怎样正确使用小青龙汤
伤寒 表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，或少 腹满 ，或喘者， 小青龙汤主之 。
见《伤寒论》太阳上篇第39条。
伤寒表不解五字 ，即寓恶寒、发热、无汗、脉浮紧、或头痛身痛在内。水气之成，缘于水气积蓄在体内，影响所在脏器的功能，射肺则咳、喘；留胃则噎、干呕；蓄于中，则阻遏气化，津不上承而渴；在下则小便不利，而少腹满；水聚于肠，则下利(水泻)，变证多端，不一而足。 外寒与水气，同属阴邪，内外合邪而为 小青龙汤 证。表邪宜温散， 故用麻桂，水饮宜温化，故用半夏、干姜、细辛温散之品以行水饮； 而又恐辛散太过，又用 白芍 以监麻桂，五味子收敛肺气，正是组方心思缜密处。徐灵胎因此而说“此方无微不利，真神剂也。”
四十多年来，我用小青龙汤甚多，只要是外寒内饮之证，往往投杯即效。三十多年前，在四川，有两个双胞胎男孩，其时方二岁多，生下来不久即患喘咳，此次又发作而住院治疗，我查房时，见两个孩子站在床上，不能卧下，张口喘气，状甚可怜。我用小青龙汤二剂，一剂即喘平大半，再剂即双双获愈。
又有董某，咳嗽月余，痰稀如水，夹风泡， 背冷 如掌大，脉沉弦，已服过中西药半月无效。我用小青龙汤三付。其人因在武斗中误伤人命，判刑三年，出狱后即来致谢，说我开给他的药吃完后就进去了，几年来在里面一直未犯过咳嗽。
小女何沂，体质偏寒，最近因咳嗽不已来电话索方，询知其在空调车、空调房中即咳，此刘渡老所谓“空调病”也，即投小青龙汤，仅一服即止。
小青龙汤亦见于《金匮要略》 痰饮 篇中。其文云“咳嗽倚息，短气不得卧，其形如肿，小青龙汤主之。”并不言“伤寒表不解”，可见单是痰饮，即无外寒，亦可用之，盖麻桂同用，可宣可温，大可用于肺寒气逆之证。
小青龙汤的方后注，仲景有加减法：
1.若渴者，去半夏，加栝蒌根(即 天花粉 )。小青龙汤本可用以止渴，不过此渴乃水饮阻遏，津不得上承之假渴；真渴，则真的是津液亏耗，久病咳逆者多有此证，其证必咽干口燥，舌红而干，所以去半夏加天花粉，此为仲景的权变之法，天花粉不滋腻，和天麦冬不一样，不至有留邪之弊。
2.若微利，去 麻黄 ，加荛花如一鸡子。利是下利，这里是因为饮邪走下，水饮去，则利自止。荛花，为 瑞香 科植物之花，《神农本草经》、《本经别录》、《千金要方》、《本草纲目》均载，谓其辛苦寒，有毒，入肠胃，功专泻水饮，治留饮咳逆上气及水肿。但不知何故此药久已废用。 徐灵胎 说“本草芫花、荛花，花叶相近，而荛花不常用，当时已不多得，故改用芫花，以其皆有利水之功也。”十枣汤中甘遂、大戟、芫花同用作散剂，泻水力相当峻猛，若单用芫花一味，且用小剂量入汤剂中，不是作散剂，则泻水之力就不强了。北京已故老医生张菊人先生曾治一水肿患者，喘满并作，颇以为苦，张先生即用小青龙汤加芫花五分，泻水数十遍，次日即喘平肿消。能有如此之效，以我的阅历，则非作散剂不可。
3.若噎，去麻黄，加附子一枚(炮)。这里的“噎”，《外名》作“饮食噎者”，水饮挟胃气上逆，吃饭喝水有噎塞不适之感。也有 噫气 频频者。附子大辛大热，干姜、桂枝、半夏得附子之助则水饮速化，胃气安和矣。
4.小便不利，少腹满，均是水饮停蓄于下之故，所以加 茯苓 利水。
5.喘去麻黄，加杏仁，取杏仁降逆下气之功，利、噎、喘、小便不利、少腹满为甚么都要去麻黄？过去不少注家对此方后注表示过怀疑，认为不是仲景之文。《医宗金鉴》说是“远表而就里也”，也就是说，上述五证都是里证，所以去麻黄之散外寒，以免分散主攻方向，但仍然保留桂枝，以桂枝既可解外，又可治内，有平冲、化饮之功。说服力似乎不强。
以我使用小青龙汤的经验，这五个加减法都不大常用。
