【刘渡舟：应用五苓散经验 】

刘渡舟应用五苓散方经验

著名经方专家北京中医药大学刘渡舟教授，以五苓散方治上下百疾得心应手。他强调，熟悉和掌握仲景对五苓散证病机的分析和对水气病的认识是应用好五苓散的基础，大致分为以小便不利为主症及兼症两种。

一、小便不利为主要症状的病症

很多患者以小便不利为主要症状来就诊，小便不利是五苓散证的首要症状，最初见于伤寒汗后损伤正气，邪气由太阳经表传至经府，致膀胱气化不利，症见小便不利，微热消渴，刘老用五苓散关键是抓住膀胱气化不利这一点最根本的病机，凡小便不利同膀胱气化不利者皆用五苓散，与原文中一样的外感引起者可以应用，其它原因引起的老师也同样应用，实际上后一情况在临床上更为多见，比如人至中年，正常人阳气会稍有不足而影响膀胱的气化功能，这时仅是功能失调，不会有畏寒、肢冷等阳虚症状，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，五苓散于淡渗药中用一味辛温的桂枝助膀胱气化，仅轻轻温通而已，药后气化功能正常，小便即可通利。这时，一般医家往往用肾气丸治疗，而老师却用五苓散，以病机分析来看，用五苓散要更为适宜，肾气丸显然过于滋腻厚重了。

二、小便不利为兼症的病症

气的运行直接影响水的运行，老师对仲景水气病的学说有很深入的研究，在他的许多著作中都有论述，老师认为三焦为人之气水通道，有出有入方为正常，若水之通道只入不出，水无出路，则必致水邪逆而向上，四处为患：
水湿之邪上冒清阳而为眩晕目蒙面肿；
水饮凌心可致胸憋心悸；
水饮凌肺可致咳喘；
水停中焦可致心下痞；
水停下焦可致腿肿，
这时让水有出路诸症方能解决。
老师用五苓散治疗上中下诸多症候意在于此，老师曾在他的一部著作中记述过这样一个病例：一个男青年，患癫痫，虽屡用苯妥英那等抗癫痫药物不能控制发作，自述发病前感觉有一股气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕厥，人事不知，少顷苏醒，观其舌淡胖苔白，又详问知其小便频数，排尿不畅尿量甚少，老师诊为太阳膀胱蓄水，水气上逆，蒙蔽清阳，老师以五苓散利小水，九剂药后病情大减，癫痫竟得以控制。
《伤寒论》中有“渴欲饮水，水入则吐者，名为水逆”
《金匮要略》中也有“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之”
此病例正是验证，老师用五苓散通过利下窍而达到利三焦，除三焦之病变的功能。

注意询问病人的小便，如次数多不多，每次尿量多不多等。这一点十分重要。有的病人以眩晕来就诊，虽然小便不利很长时间，但他或觉得习以为常，或觉得小便不利与眩晕关系不大，医生不详问，他不会自己讲出来，一位患者自述双膝关节疼痛，详问知既痛且肿，再详问有小便不利（便少便闭和便频数急）、口渴等气化不利之证，选用五苓散，如果不详问，是很难用到五苓散的，对于水气病患者，舌象也很重要，应见舌胖苔白水湿之象。

用五苓散治疗没有小便不利症状的病症
一个患者体胖咳嗽痰多，化痰利肺止咳，见效却不能根治，痰总是绵绵不绝，以五苓散健脾通阳，渗利水湿，药后尿量增而咳嗽痰多明显减少。
胖人多湿，痰湿一家，用五苓散渗利水湿，湿去则痰不生，此乃正本清源之法。

