五苓散加减治病毒性肝炎医案、配方
病毒性肝炎是由于感染肝炎病毒所引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。主要通过口、血液或体液传播。临床表现比较复杂，常以疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，无症状感染较常见。按病原学分类，目前已确定的病毒性肝炎共有5型，即甲、乙、丙、丁、戊型。
病毒性肝炎根据其临床表现不同，分属于中医学“黄疸”、“胁痛”、“症瘕”等范畴。
中医学认为，本病多因外感六淫湿热之邪与时行疫毒而发病。其病变部位主要在肝胆脾胃。
主要病机为外邪侵犯人体致肝胆疏泄功能失职，脾胃运化功能失调，致气机阻滞，水谷代
谢紊乱，湿浊内生。主要病理产物为气滞、血瘀、湿浊。究其病性，初期多为邪实，久则耗
伤正气，临床治疗初期为祛邪为主，后期以扶正祛邪兼顾。
【临床应用】
郁氏应用茵陈五苓散加味治病毒性肝
炎高胆红素血症75例，取得良好疗效。治疗
方法：茵陈五苓散加味，药物组成：茵陈20~30g，白术10~20g，泽泻10~20g，猪苓10~20g，茯苓10~2g，桂枝5~8g，红藤20~30g，泽兰10~20g，赤芍20~30g，秦艽10~15g，丹参10~20g，每日1剂，水煎，晚分服。部分病例同服西药维生素B1、维生素C、脱氧核苷酸重型病资加服54-210mg，每日3次，鲁米那30mg，每日3次，连服10天。治疗结果：75例中，服上方1疗程血清胆红素降至正常者60例，占80%，2疗程降至正常者9例，占12%；3疗程降至正常者4例，占5.3%；无效2例，占2.7%。与此同时，患者症状、体征、肝功能有关项目均得到恢复和明显好转。韦氏2应用健脾利湿法治疗脾虚湿困型慢性乙型肝炎455例，取得良好疗效。治疗方法：放予四君子汤合五苓散：党参20g，白术12g，茯苓15g，炙甘草2g，猪苓15g，泽泻12g，桂枝4g，肝气郁结加柴胡10g，香附10g，郁金12g，黄芪12g；气滞痰郁加法半夏12g，厚朴6g，白芥子10g，黄芪12g；气滞血瘀加丹参30g，赤芍20g，红花12g，香附10g，黄芪12g； HBsAg（+）加黄花倒水30g，白花丹12g，美人蕉30g。结果临床治愈257例，治愈率56.4%，显效198例，显效率43.5%。在临床治愈的257例中，服药1个疗程35例，2个疗程122例，3个疗程70例，4个疗程30例。在显效的198例中，HBsAg（-）31例。喻氏3等以中药养肝降酶丸治疗单项转氨酶升高333例。治疗方法：自制纯中药丸剂养肝降酶丸，每次6g，1日3次，温开水送服，连服2个疗程共30天（15天为1个疗程）。以茵陈五苓散加减，选用中药茵陈、黄芩、五味子、垂盆草、虎杖、黄芪、芍药、白术、大黄等按比例混合后研粉，制成水泛丸治疗结果：333例临床症状基本消失，黄疸指数与血小板数恢复正常，治疗前后的谷丙转氨酶及疗效结果与治疗前比较差异非常显着（P<0.01）。丘氏4应用中西医结合方法治疗妊娠晚期急性黄疸型肝炎30例，取得良好疗效。中医治法：本组病例中医治疗均以四逆散合茵陈五苓散加减，柴胡9g，枳壳6g，白芍12g；茵陈30g，白术10g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，黄芩10g，地榆15g，金钱草20g，车前草15g。