最重要的，有三种见证:
一是外寒内饮，又郁热在里，不得发越，而烦躁脉数者，加石膏，见《金匮》肺痿肺痈咳嗽上气篇。
二是北方干燥，饮邪挟热最常见，故常加石膏，俾寒饮郁热一药而廓清。
三是 阳虚 之体，证见畏寒喜嗳，背心足底发冷、舌质淡，苔水滑，脉沉弦者，加入附子，其效立见。（半夏不反附子，完全可以同用。）
此外，年老体弱或有 心悸怔忡 病史，不任发越者，
我常用以下三法，
一是学叶天士去麻黄、细辛；
二是学范文虎法，除半夏用10克外，余者仅用数分；
三是学 张锡纯 服小青龙得效后，即改用其自拟的从龙汤(生龙骨、炮牡蛎各30克、白芍15克、清半夏12克、炒苏子12克、牛蒡子10克)二、三剂以收功。吴鞠通也指出过小青龙汤非常服久服之剂，见效后当改用苓桂朮甘汤加半夏、生姜、苡仁、茅朮理脾化饮。张吴两位的用药，各有取义，吾侪当视其不同见证，临病制方，师其意不泥其方可也。
小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方。 张仲景 用它治“伤寒表不解，心下有水气”，以及“咳逆倚息不得卧”的寒饮之证。 然而应该指出，此方乃辛烈走窜的峻剂，具有伐阴动阳之弊，如果用之不慎，往往会发生问题，反而促使病情加重。为此，必须掌握小青龙汤的辨证，其辨证的关键，在于抓以下几个环节：
一、辨气色
小青龙证，为水寒射肺，或寒饮内伏。寒饮为阴邪，必羁縻阳气，而使心胸之阳不温，如是则荣卫之行涩，而不能上华于面，故 患者面部呈现 黧黑 之色，我们管它叫做“水色”；或两目周围呈现黑圈，互相对称，我们管它叫做“水环”；或者，在患者的头额、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外显现黑斑（如同妇女妊娠蝶斑），我们管它叫“水斑”。
二、辨脉
小青龙证为寒饮之邪， 故脉见弦，弦主饮病；抑或脉浮紧，则为表寒里饮俱实之徵；如果寒饮内伏，浸循日久，其脉见沉，沉主水病 。然须注意的，凡 尺脉 迟，或尺脉微，抑或两寸濡弱无力，是为心肾先虚，荣气不足，血少故也。这样，就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。
三、辨舌
小青龙证为水饮凝滞不化，肺寒津凝， 故舌苔多呈水滑 ；舌质一般变化不大，惟阳气受损以后，则舌色淡嫩，此时用小青龙汤必须加减化裁，而不能原方照搬不变。
四、辨痰涎
小青龙汤治肺寒金冷，津凝气阻之证，所以， 咳嗽必然多痰，痰咯较爽。因系寒性水饮，故痰涎清稀不稠，形如泡沫，落地则顷刻化水 。然亦有咳出之痰，明亮晶彻，形同鸡蛋清状，亦属寒凝津聚，必冷如凉粉，口舌感凉而为辨。
五、辨咳喘
小青龙证在咳喘方面，有三种情况，临证时务须分清。一种是咳重而喘轻，如《伤寒论》第41条所说“伤寒，心下有水气，咳而微喘……”指咳嗽为重，而气喘反微的证情；另一种是喘重而咳轻，如《金匮·痰饮咳嗽病》说的“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之”是指喘息为重，而咳嗽为轻的证情；第三种是咳喘皆重的 证候 ，如《痰饮咳嗽病篇》说的 “膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身晡剧，必有伏饮” ，是说咳与喘同时俱重的病候。尽管咳喘有重有轻，但治疗的方法皆应以小青龙汤温寒蠲饮为主。
六、辨兼证
小青龙证为水饮之证，除咳喘外，由于水邪变动不定，而有许多兼证出现：如水寒上犯，阳气受阻，则兼“噎”；水寒中阻，胃气不和，则兼呕；水寒滞下，膀胱气化不利，则兼“少腹满而小便不利”；若外寒不解，太阳气郁，则兼“发热”，头痛等证。