一、蓄水

俞长荣医案：一程姓病人，证见高热口渴，谵语不眠，小便短赤，脉浮洪大。连给大剂人参白虎汤三剂，不但证状元减，口渴反而增剧。我素遵家训(家父酬胃：伤寒方治病效若样鼓，但用之不当，祸亦不浅。凡伤寒用药逾三剂而病不减者，就要退让高明，万勿固执己见，贻误病人。先祖有“伤寒不过三”遗训)，因此向病家告辞，请其改延他医。可是病家苦苦挽留，诚恳之情，又使我难以推却。正踌躇间，恰病者邻居程某来访，谓：他不知医理，但闻乡前辈某曾治一病人，口渴喜热饮，后用桂附之类云云。我猛然大悟，急问病者，喜热饮否?答道：喜热饮，虽至手不可近，亦一饮而尽。再细察其舌，质红无苔而滑。因思：脉浮洪大，发热，虽似白虎证，但口渴喜热饮实非白虎汤所宜。此乃无根之火上浮，故口渴喜热，舌红而滑；虚火扰及神明，故谵语，火不归位，膀胱气化失职，故小便短赤。当按膀胱蓄水证治之。选用五苓散改汤剂，桂枝用肉桂以引火归元(每剂用桂八分研末，分两次冲服)。仅两剂，热退口和，小便清利。后调理半月复元。 (《伤寒论汇要分析b1964：57—58)
按语；辨证眼目为渴喜热饮、舌滑，为太阳膀胱蓄水，津凝不滋所致，与五苓散化气行水，津布则口和热退而病愈。

二、水逆

江应宿医案；一仆人，19岁。患伤寒发热，饮食下咽，少顷尽吐，喜饮凉水，入咽亦吐，号叫不定，脉洪大浮滑，此水逆证，投五苓散而愈。(《名医类案1957；124)
按语：本案乃蓄水之重证。水蓄于下，膀胱气化功能失职，水饮内停，气不布律，津液不能敷布于口，故渴欲饮水。然而内停之水饮较重，上千胃腑，胃失和降，故所饮之水，必拒而不受，以致水入则吐，而吐后仍然渴饮。于是饮水而渴不解，呕吐而水饮不除，大论谓之“水逆”，乃蓄水之严重者，可用五苓散化气行水以治其本。

三、消渴(尿崩症)

李克绍医案：王某，男，7岁，1975年7月13日就诊。患儿多饮多尿，在当地医院检查尿比重为1、007，诊断为“尿崩症”，治疗无效。诊见神色、脉象无异常，惟舌色淡有白滑苔，像刷一层薄薄不匀的浆糊似的。因思此证可能是水饮内结，阻碍津液的输布，所以才渴欲饮水，饮不解渴。其多尿只是多饮所致，属于诱导性，能使不褐少饮，尿量自会减少。因与五苓散方： 
白术12克，茯苓9克，泽泻6克，桂枝6克，猪苓s克，水煎(《伤寒解惑论》1978：126)
按语：舌苔白滑是辨识水气内停的一个主要特征。水气内停，滓液不布，则见口渴，饮多则溲亦多。临床要审时度势，紧抓主证，不可坐等小便不利、发热之证俱全，才施以五苓散治疗。当然，如果消渴见舌红少苔，脉细数者，则为阴律亏虚，本方又当为禁用之列。

四、失音

刘渡舟医案：碧某，女，1987年10月26日就诊。病失音四个多月，已到了不能言语的程度，而由其家人代诉病情。曾服用大量滋阴清热之品及西药，均末获效。患者音哑无声．咽喉憋塞，口渴欲饮，头目眩晕。间其大便尚调，惟排溺不利，色白而不黄。切其脉沉，视其舌则淡嫩，苔水而滑。治须温阳下气，上利咽喉，伐水消阴，下利小便．方用五苓散为最宜。 
茯苓30克，猪苓15克，泽泻16克，白术10克，桂枝10克。 
服药5剂，咽喉憋闷大减，多年小便不解症状亦除。惟有鼻塞为甚，嗅觉不敏，于上方加麻黄o．5克，续服3剂，病愈。从此未见复发。(北京中医学院学报19B9；＜3＞：20)
按语：此水气不化，津液不行，阳气不能温照，阴气上蔽咽喉之证。夫津液者，可滋润官窍，今水蓄而不化津，则有凝必有缺．是以咽干、口渴欲饮、小便不利迭现。水为阴邪，头为诸阳之会，阴水上凌，则头目眩晕。舌脉之象，亦皆为阴凝不化之证。前医不识，见有咽干口渴，以为肺胃律液不足，妄投甘寒滋柔之品，反助阴伐阳，使水凝不去。须用五苔散温阳化气，上利咽喉，下通小便，待水化律布而病愈。