西药治疗：①清开灵20ml加人3:2:1液500ml静脉滴注，每日1次，连用7~10天。②门冬氨酸钾镁20ml加入5%葡萄糖500ml中静脉滴注，每日1次，20天为1个疗程③肝安注射液250ml静脉滴注，每日1次，20天一疗程。④每天静脉滴注能量合剂及维生素K1⑤黄疸深者加入氨苄青霉素每日5g静脉滴注⑥适当给予口服联苯双酯、肝太乐等护肝和维生素B族。治疗结果：治愈21例，占73.3%，好转例，占23.3%，无效1例，占3.3%，总有效率96.7%。
【病案举例】
1.华某，女，35岁，农民，1991年2月14日诊。乏力、纳差、脘胀胁痛、厌食油腻、尿少尿黄1周，恶心呕吐、皮肤瘙痒、大便秘结、肤目黄染2天。体检：急性重病貌，巩膜及周身皮肤黄染；心肺听诊正常。腹软，肝右锁骨中线肋下2.5cm，剑突下1cm，压痛明显，脾肋下可触及，墨非征阴性，无移动性浊音；舌苔白腻，舌质偏红，脉弦。肝功能检查：总胆红素2565moL，直接胆红素176molL，谷丙转氨酶1000U/L，谷草转氨酶100U/L，碱性磷酸海180U/L,y一谷氨酰转肽酶175U/L，总蛋白74g/L，白蛋白39g/L，球蛋白35g/L,AG=1.1，甲胎蛋白阴性乙肝抗原抗体三系统检测阴性；抗-HAVIgM阳性，诊断为急性黄疸型甲型病毒性肝炎进展期、重型趋势。在茵陈五苓散加味方基础上加藿香10g，佩兰10g，生大黄15g，生山栀10g，姜半夏10g，川黄连6g，3剂后呕止纳增，尿多便畅；7剂后黄疸消退过半。后在加方基础上随症增删，共服21剂，复查总胆红素和直接胆红素均降至正常；临床症状、体征消失，其他肝功能项目也均正常。随访半年未见反复1按：高胆红素血症的主要临床特征是肤目黄染，此症揭示肝病病情复杂和严重程度。《金匮要略·黄疸》篇指出：“黄家所得，从湿得之。”因湿性重浊，阻滞气机，“气郁则湿郁，湿郁则热郁”，湿热交结，瘀滞百脉，胆液横流，瘀则身必发黄，故笔者认为该病之湿，乃其病理基础；瘀，乃其病理产物；黄，乃其病理表现，而湿、瘀又为黄疸的病理症结所在。除湿不利小便，非其治也，活血是散瘀的必然手段。五苓散系化气利水健脾祛湿之名方；而茵陈一味，清热利湿，利胆退黄，擅治肝胆脾胃湿热，祛邪排毒，直折锐气，为治黄专药。医圣在五苓散健脾利湿的基础上独具匠心，主用茵陈则湿热俱除而黄疸退矣，加红藤活血解毒，扩张内脏管腔；泽兰通窍利水，活血祛瘀；赤芍泻肝血，祛瘀生新；秦艽疏肝胆之气，活血通络，利大小便；丹参一味，功同四物，可增加内脏血流量，修复病变组织。诸药相伍，集清热利湿、活血化瘀、疏肝利胆、通便解毒于一方，既体现了“治黄不利小便、非其治也”的投药原则，又解决了“瘀热在里，身必发黄”的病理关键，有助于肝功能的恢复，故收退黄之佳效。
2.李某，男，39岁，主诉：皮疹、瘙痒既往有慢性胃炎、乙型肝炎、脂肪肝以及20年饮酒史。就诊时面部、上肢可见寻常性疮和湿疹样须疮。常用抗生素，希望能减少用量。舌质红、苔黄腻，脉沉弦。给予黄连解毒汤合茵陈五苓散，服药2周左右，颜面红赤、瘙痒、痤疮等减轻。继续加减服药1年肝功能、脂肪肝均获改善。