以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观依据。如果我们把“但见一证便是，不必悉具”的精神用于小青龙汤证也是适宜的，所以， 六个证候环节也不必悉具，但见其中的一两个主证而无讹误，便可使用小青龙汤治疗。
小青龙汤是 麻黄汤 的变方，即麻黄汤去杏仁，加干姜、细辛、五味子、半夏、 芍药 而成。 《医宗金鉴》认为“表实无汗，故合麻桂二方以解外，去大枣者，以其性滞也；去杏仁者，以其无喘也，有喘者仍加之；去生姜者，以有干姜也，若呕者仍用之；佐干姜、细辛，极温极散使寒与水俱得以汗而解；佐半夏逐痰饮，以清不尽之饮；佐五味收肺气，以敛耗伤之气……。”
然而此方虽为外解表寒，内散水气，表里两解之方。然亦治无表证的寒饮内伏，或喘或咳之证亦有疗效。由此言之， 小青龙汤与大青龙汤虽皆有表里两解之功，但服大青龙汤未有不发汗者，而小青龙汤则有发汗与不发汗之异。这是因为寒饮之证，因寒而饮凝，小青龙汤能内散寒邪，温行水饮 ，故不需达表为汗这种情况也是有的。
现举病案两则，证明小青龙汤临症的疗效，并指出过服小青龙汤的流弊。
以前有一张姓工人，年40余，每次来诊，只是让我处方“百喘朋”，而不让我诊治。以后患者喘得较重，又让开“百喘朋”，余言何以不服汤药，患者云服过中药未效，故而仍服“百喘朋”暂缓一时，后经说允，改服汤剂一试，经诊切其 脉弦 ，视其舌水，观其面色黧黑，遂辨为寒饮内伏，上射于肺的小青龙汤证。为疏：麻黄9克，桂枝9克，干姜9克，细辛6克， 五味子 9克，半夏9克，白芍9克，甘草9克。
此方连服两剂，咳喘衰其大半，后以苓桂杏甘汤加干姜五味子又服三剂，喘咳基本控制。
第二例是治一寒饮作喘患者，余予小青龙汤两剂，咳喘颇为见效。患者得效乃自接连不断地服了十二剂小青龙汤，感觉头晕眩瞑，未几而发鼻衄，血流不止，乃到某医院急诊。诊治后鼻衄虽停，然因失血过多，而体疲无力，心悸气短，又延余诊治而始得其情。显而易见这是由于过服小青龙汤导致伤阴动血的缘故。
《伤寒论》对于大青龙汤的禁忌证，有所论述，如第38条的“若脉微弱，汗出 恶风 者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”然对小青龙汤的禁忌，不象大青龙汤说的那样具体。对此，余常引以为憾。后读《金匮·痰饮咳嗽病篇》，始发现仲景对小青龙汤的治疗禁忌，以及误服本汤所发生的各种变证……指出相应的治疗方法，大有“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的意义，使人为之一快。现引其文如下以供参考：
“咳逆倚息，不得卧，小青龙主之；青龙汤下已多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足 厥逆 ，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕然热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其 气冲 ；冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜，细辛，以治其咳满……”个人认为这些记载说出了小青龙汤的禁忌证，尤在泾对此条也作了很好的说明，他说服青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。
