形成的厥逆中，主要是对于血脉的通畅有着重要的关系。经脉通阳，如果经脉不通，则心阳不温，肝血不升，则肾中的转折点就会出现失温养的表现（全身各处的动静脉交接均属于肾的范围，在定位上主要在腹中，在表现上却在全身，所以肾阳虚者四末逆冷，肾阴虚着四末发热），出现手足厥逆。一个道理，肝脉不通，同样心包之经脉也会不能外达，所以在治疗厥阴病的血脉瘀阻者要心包的经脉与肝之络脉均要活血通脉，才不致顾此失彼。

经方学苑郝万山：起床困难综合症#郝万山#中医#起床困难#科普视频号厥阴病的血脉瘀阻主要表现在上之心阳不能下达，下之阴血不能上升，致使出现上热下寒的表现。肝脉瘀阻，则脾肾之阴不能上升，出现下利，阴血不升则厥，心脉瘀阻则心阳不通，阳气郁于上则心中热痛，阴津不升则消渴，脾不运化则不欲食，心阳不能外行则内充于心，故自我感觉气上冲心，心阳不能外达则下冲于阳明，可出现心中热痛，分泌过多而感觉饥饿，但是脾不运化而不欲食，所以形成饥而不欲食。（此处的病机是胃肠道的分泌增强，而吸收减弱，这分泌增强时由于心阳不能外透，则内渗于阳明。从而说明胃肠道的分泌是卫气运行心血，心阳得以外透的结果，而胃肠道的吸收则是脾的运化的表现）注：此处的饥而不欲食与大病后想吃但吃不上是两种病机，其病机是相反的，大病后津液亏虚，胃肠道的分泌不足，但是脾的运化是正常的，想吃是脾的表现，不想吃也是脾的表现；饥饿是分泌过多的表现，而吃不上是分泌不足，不能消化的表现。所以小建中汤可用于大病后的想吃而不饿者。注：通过对本证的分析理解来看，其症状当有或者没有“疼痛”的表现，这是张仲景的内在表现形式，只是张仲景在编写书籍时，重点的指出病人当时的主要表现以及具有鉴别意义的症状。如大柴胡汤条文中的症状就是隐藏着腹痛。而本证张仲景只是提到“手足厥寒，脉细欲绝”，这些症状是在疼痛是兼有的症状，从而突出疼痛的性质，能达到手足厥寒，脉细欲绝的程度，故当引起重视。方剂药物：当归四逆汤  当归（三两）桂枝（去皮，三两）芍药（三两）细辛（三两）  甘草（炙，二两）通草（二两）大枣（擘，二十五枚。一法，十二枚）  上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。方中用芍药，细辛，通草三味以疏通肝之血脉，能使肝脉通畅，有利于阴血升发，还能有助于促进心包的搏动。芍药能疏肝运，能收缩络脉以运动，因而有利于阴血的升发。细辛能行肝气，促进肝的疏泄，不仅能止疼痛，还能通血脉，其升发之性能耗散肾气，伤阴动血。用通草来通行血脉，活血化瘀。三味合用，主要针对肝脉，来疏通血脉。

杏林明医传播中医，弘扬经方，守护健康！94篇原创内容公众号方中用当归与桂枝为通行心包之经脉的主药， 主要是温通经脉，活血化瘀，以当归为方名，就是取其通行经脉的作用，针对以上都是通行血脉的药物，容易伤及阴血，所以有用大枣来补益津血，一则能补阴血以扶正，二则防止温性之品伤及阴血。佐以甘草以缓和药性，还能调和诸药。注：通过对条文与方剂的分析，进一步看出，本病机还存在着血虚的表现，从脉细上可以看出，是由于瘀血阻滞，新血不生，出现脉细，其次，方剂中大枣来补血主要是为了顾阴。此病机不是真正的血虚感寒引起的，真是血虚，难道张仲景不用阿胶来补血，而炙甘草汤则是真正的阴血不足证，所以生地阿胶大枣均用之来补益阴血，而此病机只是为了顾正，主要是为了通脉。注：本方的病机是为了通脉，但是张仲景没有直接说明，但是还有一方张仲景就说“通脉四逆汤”这个通脉与本方的通脉是否是一个道理？