3.王某，男，26岁，眼黄，腹胀1月余，化验直接胆红素180mol/L，谷丙转氨酶200u/L, HBsAg（+）， HBcAg（+），确诊为急性乙型肝炎。查见生命体征正常，全身皮肤、巩膜重度黄染，肝肋下3cm，有明显压痛，移动性浊音（-）脾未及，舌淡，苔黄腻，脉细弱。中医诊断为：阳黄，肝胆湿热，肝木克脾土治宜疏肝利胆，清热化湿。方用四逆散合茵陈五苓散加减：柴胡10g，白芍20g，白术10g，茯苓10g，板蓝根10g，枳壳10g，茵陈15g，猪苓10g，泽泻10g，车前子10g，黄芩10g，砂仁10g，丹参15g，鸡内金10g（研末冲服），甘草6g。每日1剂，水煎服。剂后诸症明显减轻，黄疸明显消退，食欲渐增，故效不更方，以原方再进10剂，体力恢复，黄疸完全消退，食欲正常，腹胀也消失。直接胆红素、谷丙转氨酶恢复正常，续以四逆散合香砂六君子汤调理1月余查肝功二系统均恢复正常，随访复查3年无复发。64.乌某，女，12岁，学生，1997年5月14日初诊。全身黄染伴小便色黄量少1月余，因在院外治疗无效而来我院要求中药治疗。
刻诊：面目、肌肤黄染如烟熏，畏寒、精神萎靡、神志呆滞、腹胀、不思饮食、便溏、舌淡边暗、苔白腻、脉缓。肝肋下2.5cm，质软，触痛，未见腹壁静脉曲张及蜘蛛痣，谷丙转氨酶150U/L，谷草转氨酶8U/L, HBsAg（-）。诊为急性黄疸型肝炎，辨证为阴黄脾阳虚兼瘀阻型。处方：茵陈20g，白术10g，附子6g，肉桂6g，茯苓10g，泽泻10g，猪苓10g，炮姜10g，益母草1g，丹参20g，五味子10g，郁金10g，延胡索10g，焦三仙各10g.1月后复查肝功能正常，病告痊愈5.胡某，男，31岁，有HBV感染史，因面目全身黄染，肢倦乏力反复发作半年左右，于2002年6月1日人院。体检：神清，营养一般，形瘦，皮肤巩膜重度黄染，呈慢性病容，腹平软，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（+），腹水征（），肝功能总胆红素212.7mol/L，谷丙转氨酶102/L,HBV-DNA2.07×107/L，诊断为慢性乙型黄疸性肝炎（重度）。入院后给予对症保护肝细胞膜，补充氨基酸、维生素治疗同时，配合中医施治。初诊（6月12日）：面目遍身发黄，色泽偏暗，脘腹胀满，动摇有水声，纳减，口干不欲饮，小便短赤，大便干，日一行。神疲懒言，舌苔白腻，边尖质微，红，脉象滑数，证属肝气郁结，脾失健运。治宜疏肝健脾，化湿和中。拟柴胡疏肝汤合五味异功散加减。药用：柴胡10g，枳壳10g，制半夏10g，广陈皮10g，黄芩10g，潞党参10g，焦白术10g，茵陈6g，石蒲10g，大腹皮10g，郁金6g，金钱草20g，水煎。服5剂。
二诊（6月17日）：腹胀减，纳食增，面目黄稍退，大便两日一行，舌苔薄黄雨腻，脉弦细带数。证属湿滞气阻，胆汁郁滞中宫。治宜利湿通便，消胆解郁。拟茵陈五苓散合五皮饮加减，药用：茵陈10g，茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，陈皮10g，大腹皮10g，焦白术10g，车前子30g，石菖蒲10g，生大黄6g（后下），水煎，服5剂。三诊（6月22日）：黄疸已轻，腹胀亦减，大便一日两次，精神好转，胃纳略香，舌苔薄腻，质微红，脉缓，证势已见转机，再以原方减去大腹皮，加冬瓜皮10g，煎汤代水煎，服7剂。四诊（6月27日）：黄疸虽轻未净，自觉症状无特殊，舌苔薄白，舌质红边有红色瘀点，脉象濡稍涩，证属病后存有瘀血，血行不畅，宜按前方加当归10g，丹参12g，续服7剂。嗣后病情逐渐恢复，黄疸消退。