若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气， 冲脉 之气也。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙，多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上逆之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者， 厥气 上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。” 这就不难看出，尤氏认为下虚之人误用了小青龙汤，才出现了拔肾根，动冲气的种种后果，其说是符合仲景之精神的，可见小青龙汤对虚人是禁忌之例。 因为本方麻桂并用，又配细辛则发散之力为强，所以，对年老体弱以及心肾虚衰患者，切不可猛浪投用，而导致变生叵测。
曾观《临证指南》在喘门中，叶香岩有两张治喘的方子，一张是用麻黄而不用细辛，另一张是用细辛而不用麻黄，叶氏把麻黄、细辛分而用之的理由，也是为了避免发散太过的缘故吧，为此， 余在临证使用小青龙汤只在喘急必需之时一用，一旦病情缓解，即改用苓桂剂类，温化寒饮，则疗效理想亦无流弊可言。
苓桂剂，指的是以 苓桂术甘汤 为代表的加减诸方。这些方子是符合仲景治痰饮用温药之旨的。所以在苓桂剂中再加上仲景治寒饮惯用的干姜、细辛、五味子，在某种程度上讲能治疗小青龙汤所不及的一些寒痰冷饮疾患，也是不可偏废之法。
因为干姜、细辛之辛可温散肺胃水寒之邪，而五味子入肺，又可收敛上逆之肺气，一收一散，则正邪兼顾 ，故治寒饮内伏之证十分得力，况又有茯苓利水消饮，桂枝下气通阳，白术运化水湿，甘草顾护正气，故为小青龙汤之姊妹方有相得益彰之效。因此，在使用小青龙汤冲锋陷阵以后，便用此方剿抚相兼，方能有始有终使治疗井然不紊。
至于小青龙汤的加减方法，《伤寒论》亦有明训，恕不一一重复。根据个人临症来讲，余在此方基础上加杏仁、茯苓、附子、射干等药，取得了理想的疗效。然其中很值得一述的则是小青龙加 石膏汤 方。
此方见于《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》，是治疗 肺胀 、咳而上气，烦躁而喘，脉浮，心下有水等证。一般皆知大青龙汤有石膏，不知小青龙汤亦有加石膏用法。而且，小青龙汤加石膏的治法，又和越婢加半夏汤有所不同。
尤在泾为此注曰：“此亦外邪内饮相搏之证，而挟烦躁，则挟有热邪，麻桂药中必用石膏，如大青龙之例也。又此条见证，与上条颇同（指越婢加半夏汤），而心下寒饮，则非温药不能开而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龙加石膏，温、寒并进，水热俱捐，于法又为密矣。”
据此，余认为凡小青龙证的寒饮内伏，若阴郁化热，而见烦躁，或见其它热象，如脉滑口渴，或舌红苔水，而又确属寒饮之证的，此方具有寒热兼顾之能。
总之小青龙汤是一张名方。其药味峻厉，发散力强，虽有五味子芍药之酸敛，而有伤损正气的一面，故不可恃之而无恐。为此，提出辨证用方的六个环节，做为临症论治的客观依据，如果因其有效而过服，或辨证不明而误服，则有动冲气、伤阴血等流弊。故此，又提出若效果已奏，即当用苓桂姜味等温药治饮，而正邪兼顾方为上策。至于本方的加减，仲景已示人以规矩，应一隅三反，方有灵活运用之妙。
对于小青龙加石膏汤，为寒饮内郁，日久生热而设，临证之时，须注意观察，方知其效。
余不敏，行医数十年， 见用小青龙汤后，头痛如劈者有之；心悸汗不止者有之；气冲头面与 衄血 不止者亦有之；每叹此道不易，如何做到正确使用，实有研究必要。 为此，不揣肤浅，爰就所见，做为是言，其中错误难免，敬希同道们指教。