按说都是为了通行血脉，但是机理是不一样的，通脉四逆汤是以回阳散寒，振奋心阳，复阳之行，以达到阳行脉自通的目的。其脉象表现为“脉微欲绝”，而当归四逆汤则是以通顺血脉，活血化瘀，交通阴阳，以达到脉通阳自行的目的。所以其脉象表现为“脉细欲绝”加减：若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。 当归（三两）芍药（三两）甘草（炙，二两）通草（二两）桂枝（去皮，三两）细辛（三两）生姜（切，半斤）吴茱萸（二升）大枣（擘，二十五枚）   上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。（一方，酒水各四升。）其人内有久寒者，这个内是不是阳明的意思，从吴茱萸汤的证治条文来看，此方的必有证是“呕吐”，但是没有说明，再说张仲景用词，在前面都是用“里”，唯独此处用“内”，说明张仲景在此并非指的是阳明部位。其次，张仲景用吴茱萸汤中都用人参来顾护正气，防止辛散伤气，而此处没有用人参，难道他不知道这个道理。说明此处用吴茱萸与生姜并非是针对阳明而设。这个 “内”实际上是指人体内部的久寒，这个人体内部是指人体的皮里与胃肠道表面的内里，因为皮表属于太阳病位，而胃肠道是阳明病位，只有这两个的内里才是真正的“内”，也就是人体内部的血肉筋脉。从而说明这个“内有久寒”指的是有感受寒邪，寒闭经脉，引起的血脉瘀阻，张仲景在此指出的是发病机理。再进一步讲就是引起血脉瘀阻的原因，其他还有如: 气滞（枳实薤白桂枝汤），痰湿（瓜蒌薤白白酒汤），气虚阴虚（炙甘草汤）等，而此处张仲景却以久寒来说明形成血脉瘀阻的原因。还有，张仲景此处没有用人参来顾护正气，并且吴茱萸与生姜的用量也比吴茱萸汤多，那为什么呢？我想张仲景在此处的应用与吴茱萸汤发热应用是不一样的，吴茱萸汤是单纯的阳明寒盛，与内部的血脉没有关系，用过多的发散的吴茱萸与生姜，能耗散正气，所以张仲景用之人参与大枣来顾护气阴。而此处是寒凝血脉，正气不能外达，内闭于里，此时用大剂量的吴茱萸与生姜，虽能辛散透达，但是只能使脉外的寒邪得去，而脉内的正气方能透出，所以此时不用加入人参也是可以的。还有，一点是用酒水共煎，与炙甘草汤是一个道理，在这里用黄酒不仅是为了能通血脉，主要是能通过黄酒来补充水谷精微，与大枣合用能从中焦来补益，以防止辛散通行之品伤及津液。而当归四逆汤的方后注中没有用酒水共煎的方法，说明当归四逆汤的发散作用弱，只是通脉，而此处则是用吴茱萸与生姜来发散，所以加用黄酒补益津液。还有一点就是服用方法，在此张仲景是一天服用五次，就是为了药物性能保持持久，能使寒邪慢慢透散，不致以此发散太过，寒邪不能彻底根除。从而看出张仲景的细微之处。注：还有一点就是我们常说的“心脉闭阻”的心痹病，是以心胸憋闷疼痛，痛引肩臂，心悸怔忡，舌紫脉涩之证者，其病机与此差不多，可以参考此方来辩证用药，不论气虚气滞，寒凝痰浊，均可用此方加减，至于更进一步的探讨待金匮时详解。4、邪郁心包感受外邪，久不治疗，误用下法，致使外邪内陷，郁闭经脉，卫气失宣，心阳内郁不能外透，致使心阳之血从上之咽喉透散，从中之阳明透散，心包搏动失常，导致肝失疏泄，脾失运化，出现上有郁热下有虚寒的表现。此病机在厥阴病篇，有着主要的机理是心包之经脉不能外行，以及肝的疏泄不及，其病机的形成与卫气的运行有关系，所以在治疗上注重治疗卫气，通过治疗卫气来治疗心包与肝的运行。伤寒六七日，大下后，寸口脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之由于此条文不易理解，所以在论述前。