五、呃逆

彭国钧医案：范某某，男，46岁。患呃逆5天，伴口吐清水，腹胀满，小便不利曾在当地服中药丁香柿蒂散数剂而不能止，于1987年4月2日来我院中医门诊求治。证见面白，精神疲倦乏力，头晕，不喜言语，呃声沉缓有力，时时欲吐，腹部胀大，烦躁不知所就，舌淡、苔白，脉浮弦，证届水饮寒邪，阻遏中焦，胃失和降，气机逆乱。仿《伤寒论》：“伤寒，呃而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”遂予以五苓散加良姜，服2剂，诸症悉除。(湖南中医杂志1989；(4)；15)
按语：中焦本寒，又加水饮停滞，胃气失和，致发呃逆。故用五苓散温化水饮，加良姜以温胃散寒，寒饮一去，胃气和降，呃逆自止。

六、癫痫

刘景棋医案：陈某某，男，45岁，1979年7月20日初诊。患癫痫已三年，为受惊后而起，最初每月数发，近半年来每天发作，发则不省人事，惊叫抽搐，项背强直，口吐涎沫，每次发作约持续八至十二分钟，屡用西药，未能控制。口渴自汗。苔薄白，脉浮滑。辨证：气化不行，水饮上冲。治则：化气行水，怯风止痉。处方： 
茯苓18克，猪苓18克，桂枝18克，白术18克，泽泻30克，钻地风30克，千年健30 克，钩藤30克，防风21克。 
服6剂已控制发作。服24剂，临床治愈。疗后3年无复发。(《经方验肥987：101—102)
按语；五苓散治病痛，国内外均有报道，本方对水饮型癫痫，疗效甚佳。

七、解颅(脑积水)

杨君医案：李某某，男，9个月。患儿出生后至第7个月前一切正常，第7个月后，发现有手不灵活，有腿活动能力较差，之后患儿头部明显迅速增大，到8个月时双眼已呈“落日”状，头部青筋显露，颜面紫红，头不能拾，四肢不能活动，身体极度消瘦。头围56厘米，前后囱门扩大而饱满，凸出于颅骨。先后经数个医院诊断为脑积水。 
处方：茯苓、大腹皮各15克，猪苓、泽泻、牛膝、车前子各10克，白术5克，桂枝2克。水煎顿服。 
服药后尿量明显增多，大便亦呈稀水状，至服完第6剂药后，囱门明显凹陷，面色渐转红润。前后共服药27剂，息儿四肢渐能活动，颈部亦有力，能抬头活动，囱门未再凸起而痊愈。服药期未出现任何不良反应。7年半后追访，患儿已9岁，精神饱满，智力良好，没思过其它疾病，头围仍为56厘米，惟右手腕部以下发育欠佳，活动力较差。身高、体重均与同年龄健康儿童无异。(新医药学杂志1978)
按语：脑积水症类似中医“解颅”。有虚实之别属实者，每由水液内蓄、上泛颅脑而发；属虚者，多由精不生髓、骨不得充，以致囱门开大所致。由于五苓散具有渗湿利尿作用，既可以减少脑脊液的产生，又增加了脑脊液的吸收，从而降低了颅内压，对脑积水属实者有效。此例脑积水兼见目肿、消瘦、四肢不能活动，显系脾肾功能失调，水液内蓄上泛所引起．故主以五苓散，27剂即获痊愈。

八、头痛

严仲庆医案：顾某某，女，24岁，1983年1月23日入院。发作性头痛，伴右半身抽搐，短暂意识障碍反复发作近三年。曾4次住院治疗，发作期间渐趋缩短，多次脑电图、脑血流图及颅片检查无异常发现。四天前上夜班，突然感到剧烈头痛，两侧太阳穴及前额尤甚，经治疗无效而收入本科病房，拟诊为血管神经性头痛，癫痫待排。诊见头痛欲裂，入夜益剧，甚则四肢捶床，抱头痛哭，口干，渴饮，舌红、苔微黄而少，脉细数。予清热平肝，祛风涤痰之剂不应。细询之，知其虽口干渴饮，但小便却不多。故撇开头痛一症，但从口干渴饮，小便反不多入手，于五苓散原方： 猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝各l0克。
是夜头痛即未发作。7剂后痛止出院．嘱续服一个月年余，末见复发。(新中医1989；(5＞；47)
按语：水蓄膀胱，经脉不利，不通则痛。治用五苓散通利膀胱经脉之水气，则经通窍畅而愈，足见经方之鬼斧神工。