小青龙汤，历代医家对这张方剂太推崇了，推崇到我都觉得有点过分了。
我临床上寒咳多用。如果是单纯表寒，用 三拗汤 、麻黄汤，如果表里皆寒，就经常会用到小青龙汤。剂量，我多用小剂量。我体会小剂量是可以起到应有的作用的，剂量过大反有伤阳气，耗阴津之嫌。
老子说：“柔弱胜刚强。”中医临床处方也存在柔和刚这两条路子，并且这两条路子都能走得通；但从境界来讲，柔的境界高于刚。这有如中国武学中，上乘武功往往不依靠蛮力，而是依靠活力、柔力。
有些咳嗽病程长，而且反复发作，辨证可以辨出一大堆，而小青龙汤就能治这种难治性咳嗽。滞留住的风寒可以郁而发热、生痰。从治病求本的角度来说，痰和热的出现都是由寒引起，治疗时只能是散寒。
这种郁滞住的寒单用麻黄是不够的，必须还要桂枝、干姜、细辛。那么化热了怎么办？我们可以在小青龙汤基础上加清热化痰的药。只有将寒邪散出去，咳嗽才有可能彻底好。只要有寒，我们就能用小青龙汤，有无饮、热、痰、虚、瘀都不重要。
当我们把小青龙汤当作一张散寒通络的方时，发现已经扩大了它的应用范围。当然使用时还得慎重，这慎重主要是加减：包括剂量的加减、药物的加减。
喻嘉言说过青龙为神物，最难驾驭。张锡纯用小青龙汤3～5剂后接用从龙汤，提示我们既不要畏首畏脚，也不要孟浪无畏。
许多医家认为小青龙汤方中用药核心为干姜、细辛、五味子。 陈修园 认为小青龙汤中所有药物都能加减，但这三味不能动，他把这三味药拿出来放到别的地方也很好用。
他在《医学实在易》中出了两张治咳嗽的方子：一是小青龙汤，一是小柴胡汤。前方用治内外合邪之咳嗽，后方用治咳嗽百药不效。如果我们从脏腑辨证，你是怎么也不会想到这两张方的。
大青龙汤
太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。(39)
大青龙汤方：
麻黄六两，去节，桂枝二两，去皮、尖，甘草二两，炙，杏仁四十个，去皮尖，生姜三两，切，大枣十二枚，擘，石膏如鸡子大，碎。
上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也。
【解析】本条论述了伤寒表实兼 内热 烦躁的证治，及大青龙汤的禁忌证与误服后的变逆。
“中风”是伤寒的互词，“太阳中风”实指 太阳伤寒 而言。从其所见脉浮紧，发热恶寒，身疼痛等证候看，也可确定属伤寒表实无疑，当用麻黄汤治疗。
“不汗出”既是一个证候，也可以看做是治疗不当，或因循失汗 (如未就诊，或虽就诊而医者未用汗法)，或虽用汗法，但病重而药轻，没有达到发汗的目的。汗不得出，寒邪在表不解，阳气闭郁不伸，进而化热，内热扰心故生烦躁。不汗出是造成烦躁的原因，烦躁是不汗出的结果，故云“不汗出而烦躁”。这种情况在临床上多见于体质强壮，正气抗邪有力而邪气又盛的患者。寒邪闭于表而不能入里，阳气郁于内而不能外泄，俗语所说让汗憋得烦躁不宁，即是这种情况。
但由于本证仅是不汗出而致烦躁，并不见口渴、引饮等阳明里证，故属邪在于表而兼有阳郁化热的病证，此时用麻黄汤，虽有散寒开闭之力，但无清里解热之能，则已非所宜。 故用大青龙汤峻发在表之邪以宣泄阳郁之热，则表可解而烦躁得去。
若其人脉不浮紧而见微弱之象，又见汗出恶风等症，说明证属荣卫俱虚或卫强荣弱，而非荣卫皆实。如果误投峻汗之大青龙汤，则可因过汗亡阳，阳气不能充达四肢，而致四肢厥逆；过汗亡阳脱液，筋肉失养，则见筋惕肉瞤。因治疗错误而导致病情变坏，故云“此为逆也”。
大青龙汤是麻黄汤重用麻黄再加石膏、生姜、大枣而成，为发汗之峻剂。
倍用麻黄，佐桂枝、生姜辛温发汗散寒以启表闭，
加石膏辛寒，一可配麻黄解肌以开阳郁，又可清热以除烦躁。
