中等收入国家的典范：泰国医疗体系对我国的启示

摘要

尽管泰国是一个中等收入国家，但根据世卫组织的计算，泰国的医疗覆盖指数（即必要的医疗服务覆盖率）高达80，家庭灾难性医疗支出比例（即家庭医疗支出超过家庭总收入的10%）只有2%。而同为中等收入国家的我国尽管医疗覆盖指数有79，但却有20%的家庭正承受着灾难性医疗支出。本文将以此为背景，重点探讨泰国医疗体系的特点，对我国有哪些借鉴意义。

泰国国内医疗政策简述

泰国的医疗体系发展最早可以追溯到1975年推出的低收入计划（Low-income scheme），即针对低收入家庭提供免费的医疗服务。随后，泰国政府于1980年代推出了公务员医疗保障体系（Civil Servant Medical Benefit Scheme）。该医保体系涵盖了所有泰国现任和退休的政府工作人员及其父母、配偶和子女。该体系由政府税收统一支付，对门诊采用按服务收费方式（fee-for-service）支付方式，在住院上则采用诊断关联群制度（Diagnostic Related Groups），即将医生诊断相似疾病或有相似症状的病人分为一组，再根据病人的性别、年龄、有无综合病症再分组，然后根据同分组的先前医疗支付数据作为依据，来计算被保险人的住院费用。

随后在1990年代，泰国政府把医疗保障体系扩大到了私营部门（private sector），基于1991社会安全法案，推出了社会医疗保障体系（Social Health Insurance）。该体系采用员工、雇主和政府三方共同出资的方式，在门诊支付方式上采用论人计酬支付方式（capitation payment），即定期给医疗服务提供者提供固定金额，无论是否有参保人员来寻求医疗服务。金额的计算通常是根据患者预期服务利用率，以及年龄等因素综合计算得出。住院同公务员医疗保障体系一样，采用诊断关联群制度。

然而，正如其他发展中国家，泰国从事非正规行业（informal sector）和未就业或失业人口比重十分庞大，如何让这部分群体也享受到医保待遇，对泰国政府而言是一个巨大挑战。泰国政府于1983年推出了自愿医保卡项目（voluntary health card project）。该项目主要针对未纳入低收入家庭计划的家庭，每个家庭每年缴纳500泰铢（约20美元），即可让最多5位家庭成员享受医保待遇。

然而，种类繁多的医保计划很大程度上降低了政府行政效率，很多不公平的问题也随之出现。比如，低收入计划中，对于“低收入”的界定不够明确，很多高于低收入标准的家庭也加入了该计划。同时，截止2001年，泰国仍有30%的人口未纳入任何医保计划。

因此在2001年，出于大选需要，由他信领导的泰爱泰党在竞选时提出了全民医疗覆盖计划（Universal Health Coverage Scheme)，也就是泰国民众俗称的“30铢”计划，即百姓只需支付30泰铢（1美元）即可享受门诊服务。该计划于2002年4月在泰国全面实施，取代了原先的低收入计划、医保卡计划，并涵盖了其他所有未参保人员。2006年，30泰铢的支付也被取消，全民医疗计划全部由政府税收支出；同社会医疗保障体系一致，门诊采用论人计酬支付方式，住院也采用诊断关联群制度。

因此，以公务员医疗保障体系、社会医疗保障体系和全民医疗计划为基础，泰国率先在中等收入国家中实现了全民医疗。（对三个体系的简要概述视图一）全民医疗的实施，减轻了百姓看病负担，也让泰国在艾滋病防控等方面取得了举世瞩目的成就。泰国已经成功消除了艾滋病病毒的母婴传播，并且逆转录治疗也高度覆盖。