九、耳鸣

吴克纯医案：徐某某，男，32岁，l982年9月8日诊。思者耳鸣3月余，曾服小柴胡汤、龙胆泻肝汤、黄连温胆汤、耳聋左慈丸、补中益气汤等60余剂皆乏效。到诊：两耳内有蝉鸣之声，时或如风入耳，听音不清。查体质壮实，饮食、大便正常，小便日数次，色淡不黄，舌质淡红、苔白，脉浮，两耳内未发现异常变化。此清窍不畅而致耳呜。以上病治下，上窍不畅，泻下窍，以利小便之法治之。试投五苓散加味； 
泽泻30克，茯苓、白术各15克，猪苓12克，桂枝、石菖蒲各9克。 
服一剂后，小便次数增多，耳鸣渐减，连服5剂，耳鸣消失。(新中医19895＜5)：47)
按语：肾开窍于耳，主二阴。肾不化气，水泛清窍，亦可致耳呜、耳聋。采用五苓散化气行水之法，利小便，泄下窍，下窍通而上窍畅，耳鸣随之而愈。

十、眩晕

董圣群医案：张某某，女，37岁。反复发作性眩晕、恶心、呕吐四年，再发作加剧4天。经五官科检查，诊断为内耳眩晕病。舌质淡苔白，脉濡。 
处方：泽泻20克，猪苓12克，茯苓12克，白术lo克，桂枝10克， 
每日一剂，煎汤200毫升，分三次服。服药三天后眩晕、耳呜、恶心、呕吐明显减轻，服药一周后症状完全消失。 
按语：以方测证，还应省口渴，小便不利等症，方为用五苓散的对之机。

十一、能近怯远证(假性近视)

钱光明医案：杨某，男，14岁，1985年6月10日初诊。患儿近来视力下降，1985年5月在校普察视力，双眼均为o．1，经本院眼科检查角膜透明，无水肿和云翳；晶体透明，眼底视盘清，A ：F＝2／3，黄斑部光反射存在。排除眼科其他疾患，诊断为假性近视。后经同学介绍求治，余想五苓散为通阳化气利水之剂，似可缓解睫状肌水肿痉挛状态，询知渴欲饮水，查舌淡苔白厚，脉和缓，子五苓散： 
泽泻20克，猪苓、云苓、焦白术各10克，桂枝8克(治疗中停用其他一切中西药)，水煎服。 
5剂后自觉视力好转，上课可不戴眼镜，上方再予10剂。一月后复查视力：左眼为o．5，右眼为o．6，继服上方5剂，以资巩固。 
按语：假性近视属中医“能近怯远证”，古人认为是阳微阴盛，以致阳被阴浸，光华发越于近，多用定志九或补肾药治疗。西医学认为假性近视为在校青少年的眼科多发病，多因不正确的看书引起睫状肌水肿痉挛，而失其调节的一种功能性变化，五苓散为通阳化气利水之剂，据报道有缓解睫状肌水肿痉挛的作用，故守本方而取效。

十二、低热

孙会文医案：刘某某，男，53岁。低效月余，体温37．5—38℃，病者倦怠无力，脘腹痞闷，口谈乏味，大便稀溏，化验大便常有不消化食物。脉沉弦，苔白腻。辨为湿困脾胃，方处五苓散治之。病者服药10剂，诸症均见好转，体温恢复正常，继用人参健脾丸善后。
(湖北中医杂志1982；(4)；36)
按语：本案低热，脉证合参，当为湿困脾胃，遵“内经：必伏其所主，而先其所因”之原则，除湿乃是当务之急。五苓散健脾渗利水湿，湿去脾胃功复则低热得除。盖发热一证，成因繁多，贵在审因论治，切忌妄投苦寒，否则，冰胃败脾，不一而足。