甘草、大枣和中以滋汗源。
方后注有“汗出多者，温粉扑之”一句，知此方发汗力甚强，不易控制。
因此，当汗出太多时，防治之法是以温粉扑于身上。温粉即炒米粉。用炒米粉扑身是汉时流行的一种止汗方法。尽管如此，仍有汗出多而伤阳气，以致造成阳虚恶风或阳虚阴盛，烦躁不得眠等诸种变逆的发生。故对于使用大青龙汤的病证，服药后在控制发汗的大小多少上，还应特别注意。
【病例】 我院某进修生曾治一壮年社员。该社员于夏季大汗如洗之时入井工作，井下阴寒如冰，下井后，全身大汗顿消。随之患全身疼痛、恶寒、发热、 无汗 、烦躁之证，服他药无效。该医生望其人面赤气粗，切其脉浮紧而数，此大青龙汤证已无疑。然时值盛夏，不敢贸然进药，乃与他医研究。他医说可用药，如汗出虚脱可用西药急救。遂与大青龙汤原方，仅服一煎则汗出热退，诸症霍然而愈。
《金匮要略》用大青龙汤治疗“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重”之“溢饮”证 ，用其发汗以解 水毒 ，主要治水邪在末梢、皮下。曾治一患者，两手酸沉肿胀，身体肥胖，服 黄芪 、防己等益气利水药和注射维生素B1、维生素B12等药未取效。用大青龙、越婢汤之意，药后汗出而病愈。
伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。(40)
【解析】本条承上条再论大青龙汤的证治及其与少阴证的鉴别。
太阳伤寒，脉由浮紧变为浮缓，证由身痛变为身重且偶有减轻之时，这反映了在表的寒邪有随闭郁不伸的阳气化热的趋势。
寒邪渐趋化热，脉则自然由紧变为不紧，证则亦随之由身疼痛变为不疼。但虽渐化热，却尚未入里，仍在于表。表闭未开，阳气仍然闭塞，全身气机不利，故见身重。邪气又有入里之势，进退于表里之间，故身重一证又乍有轻时。表气闭郁，里有郁热，则烦躁与发热之证也自在言外。
上条述表寒闭郁，偏于外；本条论表寒部分化热，趋于里，但并未见烦渴欲饮之白虎汤证，故仍用大青龙汤发之。因少阴阳衰也会出现身重烦躁等证，所以要注意和本条所述大青龙汤证的身重相鉴别，勿犯虚虚之戒。少阴阳衰应有脉微细、四肢厥逆、精神不振等真阳衰微之证可见，远非大青龙汤之阳热证可比。
对上两条所提到的“太阳中风，脉浮紧”，“伤寒，脉浮缓”，和大青龙汤的应用，历代注家意见很不一致。除一部分注家认为文字可能有错简外，其他观点基本可分两派，以成无己、许叔微、方有执等为代表者认为： 桂枝汤证是风伤卫，麻黄汤证是寒伤营，大青龙汤证是风寒两伤，营卫俱病。这就是著名的“三纲鼎立”之说。
另一派则不同意这种观点，如尤在泾认为：“桂枝主风伤卫则是，麻黄主寒伤营则非。盖有卫病而营不病者矣，未有营病而卫不病也。至于大青龙汤证，其辨不在营卫两病，而在烦躁一证。其立方之旨，也不在并用麻桂，而在独加石膏。”尤氏的观点与临床实际较为贴切，实有可取之处。
小青龙汤
伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。(41)
小青龙汤方：
麻黄三两，去节，芍药三两，五味子半升，干姜三两，甘草三两（炙），桂枝三两（去皮），半夏半升，汤洗，细辛三两。
上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
加减法：
若微利者，去麻黄加荛花，如鸡子大，熬令赤色。若渴者，去半夏，加栝蒌根三两；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满，去麻黄加茯苓四两；若喘者，去麻黄，加杏仁半升，去皮、尖。