结合《灵枢·刺节真邪》中说的：“宗气留于海，其下着注于气街，其上者走于息道，故厥在于足，宗气不下，脉中之血，凝而留止”这一段经文，能看出宗气与脉与血行的关系。卫气主要是运行经脉中心阳之血，与宗气有着密切的关系，宗气的搏动有助于卫气的运行，如果宗气虚弱则卫气运行减弱，所以张锡纯立升陷汤就是为了宗气虚弱。而此病机虽不是宗气虚弱引起的，但是能说明其中的道理。卫气运行不畅，也容易导致宗气的搏动增强，心阳之血不能外透，则上充于心肺与头，所以在伤寒病的早期，会出现头痛，胸闷咳喘等症，以及头晕头痛等血压高的表现。本条文的咽喉不利与唾脓血均是心阳之血从咽喉部位得以透散的表现，从此病机来看，还可以有肺部表现，如喘咳等表现，那是心阳之血从肺部外透的表现，其次，还有一个部位就是心阳之血从阳明的胃肠道得以外透，可能会出现脘腹热痛等表现。由于心阳不能得以外行，所以还表现为手足厥逆，其中的下部脉不至，是卫气不能运行，心阳不能下达，肝血不能升发共同的结果。这与手足厥逆是一个道理。与其相对应的寸口脉则显示了本病机，所以张仲景在此加上“寸口”二字，以示显示。脉沉者，不是气郁就是水停。气郁于内，阳气不得外达则脉沉，血行不畅则脉迟，通过寸口脉来看，说明心包的搏动以及卫气的运行不能很好的把心阳之血布散到全身，所以脉沉迟，手足厥逆等表现。对于胃肠道的表现，张仲景提到泄利不止，张仲景用这个“泄利不止”，说明有两个问题，一则不是单纯的下利或者自利，二则也不是里急后重的痢疾，不是水，而是不成形的。由于心阳得以外泄，从阳明的胃肠道，所以可能出现脘腹热痛，以及泄利。这是胃肠道的局部分泌过多引起的。所以张仲景在方剂中用石膏知母黄芩来清燥阳明之湿热。方剂与药物：麻黄升麻汤麻黄（去节，二两半）升麻（一两一分）当归（一两一分）知母（十八铢）黄芩（十八铢）葳蕤（十八铢）芍药（六铢）天门冬（去心，六铢）桂枝（去皮，六铢）茯苓（六铢）甘草（炙，六铢）石膏（碎，绵裹，六铢）白术（六铢）干姜（六铢）   上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服。相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。1·方中用麻黄以宣发卫气，通过运行卫气来促进心包的搏动，使心阳得以外行。佐以升麻以辛散解毒，能利咽散结，辛散卫气以运行，减少毒热的淤阻引起的咽喉肿痛。二味合用，能行卫气而解毒利咽，用以治疗卫气郁闭引起的咽喉不利，唾脓血等证。2·配以当归，桂枝，芍药，甘草以疏通血脉，交通阴阳，使血脉运行通畅，不致停留于上。重用当归以运行经脉，使血行与外下，恢复心阳的温煦作用。少用芍药减少肝的升发，不利于心包运行。3·针对病机的上下不同，张仲景有分别对证治疗。脾虚失运则用干姜温中，引血下行温中止利。用白术健脾助运化，促进脾胃的吸收。佐以茯苓淡渗水液，与白术合用能促进脾胃的吸收，因而能达到止利的目的。心阳之血不能外行，最容易形成散热的地方有肺胃，所以在治疗兼顾的基础上又用石膏知母以清泻肺胃之热，渗出增多引起的阳明湿热，张仲景用黄芩来清利湿热。而对于心包的治疗，张仲景用玉竹来补益心血之营阴，能润燥，能制约心阳之热，还能濡养宗气促进心包的搏动，佐以天冬，能营养卫气，通过补充心血中的营阴，能濡养卫气，有利于卫气的运行。二味通过补益营阴来增强心包的搏动，以及卫气运行。注：在条文中，有几个问题还有不同意见，一是“难治”，此难治是指病情复杂，用药也不易，用麻黄与桂枝可能会加重咽喉部的唾脓血，用寒凉清上热则不利于下之泄利，所以张仲景在此为了让人们慎重其间，用药要注意剂量的主次不同而采用不同的大小剂量。