伤寒论学习：223条-226条
钦中医经方学社讨论记录
主持人：林佳明老师
时间：2018年04月17日20:00-21：00
参与者：林佳明老师、高一萍老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、陈小芳、陈青、许永芳、覃秋玲及诸位同仁（不一一列举）
讨论伤寒条文：223条、224条、225条、226条。
各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了无数名医。书中每一条文、每个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水。
为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，今晚我们再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。我们逐条讨论，先讨论223条，请大家踊跃发表自己的见解。
我们逐条讨论，先讨论 223条，请大家踊跃发表自己的见解。
223．若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。
陈青：223是承接第221条而来,述阳明病误下后有余热留于胸膈者,亦有阴伤水热互结者。下后阳明余热尤存,故脉浮发热:热陷下焦,与水互结,气化失常,则小便不利;津不上承,兼下伤阴液,故渴汤清热育阴利水
林佳明老师：223条：若误下后脉浮发热，渴欲饮水而小便不利，与五苓散的原理相一致，但是没有表证，渴亦比较重，都是三焦水湿不化。
猪苓汤方
猪苓(去皮),茯苓、泽泻、阿胶、滑石(碎)各一两。
上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内阿胶烊消,温服七合,日三服
滑石,甘寒,缓缓和性清热利尿剂。通六腑九窍津液,利涩结,下垢腻,逐湿热。主小便黄赤,膀胱、尿道炎,暑热,烦渴。
猪苓、茯苓、泽泻、滑石四味均属甘寒性利尿药,猪苓解毒消炎利水道,尤善止渴;阿胶止血润燥,治小便不利,或淋沥,或出血。全方治渴欲饮水、小便不利,偏于热者。
猪苓汤与五苓散证治大致相同,但猪苓汤为寒性利尿剂,五苓散偏温。猪苓汤利尿、消炎、止血,用药一派甘寒,连温性的白术亦不用,加仁可治尿道疼、小便频数、发热之泌尿感染及肾盂肾炎。五苓散因有桂枝,可治气上冲。利尿药加大黄五六分更助利小便(大黄多用通大便,少则利小便),经验之所得也。
林利城老师：此条应接在第221条之后，是误下后出现的变证之一。如果误用下法治疗之后，出现脉浮，发热，口渴欲饮水，小便不利等表现，主方选择猪苓汤。误下之后，脾胃受损，运化失施，水饮内停故见小便不利；阳明发热，热灼津伤，误下也损伤津液，故见渴欲饮水。阴虚而阳气不敛，故见脉浮。治疗应该养阴的同时清热利水，属于猪苓汤证。
刘敏：对伤寒223条理解:热浮于外，水郁于里，则以导水邪清血热主治，故用猪苓汤。茯苓、猪苓淡渗利水，泽泻也是利水的。滑石利水同时使阳气下降，也有调和阴阳的作用，阿胶可以滋阴。
许永芳：热移下焦，致津血亏虚，水热互结膀胱，而见脉浮发热、渴欲饮水、小便不利等症，予猪苓汤主之。
224．阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。
陈青：第224条紧承第223条论述猪芩汤禁例。阳明病里热炽盛,故汗出多;热鱼津伤,则口渴，猪苓汤虽有清热滋阴之力,但其利水力弱，阳明为病,易于燥化,汗出多而津,若误用猪苓汤复利其小使,必致津液更伤,邪热愈炽,故强调“不可与猪汤”
