潜阳封髓丹在难治性肾病综合征治疗中的运用
@健康真相官
本文最初完成于2009年，发表于《中华中医药杂志》。
摘要：临床实践证明，应用潜阳封髓丹治疗难治性肾病综合征（RNS）可使患者病征及化验指标有很大程度改善。本文从RNS的根本病机、治则，潜阳封髓丹的处方内涵，引火归原、顺势疗法与RNS的关系等多个方面对“潜阳封髓丹治疗难治性肾病综合征”进行了探讨。认为RNS的根本病机是肾水虚寒、相火越位，并确定了温肾助阳、引火归元的治则；潜阳封髓丹组方严谨，配合得当，是其理想应用方剂；文中附典型病例进行了例证；并认为潜阳封髓丹治疗难治性肾病综合征属于从治法，属于西医学中所提及的顺势疗法。
关键词：潜阳封髓丹，难治性肾病综合征，引火归原，从治法，顺势疗法
0 引言
难治性肾病综合征( refractory nephritic syndrome, RNS) 是指对激素抵抗、依赖和经常复发(一年内复发三次以上或半年内发作超过两次以上) 及不能耐受激素副作用而难以继续用药的肾病综合征病例，目前，国内外尚无关于RNS 的一致定义，其发生多与病理类型、感染因素、激素用药不规范、大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及高凝状态有关。其病理改变主要包括膜型，膜增生型，局灶、节段硬化型和系膜增生型。肾上腺皮质激素常为治疗肾病综合征的一线药物，然而对部分激素及其他免疫抑制剂不敏感的患者临床治疗颇为棘手；继续使用激素及免疫抑制剂，不仅不能获效；反而会因严重的并发症而危及生命。 RNS患病10年后50%-60%已进入慢性肾衰竭。在临床工作中，我们通过对RNS中医病机与证候的研究，运用潜阳封髓丹为主治疗RNS，获得良好的效果，现总结如下：
1 RNS病机、治则的探讨
RNS以明显水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症等为特征，归属于中医“水肿”、“尿浊”、“虚劳”、“腰痛”等范畴。世医认为本病发生与肺、脾、肾气化功能相关，然而以此切入治疗本病效果不佳。这就提醒我们有必要对本病的病机、治则做一深刻的探讨。通过大量的临床实践及古文献整理，我们分析认为就本质来说该病已损及真元，不能固摄，元阳因之浮越是为病本；而真阳衰微，气化失司，故有浊邪内盛，瘀血阻滞，壅滞三焦，升降紊乱等标证。临床应用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗本病，前者耗竭人体真阳，提前透支；后者直接浇灭真阳。从而加重虚阳上越，内外异致的趋势。临床可见“火热假象”：其脉常尺弱寸强，浮大无根，或脉象虽大，按之无力；其为病，或头目眩晕，或面红耳热、周身发热，或气粗息贲，或时作呃逆、多吐痰涎，或心热怔忡、烦躁不安，或但头汗出，或齿浮齿衄、耳鸣如潮、口舌生疮、咽痛如灼等。众医以其酷似“阴虚火旺”的症状特点，不扶其阳更滋其阴，无异于雪上加霜。正如《素问·生气通天论》所说：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。故阳强不能密，阴气乃绝，阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”所以本病的根本病机在于肾水虚寒、相火越位。根据以上论述及病机特点，我们确定了温肾助阳、引火归元的治疗原则，方用潜阳封髓丹。对于病变进程中标本主次缓急的处理，应遵中医治则通例。
2关于潜阳封髓丹
火神派祖师郑钦安在其著作中多次提到两个方剂，就是潜阳丹和封髓丹。潜阳丹由砂仁、附子、龟板、甘草组成；封髓丹由黄柏、砂仁、甘草组成。郑钦安在《医理真传》中说 “封髓丹一方，乃纳气归肾之法，亦上、中、下并补之方也……至平至常，至神至妙……余仔细揣摹，而始知其制方之意，重在调和水火也……潜阳丹一方，乃纳气归肾之法也。”后世医家将二方合用，吴佩衡称之为“潜阳封髓丹”。
从潜阳封髓丹的整个处方构成来看，巧妙地抓住肾水虚寒、相火越位这一病机。其组方严谨，配合得当，有纳气归肾、引火归原之效。钦安先生在《医理真传》有云：“夫黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，色黄而入脾，脾也者，调和水火之枢也，独此一味，三才之义已具。况西砂辛温，能纳五脏之气而归肾，甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，则人身之根蒂永固……黄柏之苦，合甘草之甘，苦甘能化阴。西砂之辛，合甘草之甘，辛甘能化阳。阴阳合化，交会中宫，则水火既济，而三才之道，其在斯矣。……附子辛热，能补坎中真阳，真阳为君火之种，补真火即是壮君火也。况龟板一物，坚硬，得水之精气而生，有通阴助阳之力……佐以甘草补中，有伏火互根之妙。”