其次，对于方后注的“相去如炊三斗米顷，令尽”，看张仲景的书，没有用这种方法，所以认为是后人加入的。在此指出。其次，用于重用麻黄来开宣卫气，所以在治疗的结果上，是以汗出愈，说明本病机的理解是正确的，通过开宣卫气来解其心包的搏动减弱，以此能有利于心血的运行。注：此方理解起来有不同的看法，一是怀疑不是张仲景的方，一是认为是误治阳气下陷引起的。究其原因，一是据方论，一是据证论，张仲景曾在《金匮·水气病》中说 “阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”这里面的气行及气散与阴阳不相得有关，阴阳不相得与大气不转有关，所以本条文的治疗思路就是这个道理。由于本方证的病机中没有阳虚的存在所以在治疗上只是行气通阳，调理肌体，如果阳气不足的，可以用后方来理解与应用。（即桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤）注：本方的理解还要与桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤想区别来理解，本方是由于卫气运行不畅导致的血行不畅引起的病症，而彼方是由于心肾阳虚，心包搏动无力，血行不畅引起的，两方的主要区别点是有无阳虚的存在，所以本方中用芍药，而彼方用附子，虽同用麻黄来宣卫气，但是用的剂量也有悬殊，本方是重用麻黄，而彼方轻用。至于分析待金匮时详解。二、八大厥证《伤寒论》中的八大厥证，包括寒厥、热厥、水厥、痰厥、气厥、血厥、蛔厥、脏厥等。厥证是外候，其病机是阴阳之气不相顺接。本篇就论中的厥证，归纳整理如下。一、寒厥寒厥关乎少阴，是少阴阴寒内盛，阳气虚衰不能布达四肢，故手足厥逆。本证多见于急、慢性疾病的危重阶段。但随着阴寒之轻重，阳虚之微盛不同，临床上寒厥又有手足寒冷、手足厥冷、手足厥逆等程度上的差异。故论中有“四逆恶寒而身倦，脉不至”，“吐利，手足厥冷”等多种论述，一般而言，寒厥的临床特点是：手足厥冷，爪甲青紫，手足心冷，无热恶寒，或恶寒身倦，吐利，汗出，口不渴，舌淡苔白而润，脉沉微细等，治当以急温之，宜四逆汤主治。本方是回阳救逆的首选方，《医宗金鉴》说：“甘草之甘温，温养阳气，姜附之辛温，助阳胜寒，甘草、姜、附，鼓肾阳，温中寒，有水中暖土之功；姜、附、甘草，通关节，走四肢，有逐阴回阳之功；肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达，而脉自升，手足自温。”同时，寒厥还可用灸法，助阳消阴，常用穴以关元、气海着肤灸，与姜、附之温相得益彰。但必须指出，由于寒厥为阴寒内盛，阳虚于里，肢厥于外，多为疾病临床之危候，论中提出手足逆冷，四逆头眩，时时自冒，烦躁者不治或死，此乃是告诫医者，阳有外越之势，审证应精确，当积极救治，不然则有稍纵即逝之虞。二、热厥热厥是阳气独亢，热邪深入，而致阳气郁结，不能通达于四肢所致。〈伤寒论〉说：“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”此即热邪内伏，热深厥亦深的意思。《医宗金鉴》认为：“脉滑而厥，滑为阳脉，里热可知，是热厥也。”尤在泾提出，脉微而厥为阴邪伤中，寒在里；脉滑而厥，阳邪所伤，热在里。从临床实际来看，热厥四肢虽冷，而胸腹扪之灼手，或见扬手掷脚，恶寒口渴，烦躁不宁，甚或神昏谵语，小便赤涩，目合而赤脉灌睛，脉沉滑实有力，舌黄苔燥，或舌焦黑甚起刺等症，故用白虎汤达热出表，使之热去厥回。