针孔里的大革命！椎间孔镜微创手术的应用及要点
背景：椎间孔镜微创手术达到开放手术同样的效果，同时还具有可局麻手术，不损伤后部结构，保留黄韧带，易于翻修和费用低廉等优势。椎间孔镜微创技术切除关节突或椎间关节囊肿鲜有报道。
方法：椎间孔镜适用于椎间孔外侧，椎间孔区域和椎管内区域椎间关节囊肿。这种“移动”由外向内技术结合上关节突上端截骨术有助于椎管内完全减压。
总结：相对于传统开放手术，椎间孔镜微创技术切除椎间关节囊肿是可靠的选择，同时他还具有微创的优势。
关键词：椎间孔镜下脊柱手术，滑液囊肿，椎间关节囊肿，腱鞘囊肿，不稳定性，微创脊柱手术，滑脱，椎管狭窄，脊柱退变。
Kambin三角是所有经椎间孔手术的基础。Kambin三角是进入腰椎椎管的自然窗口。它位于椎管背外侧，由横贯神经根和上关节突在内侧界;基底部由上终板构成，斜边由脊髓发出神经出口根构成（图1）。
图1：Kambin三角示意图
经椎间孔通道分析：术前经椎间孔的MRI和CT分析是手术必要程序。重要的考虑是孔的尺寸，发出神经根的位置,存在神经根变异（如连体神经根，低出口神经根和开叉神经根），髂嵴的高度（例：L5/S1水平）和腹膜后器官的位置，和安全三角的背部肌肉。
体位：病人俯卧于可透视的手术台上，在局麻下行手术治疗。
皮肤标记：在C臂机透视引导下，标记正中线，髂嵴和胸腔。在正位片引导下，标记椎间盘横断位；在侧位片引导下，标记椎间隙的平行线。第一条线和第二条线的交点是入口点。做皮肤切口前，必须触诊背部肌肉的外侧缘，避免从过外侧进入从而可能损伤腹部器官。
椎间盘造影：在C臂引导下，将一根18G长的脊柱穿刺针插入椎间盘间隙。当正位片上，脊柱穿刺针到椎弓跟内侧；在侧位片上，脊柱穿刺针位于椎间孔下半部分，靠近脊柱后缘。椎间盘造影术：用靛蓝胭脂红染料在术中显影椎间盘。
工作通道位置：在穿刺导丝引导下顺利插入工作套筒。工作套筒固定于椎间孔外侧缘。我们使用移动“外-内”技术，可以自由移动工作通道和进入硬膜外空间。
上关节突截骨术：手术的成功依赖于成功地建立经关节突途径。我们用3.5毫米的金刚石钻磨骨。磨骨从上关节突（SAP）的腹侧和从椎间孔的下部开始。这使得孔镜可以在一个更水平的角度重新进入硬膜外腔。将软组织和椎间孔韧带从椎间孔中移除，到达关节突的顶端。磨转磨去关节突顶端，暴露出口根。工作套筒的斜面端保护出口根，磨转磨去下关节突的腹外侧部分。上关节突去除允许通过更水平的途径进入硬膜外腔（图2）。
图2：a.关节突切除前，工作套筒的初始位置;b.关节突切除后，调整工作套筒进入椎间孔；c.进入椎管前，关节突切除位置；d.关节突切除后，进入椎管示意。
囊肿去除：用抓钳和咬钳去除紧挨着关节突的黄韧带，可显露囊肿的壁。用抓钳和Kerrison咬钳去除碎片。如图3、4、5所示为双侧经椎间孔镜手术治疗双侧关节突囊肿的病例。
适应症：位于椎间孔外侧，椎间孔和椎管内有症状的关节面囊肿。
限制：进行这向技术操作，具有椎间孔镜椎间盘切除术经验是必要的。在一些情况下，低位出口根或者血管异常或者严重的椎间孔狭窄，椎板间入路是更好的选择。对于伴有严重不稳定性的关节突囊肿，需要谨慎处理，因为有很高的复发率。
如何去避免并发症
术前通过MRI和CT全面分析椎间孔解剖。
脊柱穿刺针和工作通道放置时的透视显像。
使用射频探头对椎间孔区进行细致的解剖，并充分保护神经根。
硬膜撕裂可能是灾难性的，应该小心避免。
围手术期特殊考虑（术前和术后病情检查，术后护理）：手术次日，在疼痛耐受下鼓励活动。物理治疗是静态股四头肌练习，首先启动踝关节，然后用支架在床上活动。
给患者提供手术具体信息和潜在风险：向患者交代，复发时需要进行翻修减压，而严重不稳定患者，未来可能需要行融合手术。还应向患者交代，硬膜撕裂和出口根感觉异常/损伤是潜在的并发症。
要 点
Key points
1、相对于传统开放手术，椎间孔镜微创切除囊肿技术是的一种极好的选择，它具有极少的并发症。
2、仔细评估椎间孔神经解剖，这对病例选择至关重要。
3、为了避免医源性神经损伤和腹膜后器官损伤，在穿刺和工作通道放置过程中，C臂机透视成像是必要的。
4、可移动的由外向内技术可以以更水平的角度进入椎管，并使内镜可自由移动以进入各种位置。
5、在手术操作过程术，出口根应该被保护。
6、关节突截骨术是成功进入椎管的关键。
7、射频探头是探查，切除和止血必须的工具。
8、硬膜撕裂和出口根损伤是可怕的并发症。不惜一切代价避免。
9、据报道，关节囊肿的复发率约为2-3%。
10、椎间孔镜技术对组织损伤最小，不损伤脊柱后部，保留背部肌肉，在局部麻醉下是可行的，不需要切除黄韧带，不造成硬膜外瘢痕，也是成本有效的。这使得翻修手术很容易。
经椎间孔镜不仅可以有效地切除椎间孔外和椎间孔区域的小关节突囊肿，而且还可以切除椎管内的小关节突囊肿。
图3：a.MRI横断位图显示：L4/L5双侧关节突囊肿；b和c.CT显示：左右侧椎间孔尺寸允许孔镜进入消除骨性障碍；d.左侧椎间孔狭窄和囊肿；e.右侧椎间孔狭窄和囊肿。
图4：a和b.术后CT显示左右侧上关节突切除；c.术后CT显示完全保留整个关节；d和e.术后MRI显示左右侧椎间孔完全减压；f.横断面显示双侧囊肿完全去除。
图5：a.术前过伸过屈位平片；b. 术后过伸过屈位平片。注意：椎间盘高度和滑移度无改变，术后运动角度没有增加，因此，稳定性被保留。
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