十三、背寒冷

孙会文医案：孙某某，男，55岁。近一年来，患者背部有手掌之大发冷处，即使穿棉背心也觉寒风袭入。某医投于当归生姜羊肉汤乏效，延余诊治。脉弦滑，苔白湿润，辨证为“饮留心下”，选方五苓散治疗。患者服药15剂，背冷得良，随访一年安好。(湖北中医杂志1982；(4)：36)
按语：心之腑在背，饮留心而不去，阻碍阳气布散，致使背部寒冷。“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”，《金匮》一语点明此案之病因。而饮为阴邪，遇寒则聚，得温始行。五苓散有温阳化饮之力，使心下留饮去而背冷除。

十四、脾虚外感(胃肠型感冒)

钱光明医案：王某，女，1岁3个月，1987年3月24日诊。患儿两天发冷发热，鼻塞流涕，出汗，昨夜又泻下水样便4次，今晨泻下4次，尿少，舌淡苔白厚，指纹谈，体温36．4℃，证局外感风寒，水湿内停，气化失常，治当健脾祛湿，兼以解表，方用五苓散： 
泽泻6克，猪苓、茯苓、白术各3克，桂枝2克，水煎服。 
1剂后腹泻止，鼻塞失，舌苔转薄。2剂而诸症皆除，病愈未发。(国医论坛1988；＜2＞：28)
按语：外感风寒，内兼脾虚湿停，故用五苓散外解风寒，内利水湿而愈。

十五、汗出

王殿威医案：王某某，男，25岁，1980年6月初诊。自1978年患胸膜炎之后，便开始出汗，经过抗结核治疗一年后，胸膜炎已痊愈，但出汗却有增无减。白天动则汗出，夜晚寐则汗出，以后渐次增多，甚则身如洗浴，神疲乏力，极易感冒，饮食不佳，大便不爽，服中药达数十剂，有从阳虚治疗，用益气温阳，固表敛汗，服药后反增烦热；有从阴虚治疗，滋阴降火，固阴止汗测汗出愈甚。余诊其舌苔白腻，脉缓无力，辨证届湿阻中州，脾阳不振，中阳不得外达。治宜温阳化气，健脾除湿。方用： 
白术10克，泽泻10克，猪苓6克，云苓6克，桂枝5克。2剂。 
汗出十愈八九，再服2剂，三年之顽疾竞获痊愈。随访一年末见复发。(中医药学报1986；(5＞，43)
按语：足太阳膀胱经主一身之表，为人身之藩篱，摄卫彻邪。今水湿内盛，蓄于膀胱，气化不振，则在表之卫气虚弱，失于固摄而见汗出。当此之时，务利膀胱水湿，复其气化，以振奋卫气，则不补气而肌表固，不止汗而汗自止矣。此经病治腑之法也。

十六、血崩(功能性子宫出血)

张祥福医案，杨某某，女，35岁，1978年5月12日诊。思者素体肥胖，月经过多，先后无定期，经期7天，淋漓不绝，今日中午突然小腹剧痛，经血暴崩如注，经某医院诊治用止血药、输液等急救处理无效，转请余诊治。证见面色苍白，四肢冰冷，头汗如珠，口吐浊沫，小腹剧痛，喜按，舌质淡胖嫩，边有淤点，苔白微腻，脉涩。实验室检查：血红蛋白6．5克，白细胞5200／立方毫米，中性65％，淋巴细胞30％，单核细胞2％*诊断：暴崩(功能性子宫出血)，证属痰湿中阻胞官。治以益气止血，通阳利湿。 
方拟五苓散加晒参10克、阿胶10克(烊化兑服)、三七10克(研末冲服)服2剂，5月14日复诊；精神大振，四剂转温，血崩缓停，原方续服5剂，漏血尽止而愈(湖南中医杂志1989；46＞：19)
按语：患者素体肥胖，头晕胸闷，口吐浊沫，舌胖苔腻，乃痰湿内停之象。痰湿内阻胞宫，冲任不固，而为血崩，治以五苓散通阳利湿，并加晒参、阿胶、三七以益气养血止血，标本兼治，故获良效。