但应注意，临床上出现热厥，多属病深日久，因热邪内伏，亦可见腹满拒按，不大便等里热结实证，则当用承气攻下腑实，釜底抽薪，泄热以治厥。故不能拘泥于用白虎汤的成规。总之，热厥的热是本，厥是标，热是病机的着眼点，厥是外候假象，即可谓真热假寒，应当细辨。此外，还必须指出，临床上小儿高热，虽病不久，亦可出现“脉滑而厥”的热厥证，如小儿肺炎，热邪聚肺，气粗喘息，但手足厥寒，指纹青紫而滞，亦属于厥证，治当清热宜肺，达热外出，其厥自复。他如急性菌痢、流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎等急性传染性疾病，均可出现热厥，当明确辨证，因证施治。三、水厥因水致厥，是水邪内停，阳气被遏，所以四肢厥冷。论中有＂厥而心悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥……＂由于水气内停心下，水气凌心，以致心悸。与《金匮要略》＂水停心下，甚者则悸＂，和伤寒太阳病篇＂饮水多者，心不必悸＂等合看，水厥是属水液不布，必停蓄心下，阻遏胸阳，故而心悸。因而可以认为，水厥是厥由水致。心悸原于水厥，二者互为因果。仲景用茯苓甘草汤，以桂枝、甘草温通心阳，茯苓甘淡利水，生姜辛以散水，水去厥回，治水即所以治厥。但从全论的水气病来看，本证虽因水而厥，其病因病机，又与水饮、痰厥密切相关，应互文见义。临床上水饮停聚，痰阻胸阳，亦可见心悸、头眩、背恶寒、肢厥等症，用苓桂术甘汤合二陈汤调治，亦不失其治水之意。四、痰厥痰厥是有形之痰，壅聚于胸膈，郁遏阳气，不得外达以至作厥。《伤寒论》说：＂病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散＂。此即论痰厥的证治。《医宗金鉴》对本证提出了脉证的鉴别，认为手足厥冷，脉微细者是虚寒，当温补治之，今脉紧劲，为寒实，是宜温吐。这种以脉论证的鉴别方法，可供临床参考。不过，还应将水厥与痰饮的特征，详细审证以资区别，不能随意吐之。如李士材治秦景明素有痰饮案，先用补益，后用涌吐，竟七补七涌，痰之窠囊始尽，继之以六君、八味竣功。这样补其虚，涌其实，使攻补各建其功。临床上用吐法者甚少，虽然说痰饮壅阻胸膈，因其高者可以越之，是因势利导的权宜大法，然此法毕竟攻伐伤正，尤以损伤胃气为甚，故具体运用必须十分慎重。五、气厥气厥是阳气郁结于里，不能通达四肢，所以逆冷。《伤寒论》说：“少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”本条.冠以少阴病，但实际病机是阳郁不伸，气机不宣。且条文中未有恶寒、脉微细、神疲嗜睡等阳虚里寒证。而是因其有四逆，井举诸或然证以示鉴别，故不能误认为少阴虚寒证。李士材认为：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是以逆冷．”《医宗金鉴》亦提出：“四逆而无诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，惟宜疏畅其阳，故用四逆散主之。”李氏之见，《金鉴》所云，足以看出本证的特点。证之临床，其脉多弦而兼数．四逆散方是肝脾同治方，不仅阳郁肢厥可治，用于气机阻滞，肝脾不和的腹痛，诸如胃窦炎、肠炎、阑尾炎、胆囊炎、肝炎等，以四逆散加味，每能获效。六、血厥血厥是寒凝血滞而厥。