图一：泰国现行全面医疗体系简要概述

对外：私立医院与医疗旅游

随着公立医院被纳入政府补助系统，私立医院为维持生计，便将目光投向了非泰国国民。泰国政府早在2004年就提出了将泰国的医疗产业与发达的旅游产业相结合的构想。如今，由于泰国良好的医疗技术与相较于欧美国家低廉的医疗服务价格[尽管都只能去私立医院，但依旧价格实惠，泰国已经成为世界三大医疗旅游目的地国家之一。泰国目前举世闻名的医疗旅游项目有变性手术、整形外科等。尽管每年到泰国寻求医疗帮助的确切人数难以具体衡量，但据估计在2011年医疗旅游所产生的利润约占泰国当年GDP 的0.4%。据估计，现在医疗旅游的年增长率为16%，每年为泰国经济贡献约31亿美元。尽管受新冠影响，泰国的医疗旅游产业有所受影响，但泰国政府依旧加大对该产业的扶持，目前已经开放了对医疗旅游的绿色签证。如此一来，泰国就形成了公立加私立医院一个有机、完整的医疗体系。

对我国的借鉴

尽管泰国的全民医保可以说是政治产物，但泰国的成功经验说明了发展中国家也可以实现全民医保。泰国在2001年实现全民医保时的人均GDP只有$7649（PPP），而现在我国的人均GDP为$16,804（PPP）。然而，值得注意的是，泰国在2001年时，尽管税收占GDP的比重不是很大，但仍有13%，而我国截止2019年，税收占GDP的比重仍只有9%。考虑到我国人口基数比泰国大的事实，以我国目前公共财政的收支情况，要实现全民医保，难度可想而知。

但是，泰国的医疗体系对我国也有不少借鉴之处，其最大一个特点就是有效的制约了医疗服务提供者的行为。在论人酬支付方式和住院诊断关联群制度这两种支付模式下，由于医疗服务提供者只能收到固定金额的服务及医疗费，医疗机构会避免使用价格过高的治疗、检查及药物费用，这会使门诊从疾病治疗转向疾病预防。而诊断关联群制度则不仅有效的限制了治疗费用，还确保了住院服务及治疗的质量和水准在一个可控范围内。然而，正如引言当中所提，我国目前个人医疗支出大，其中一个原因就是我国的医疗服务支付方式简单来说采用的依旧是按服务支付。在这种支付模式下，医疗服务提供者会更注重提供的医疗服务的数量而非质量。这也是为什么我国有不少医院和/或医生会给病人进行很多检查、开高价药。这样的行为不仅增加了患者的治疗负担，还造成了医疗资源的大量浪费。目前，我国已经在北京、天津和河北部分城市开始试点住院诊断关联群制度，预计在不久的将来就会在全国范围内开始实施。

而论人酬支付方式最大的问题就是会出现有病不治或没得到及时救治，这就需要政府部门强化对公立医院的监管。我国现行医疗体系中，还有一大问题就是政府监管不够到位，为了追求利润，很多医院会出现绕开监管网的不端行为。既然是公立医院，政府就应该积极地使用自己的监管职责，只有这样公立医院才会是真正的“公立”医院。

推进公立医院改革，将部分公立医院转为民营医院也是我国近年来医疗改革的重点。而我国目前民营医院质量参差不齐也缺乏有效的监管，依旧处于起步阶段。而泰国的民营医院，依托自己国家的文化特色，创造出了属于自己的“品牌”。我国不一定要完全照搬泰国的医疗旅游模式，但也可以学习泰国如何把民营医院做到高效、精准化和专业化。我国民营医院可以尝试往特色专科医院发展，提升软、硬件设施，满足百姓多样化的就医需求。

总结

作为发展中国家，泰国能在人均GDP和税收占比并不是很高的情况下依旧实现了全民医疗，可以说是发展中国家的榜样。尽管泰国全民医疗实现的背后有很重的政治色彩，并且依旧有很多挑战和不足，并且以我国的人口基数，要真正实现全民医疗，实在有很大难度，但他们的成功经验无疑给我们提供了很多参考。

当前，我国的医疗改革主要是增加政府对公立医院的投入和/或增加对医疗保险的补助，这些方法可以一定程度上解决我国现有的医疗问题。然而，泰国采取论人酬支付方式和住院诊断关联群制度，以及建立有效的监管机制，成功的控制了医疗服务提供者的行为（例如过度追求利润等）。最后，考虑到民营医院是公立医院的补充，泰国民营医院的发展模式也给我们提供了参考。

本文审校：余卓朋

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