十七、痄腮

姜晓医案：袁某，男，11岁，1986年3月11日诊。患儿三日前始感微恶风寒，纳差，继而发烧，体温38、5℃，两腮肿痛，恶心欲吐，不思饮食。曾服普济消毒饮，病反加剧，昨夜体温升至39．2℃，头痛呕吐，胸中烦闷。刻诊：面色苍白，两腮肿痛，呕吐频作，吐出物尽为水液，吐后渴饮，水入复吐，且伴睾丸水肿，小便不利。舌淡苔白，脉滑数。诊断；疗腮、水逆证。病机：瘟毒上结，水饮内停。治法：通阳化气，行水解肌。方药；五苓散。 
桂枝6克，茯苓、猪苓、泽泻、白术各l0克。捣末，分作三次，水送吞服。
1剂后不再呕吐，脘腹觉畅，能进饮食，头痛减轻，体温38．2℃。继用原方作汤剂，并加山豆根10克，鱼腥草20克以解毒散结。2剂后，诸症消失，腮肿亦平，惟精神稍差，饮食欠佳，随用参苓白术散调理善后。(四川中医1988；(4＞；27)
按语：痄腮治以清热解毒法多，而本案上有渴而欲饮，水入即吐；下有小便不利，睾丸水肿。显系五苓散证，乃脾胃阳虚，水饮内停所致。故治不宜再用常法，而径用五苓散收功。 
五苓散的临床运用相当广泛，本方略加变通，或与其他方剂合用，可以用来治疗多种水邪蕴郁的病证。本方加茵陈，名为“茵陈五苓散”，治疗湿邪而小便不利的黄疸证；本方加寒水石、生石膏、滑石，名为“桂苓甘露饮”，治疗湿邪郁而化热的小便不利，烦热而口渴。本方去桂枝加人参、肉桂，名为“春泽煎：，治疗年高体弱，正气不足，中气虚衰，肾功能不全而小便不利者；本方加苍术、附子，名为“苍附五苓散”，治疗素体阳虚，寒湿内生，证见腰眼发凉，两足冷，腰腿酸重，小便不利等症；本方合平胃散，名为“胃苓汤”，治疗平素喜食厚味肥甘，久而湿浊内停，而使胃脘胀满，小便不利；本方加川核、木通、小茵香，是陈修园治疗疝气的经验方，临床证明，凡疝气而见小便不利，舌苔白滑者，用之甚佳。(《经方临证指南》

介绍一则五苓散治带状疱疹的日本医案

带状疱疹(译文)

女性二人,均七十岁,其一人人中部出现疱疹,疼痛剧烈,另一人颜面,颈部,胸腹部,背部,右上肢(掌面,手背部的水泡特大,疼痛剧烈,)左下肢侧面出现水泡样疱疹,非常疼痛,右上肢肿胀明显,体温达38度9,且疱疹有波及漫延之势.我以前读过大冢敬节的著作,书中说,若是遇到带状疱疹,一定要使用五苓散,于是就迅速分别给予二人五苓散颗粒剂,每日10克,七日量.(早晚分二次服)
效果令人惊奇,从服药的当天,后者开始退热,前者第二天开始结痂,疼痛消失,数日后就痊愈了,后者也在三日后完全干燥,疼痛消失,五苓散治疗带状疱疹的奇效令人不可思议.这两个病例都是经皮肤科治疗无效,特别是后者,由于难以阻止病情发展,令专科医生苦恼不已.(摘译自<汉方临床>第28卷第10号)
(按:五苓散治带状疱疹,日文刊物屡有报道,心窃疑焉,后于临床中遇一本病患者,试用五苓散治之,竟获奇效,现录于下,供同道参考. 患者,刘XX之妻,50余,腰间带状疱疹,局部热痛,伴有高热,用西药治疗数日未效,用五苓散加味治之,处方:泽泻30克 白术15克云苓15克 猪苓15克 桂枝6克连翘25克 三剂水煎服. 结果一剂热退,痛减,疹陷.三剂病愈.本方所加连翘一味,是我虑桂枝辛温,且患者体温又高,故加之以制其热.