3.典型病例：
某男，17岁，学生。2009年6月初诊。以“间断双下肢皮肤出血点伴尿检异常8月”之主诉求诊。现病史：8月前患者因外感后出现双下肢暗红色出血点，呈片状，伴腹痛及关节痛，查血Plt无减低，尿常规明显异常（Bld：3＋，Pro：3＋），诊断为“过敏性紫癜（混合型）”，经予口服强的松片（60mg／日）及雷公藤片（1.2／日），环磷酰胺输注（0.4／周），患者渐出现水肿，求诊前3月间应用甲泼尼龙粉针0.5／次，3次／月冲击治疗。因尿液检查持续异常，皮肤紫癜反复出现且副作用较为突出，患者于求诊前2月逐步较快速停用上述药物，上诉症状加重，并有全身不适。为求纯中药治疗，求治我科门诊。现症：双下肢皮肤暗红色皮肤紫斑，颜面及胸腹座疮，颜面潮红、满月状，下肢轻度水肿，腰酸头昏、神疲乏力，烦热，牙痛、耳鸣、咽痛，口干苦不欲饮，无明显关节痛，纳差、食凉腹痛，眠差，大便前干后溏，小便黄浑、有泡沫，舌大绛红苔黄滑，脉浮大兼弦，按之无力。求诊前1天当地医院辅助检查示：血Wbc：11.3×109／L，Plt：393×109／L；尿液分析示：Bld：3＋，Pro：3＋，Rbc：513个／μL；24 h尿蛋白定量：3.3／24 h，免疫检查示：IgA：5.82g/L，C3：0.09g/L，C4：0.65g/L；生化系列示：Tp：52g／L，A：27g／L，Tch：6.3 mmol／L，Tg：2.2mmol／L。B超示：轻度脂肪肝。西医诊断：过敏性紫癜、紫癜性肾炎（肾病综合征）；中医诊断：紫斑、尿浊、水肿（虚阳上越，湿热蕴蓄）。治以引火归元，清热利湿。方选潜阳封髓丹合龙胆泻肝汤加减：附子7g（免煎颗粒）、龟板21g（先煎）、生地21g、泽泻16g、黄柏16g、当归13g、黄芩13g、柴胡8g、山栀7g、通草6g、砂仁5g（后下）、生姜6片、大枣10枚、甘草5g（注：药物总数及份量参照五行推演之数）。水煎，早晚2次分服。患者坚决不服用西药，仅用本中药汤剂。7剂后，患者紫斑及座疮明显消褪，无水肿，牙痛、耳鸣、咽痛明显减轻，口不干，纳、眠、精神好转，小便较前转清、泡沫减少。舌大红苔薄黄，脉大稍弦，重按较前有根。复查尿常规：蛋白（＋1），隐血（＋2），RBC：37个/μL。再以上方加减续服14剂，患者无新起紫斑及座疮，肤色红润光泽，无水肿，纳、眠、精神明显好转，大便调和，小便清亮、无泡沫。舌大红苔薄白，脉弦滑，重按有根。复查尿常规：蛋白（－），隐血（±），RBC：6个/μL，复查肾功、血脂及免疫检查等恢复正常。后患者再未应用西药，间断服用本方加减巩固治疗，恢复正常学习及生活，随访2年未复发。如此西医棘手的病例通过中药引火归原、因势利导得到临床治愈。
4.引火归原、顺势疗法与RNS治疗：
郑钦安在《医理真传》自序中所说：“医学一途，不难于用药，而难于识证。亦不难于识证，而难于识阴阳。”潜阳封髓丹正是抓住阳虚之命火不潜为治疗根本，故能使阳气振作而得潜藏，水火既济，阴平阳秘，故取得较好的效果。肾之阳气乃为人体立身之本，故《素问·生气通天论》也说：“凡阴阳之要，阳密乃固”，阳密指的亦正是指此一阳先天命门火须潜于坎水之中，水火既济，方能蒸腾气化，五脏之正常功能方能以此为根正常完成。如果阳不能密，正常的人体阴阳循运规律失衡，阳气空虚地亢奋，诸证纷起。
RNS患者久病伤阳，复因糖皮质激素治疗透支人体真阳；免疫抑制剂治疗直接浇灭真阳，导致虚阳外越，火不归原，常有酷似“阴虚火旺”的症状，临床又多以滋阴降火论治，结果越治越重。临床观察表明，潜阳封髓丹治疗RNS能明显改善患者的临床症状，改善实验室指标，且能减轻常规治疗的不良反应，用于治疗RNS有效安全。引火归原法应用于RNS，贵在临证识机。钦安先生在《医理真传》中说：“龙者，即坎中之一阳也，龙奔于上……即不能统纳前后二阴……小便不禁者，是皆飞龙不潜致之也……法宜回阳降逆，温中降逆，或纳气归根。方用……封髓丹、潜阳丹”；“欲使封固，如三才封髓丹……是交济阴阳之功”。
引火归原法是用温药治疗龙火上燔的一种方法，属于从治法。王冰在《内经》“甚者从之”句下注解中指出：“病之大甚者，犹龙火也，得湿而焰，遇水而燔。不知其性，以水湿折之，适足以光焰诣天，物穷方止矣。识其性者，反常其理，以火逐之，则燔灼自消，焰光扑灭”。这种治法也属于西医学中提及的顺势疗法(Homeopathy) ，即利用产生与机体“反应相似性”的药物，因势利导，从而达到其治疗目的的办法。顺势疗法，关键在于把握这个病“势”，要有一双慧眼，悟达通透这个“势”，这样才会看清疾病的本质所在。其实质仍是“辩证求因，审因论治，治病求本”。
《灵枢·九针十二原》说：“疾虽久，犹可毕也。言不可治者，未得其术也。”
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