伤寒有手足厥寒，脉细欲绝，用当归四逆汤例，本证只是手足厥冷、脉形细小两症，它既不同于阳微阴盛的四逆汤证的寒厥，亦不同于热深厥深的白虎汤证之热厥，而是属于血虚寒滞作厥。其辨证要点是，脉细欲绝，细为血少，由于血虚寒滞，不能荣于脉中，四肢失于血的温养，故手足厥寒．临床常见的冻疮、脱疽、痛经，属于本证范围。实践证明，凡此类病者，又多平素血虚，复感外寒之邪，气血被寒邪所遏，血行不畅而罹患本病。故用当归四逆汤散寒行滞，温通血脉。血为肝所藏，血虚则肝寒，肝寒则血滞，故王晋三说：＂本方寓有治肝四法，如桂枝之辛以温肝阳，细辛之辛以通肝阴，当归之辛以补肝，甘枣之甘以缓肝，白芍之酸以泻肝，复以通草，利阴阳之气，开厥阴之络。＂此说对当归四逆汤之剖析，可谓尽善。但必须指出的是，柯韵伯认为，本证应以四逆汤加当归，井谓既名四逆，岂能无姜、附。此说是不无疑议的。因为本证的手足厥冷主要责之于血虚寒郁，与阴寒内盛阳气虚衰的厥逆，其病机病因绝然不同，不能相提并论。进而言之，本证在原文中明确指出，内有久寒者，用当归四逆加吴茱萸生姜汤，尚且不用姜、附，恐其燥劫阴气，变生津涸液亡之证，只取吴茱萸从上达下，生姜从内七、蛔厥蛔厥是因蛔虫动扰而致厥。一般情况下，蛔虫寄生体内，人体温度衡定，虫不动扰。若因内在环境不适，蛔上入膈而烦，或闻食臭而出，其人当吐蛔，所以吐蛔是蛔厥的临床标志之一。其病机要点是：上热下寒，寒热夹杂。故有消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。主方乌梅丸，是一个苦酸辛寒热并用的复方。尤在泾说：“蛔得甘则动，得苦则安”，“蛔闻酸则静，得辛热则止，故以乌梅之酸，连柏之苦，姜辛归附椒桂之辛，以安蛔温脏而止其厥逆。”本方功效在于调和寒热，借其苦酸辛的寒热复合性能，起到安蛔定痛的作用。蛔既伏，厥自回。实践证明，乌梅丸驱蛔的效果并不明显，故程郊倩说：“名曰安蛔，实是安胃，故又主久利。”这町说是经验之谈。临床用于治蛔厥，俟其蛔静厥回，还须继以驱蛔。用于胃肠道疾患，出现寒热夹杂的病机，其效多验。八、脏厥脏厥是指内脏真阳极虚而引起的四肢厥冷。所谓“脏厥”，具体是指何脏?对此历来的注释家说法不一。喻嘉言认为，脏厥者，正指肾而言。柯韵伯认为急灸厥阴以救之，言外之意是指肝寒。他还指出，肤冷不烦而躁，是纯阴无阳，因脏寒而厥，不治之症。如果以柯氏的论述前后互参，明显是先有肝寒，而后才是肾寒。再结合本论“手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”的胃虚肝寒而逆冷之证，互相印证，那么，脏厥可以从两者来推论，一是肝寒及胃，手足厥冷，烦躁欲死，这是肝寒而致的脏厥，可用吴茱萸汤温肝散寒而止厥。一是肾虚阳衰，躁无暂安，是真阳浮越，阴盛格阳，当用通脉四逆加猪胆汁，回阳教逆而扶危于顷刻。从临床实践来看，前者肝寒犯胃，手足逆冷，多有干呕、吐涎沫等胃气上逆之证，虽手足冷，但不至于冷过肘膝而呈厥逆．其烦躁多因干呕、吐涎沫的苦楚而感不安，故只需温肝散寒即可；后者肾阳虚衰，手足厥冷，多有吐利、汗出(特别是鼻尖上出现汗珠)等心肾阳衰之证，其手足厥冷多过肘膝，烦躁则伴有无意识的动扰，故应大剂参附破阴救逆以回阳。应当细辨，不可有失。此外，脏厥与寒厥两者又有内在联系，其病因病机、治疗大法，又有不可分割之处，应当彼此参酌，在同中求异。总之，伤寒厥证，涉及病种多，病机复杂，变化速疾，应结合其它兼证，仔细审辨，务求立法遣方恰到好处，不然则后患无穷，难得化险为夷，以竞全功。阅读 634分享收藏赞4在看2写下你的留言