【解析】本条论述外寒兼内饮的证治。
“伤寒表不解，心下有水气”，是对本条外寒内饮小青龙汤证病机的概括。“发热”一证代表了“表不解”，而恶寒、无汗、身疼痛等伤寒表实见证自在言外。
心下胃脘部原有寒饮之邪内停，即所谓“心下有水气”。
寒饮扰胃，胃气上逆则干呕；
水寒射肺，肺失宣降则咳嗽；
水饮之邪变动不居，可随 三焦 气机升降出入，故有众多或见之证：
水饮不化，津液不滋，则可见渴，但不欲饮水；
水走大肠，清浊不分，则可见下利；
水寒滞气，气机失畅，则可见噎；
水饮内停，气化不利，则可见小便不利，甚或少腹胀满；
寒饮迫肺， 肺气上逆 ，则可见喘。
综上诸证：
咳、喘、渴、噎为上焦证候；
干呕为中焦证候；
小便不利、少腹满、下利为下焦证候，
证候虽多，关键为“水气”所致。
心下有水饮，外有表寒，治以小青龙汤外散在表之寒邪，内消心下之水饮，此乃发汗消饮，表里两治之法。
小青龙汤由麻黄汤去杏仁加干姜、细辛、五味子、芍药、半夏所组成。
麻黄发汗解表，宣肺平喘，兼以利水；
配桂枝可增强宣散寒邪，通畅阳气的作用；
干姜配半夏，温化中焦的水寒之邪，治心下水气；
细辛辛辣而散，温散上中下三焦水寒之邪。
原方虽为外解表寒，内散水饮而设，但从药物分析，它在内又有温通三焦，统治上、中、下三焦寒饮之功效。但诸药辛散太过，犹恐耗阴动阳，损伤正气，故用 炙甘草 甘温以守中扶正，芍药酸敛以护肝阴，五味子酸敛以护肾阴，使本方成为温散寒饮而不伤正气的有制之师。
从仲景治疗寒饮的规律来看，尤其是治疗肺、胃的寒饮，常把干姜、细辛、五味子三药合而用之，对于寒饮之咳喘确有良效。 因干姜、细辛可直接入肺，散水寒之邪，五味子入肺可收敛肺气之逆，一收一散，散中有收，正邪兼顾，对消散寒饮而止咳定喘则十分得力。因此在使用本方时，要特别注意这一配合方法。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中，载有 苓甘五味姜辛汤 ，桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤，苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤，苓甘五味加姜辛半杏大黄汤等几个治痰饮咳嗽的方子，都恰到好处地使用了干姜、细辛、五味子的配合方法。
本方外散表寒、内消寒饮，为表里两治之方，但若无伤寒表证，仅是寒饮内停，证见咳喘者，也可使用。
如《金匮要略》用之治疗“溢饮”及“支饮”咳逆倚息不得卧等证，根据临床经验，凡内有寒饮而造成喘咳的病人，常有下述临床表现：
患者面色多见青色或黧黑之色，或下眼睑处呈青暗之色，因属水寒郁遏阳气之象，故称之谓“ 水色 ”；
若寒饮阻滞，营卫气血运行不利，则面部可出现对称性的色素沉着，谓之“ 水斑 ”；
还有的病人，由于水气内留而见面部虚浮，眼睑轻肿，谓之“ 水气 ”。
水色、水斑、水气的出现，是使用小青龙汤时在 望诊 上的辨证依据。 这类病人大多见弦脉与水滑舌苔。
咳喘是本方证的主要见证。寒饮射肺的咳喘，往往是咳而多痰的，且 这种寒饮之痰多具有以下特点：
一是咳吐大量白色泡沫样痰，落地成水；
或是咳吐冷痰，自觉痰凉如粉，痰色似蛋清样半透明，而连续不断。
这种寒饮之痰一定要注意与燥痰或热痰胶黏难吐相鉴别。
此外，病人还常有短气、憋闷、窒息之感，重者则咳逆倚息不得平卧，甚则咳喘时涕泪俱出，更甚者，可因水气上冲而突然昏厥。 因属寒饮为病，故天气暖和时则病情缓解，冬季寒冷时则发作加重。 由于水寒之邪为患，多变动不居，故常在主证的基础上出现各种不同的兼证。治疗兼证要随证加减药味，灵活变通，同样能取得良好的治疗效果。本方后所附的加减法，就是张仲景为后世人所作的随证化裁的示范。