许永芳：阳明病，汗出过多，致胃中燥而渴者，当予白虎加人参汤。不可与猪苓汤，因猪苓汤利小便更使胃中燥，而渴更甚。
曹丽君：224条阳明病热让，因里热炽盛，迫津外泄，则汗出必多。热盛津伤而口渴，自是引水自救的反映，化源不足，体液缺乏，小便必少，宜用清生津之剂，切不可用猪苓汤复利其小便。
刘敏：对伤寒224条理解:阳明病，应当多汗，因汗出多，致小便少而渴者，不可与猪苓汤。因为汗多胃燥，无水不能下行，是水涸之小便少，非水蓄之小便不利，猪苓汤更利其小便，则更加竭津助燥。
林利城老师：患阳明病，汗出较多还伴有口渴，是津伤较重，可以选择服用白虎加人参汤，清热养阴，不能给服猪苓汤。因为猪苓汤属于利水剂，阳明病汗出较多，胃中干燥，如果再用猪苓汤通利小便，则加重胃燥的症状。
林佳明老师：阳明病为里热证，法多汗，水分丧失而使人渴，用白虎加人参汤，如果再用猪苓汤利小便，津液越失胃无力复津，渴越甚，猪苓汤证小便不利而渴，与阳明病汗出而渴，机制不同。
225．脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。
曹丽君：225条，是表热里寒的格阳证治，表热为标，少阴阳虚有寒，格阳于外，故而发热，汗出，是里寒造成的表热。阳气浮于外，故脉浮，里面阴寒甚，故脉正。阴寒生于内，阳气不能腐熟水谷，故下刊清谷。用四逆汤补阳救里，阳气内敛不格拒于外，就会热退，阳气充足，阴邪退去，下利清谷就会好，此证虽脉浮，不可发汗，因患有下利清谷，有里寒。
陈青：(225)脉浮主表热,脉迟主里寒,“下利清”乃里虚寒证此“表热”,考虑为太阳表邪未罢,又可因虚阳外越,但不论哪种情况,皆宜“四逆汤主之”。阳明中寒，脾胃虚寒,腐热不及,运化失职,则下利完谷不化。阳明病之迟脉,见于寒热两证。阳明实证,燥屎内结,腹气壅滞,阻遏气血,故脉来涩滞有力，所以脉迟考虑有涩滞不畅之意。阳明中寒脉迟,必脉来迟而无力。
许永芳：脉浮而迟，为表热里寒之证，下利清谷者为寒盛极于里，阳浮于外，宜四逆汤主之。
林佳明老师：225条脉浮而迟为太阳太阴合病，下利清谷，为太阴病里虚寒，虽有表而先救里，用四逆汤。
林利城老师：浮脉主表，脉迟主里主寒，脉浮迟就是表有热而里有寒。着重提示下利清谷是强调里虚寒较重，需急温之，故以四逆汤温里阳。
刘敏：对伤寒225条理解:浮为表热，迟为里寒。下利清谷者，里寒甚，应该温里，用四逆汤温里散寒。
226．若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕（yuě ）。
刘敏：对伤寒226条理解:本条论述胃虚寒证。因为消化功能在于阳气的活泼，胃气的鼓动，现在胃里虚寒了，所以不能食，水属阴，则水寒相搏，水寒之邪加重了胃中的虚冷，所以就作哕（呕吐、气逆）。
林佳明老师：虚寒在里的太阴病，胃中虚冷，不能运化水谷精微，饮水则哕，重下利清谷。
曹丽君：226条，本来胃里就虚冷了，再喝一些水，水又属阴的，所以不但不雾化，而水也不能消，水寒之邪就加重了胃中的虚冷，所以就作哕。
陈青：226条补述胃中虚冷的临床表现。因胃中虚冷,不能腐熟水谷,故不能食,如再饮水,水停胃中,与寒相博,胃失和降,则必上逆而为呃逆。
许永芳：结合条文191条，阳明病，若中寒者，不能食。胃中虚冷不能运化水谷，致不能食，饮水则ye。
林利城老师：226.如果胃中虚冷，胃中无火，不能腐熟水谷，胃纳不佳，故不能食。胃中虚寒，水为阴，水入则加重胃之虚寒，中焦阳虚不能化水，水饮内停，水饮上逆，则呕吐，胃中虚冷，胃失肃降，胃气上逆，亦可致呕逆。
今天的讨论到这里就告一段落了，非常感谢各位老师、同仁的踊跃发言，我们期待下一次的讨论，也期待有更多的老师无私分享自己的知识（中医、养生、传统文化），生活因为分享而美好。谢谢大家！
本文由刘敏整理，谢谢刘敏！