本方麻桂并用，又配细辛，虽有芍药、甘草、五味子相佐，毕竟还是辛散峻烈之剂，因此，在服法上要求水煎分三次服，以便使药力不致太猛。尽管如此， 在临证时对年高体弱、婴幼儿童，特别是心肾机能虚衰的患者，仍要慎用，恐有拔肾气，动冲气，耗阴动阳之弊。
对于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法，不可久服多用。且一旦疾病缓解，即应改用苓桂剂(如苓桂术甘、苓桂杏甘、苓桂味甘、苓桂薏甘、苓桂枣甘汤等)温化寒饮，以善其后。
【病例】曾治一咳喘病人，与小青龙汤三剂，药后诸证已减，本应更方，但患者见服本方有效，未经复诊，自作主张，竟连服小青龙汤十二剂，以致鼻衄不止。后虽经某医院急救血止，但遗有倦怠、乏力诸证，此即过服辛散，伤阴动血之例。
《临证指南医案》喘门中，叶天士有两张治喘的方子， 其一用麻黄而不用细辛；其二用细辛、干姜、五味子而不用麻黄，反加茯苓、人参等药。 为什么叶氏把麻黄、细辛二药分用而不合用，可能是因为他行医于我国南方，该地气候温暖潮润，人体腠理疏松，因而不敢过用辛温发散之故。 这足见后世名家对麻黄、细辛同用，发散力太强，易伤阴动阳的弊病已有深刻的认识。
两方总结
大、小青龙汤都可以看做是由麻黄汤加减衍化而来，也均属表里两解之方。
但大青龙汤发汗散寒兼清阳郁之热而除烦躁，以发汗为主。
而小青龙汤发汗，蠲除心下寒饮治咳喘，以蠲饮为主。
无论在《伤寒论》或《金匮要略》中，使用大青龙汤都要发汗。而小青龙汤在《伤寒论》中用于表里两解，在《金匮要略》中则仅为温散心下水饮而设。大青龙汤的使用禁忌在《伤寒论》中已述，故在《金匮要略》中不再重复，此详于前而略于后。小青龙汤的使用禁忌在《伤寒论》中无载，而在《金匮要略》中却有明文，此详于后而略于前。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所云：“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。”正是对小青龙汤的使用禁忌和误服本方后的变证以及救治方法的详细记述。
尤在泾对这一条作了很好地解释说明：“服青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气，冲脉之气也。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙。多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上入之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。茯苓桂枝能抑冲气使之下行，然逆气非敛不降，故以五味之酸敛其气，土厚则阴火自伏，故以甘草之甘补其中也。”
从下虚之人误用小青龙汤后造成动冲气、拔肾气的后果，提示人们对小青龙汤的使用，应严格掌握其禁忌证。 尽管在《金匮要略》中，除本条的苓桂味甘汤外，还设有误用小青龙汤后的多种救治之方，但仍以慎用为妥。不过还需指出，治疗总以辨证作为依据，只要辨证准确，则治无禁忌，用此方又每获良效，故亦不可当用不用。
本方以寒饮咳喘为适应证，若属太阴温病， 风热犯肺 的咳喘，与此则寒热殊异，绝不可错用。
大青龙汤中有石膏，以清阳郁之热而除烦躁。在《金匮要略》中，也有小青龙汤加石膏之方，治“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水”之证，即是用于水饮之邪在内，阻遏阳气而有烦躁证者。