当归四逆汤的合方思路与技巧、医案验案

【应用导读】

血者，阴血，主营养，司滋润；血可化气，气可生阳；血虚者，可引起阳气生成不足而为寒。阳者，阳热，主动，司温煦，阳主血之运行；阳虚者，无以化血而为虚，寒乘虚而袭之，可演变为血虚阳虚证。

血虚阳虚证(即血虚证十寒证十气虚证)以手足不温，畏寒怕冷，面色不荣，倦怠乏力，关节疼痛，或肌肉疼痛，或痛经，或闭经，舌质淡，苔薄白，脉沉弱为主要表现，辨治血虚阳虚证的表现不一定都具备，只要具备其中症状的2个或2个以上，即可辨为血虚阳虚证。

【方药解读】

当归四逆汤是辨治血虚阳虚证的基础方，由当归三两(9g)，桂枝去皮、三两(9g)，芍药三两(9g)，大枣擘、二十五枚，甘草炙、二两(6g)，细辛三两(9g)，通草二两(6g)所组成，方以补血温阳为主。

运用当归四逆汤，若是辨治血虚阳虚证，最好用当归四逆汤原方用量比例；若辨治以寒为主，可依病变酌情调整桂枝、细辛用量；若辨治以血虚为主，可依病变酌情调整当归、芍药用量；若辨治以疼痛为主，可酌情调整通草与桂枝之间用量比例；若是辨治相兼杂病，合方运用则是最佳选择。

1.药用个性

(1)当归味甘、辛，性温；以甘为主，辛为次。甘温补血，辛温相济活血补血，以补血为主。

(2)芍药味苦、酸，性寒。苦酸寒相济以补血敛阴。

(3)桂枝味辛、甘，性温。辛以行散，甘以补益，辛甘温相济旨在化气温阳散寒。

(4)细辛味辛，性温。辛温散寒，辛温止痛。

(5)通草味甘、淡，性寒；以淡为主，甘为次。淡寒清利，甘寒化阴。

(6)大枣味甘、性温。甘温益气，兼以生血。

(7)甘草味甘，性平。甘以益气，甘以生津，偏于益阴。

2.药用配伍

(1)当归与芍药：补血活血，寒温平调。

(2)桂枝与细辛：辛、甘、温相济温阳散寒，兼以补益。

(3)当归、芍药与桂枝、细辛：补血温阳，散寒不化燥。

(4)通草与当归、芍药：补血之中以通利血脉。

(5)通草与桂枝、细辛：温通之中以通利血脉。

(6)大枣与甘草：甘温益气和中，兼以补血生津。

(7)大枣、甘草与桂枝、细辛：益气化阳，温阳化气，辛甘温相济旨在益气补阳。

【合方思路】

1.血虚阳虚证与脾胃病证

(1)血虚阳虚证与脾胃郁热证：病变及症状表现是血虚阳虚证伴有脾胃郁热证如胃痛灼热，不思饮食，烧心。对此既要治血虚阳虚证又要治脾胃郁热证，可选用泻心汤和栀子厚朴汤与当归四逆汤合方，方以泻心汤和栀子厚朴汤清泻脾胃郁热，以当归四逆汤补血温阳。

合方组成：大黄6g，黄连3g，黄芩3g，栀子14g，厚朴12g，枳实4g，当归9g，桂枝9g，白芍9g，大枣25枚，炙甘草6g，细辛9g，通草6g。

(2)血虚阳虚证与脾胃虚寒证：病变及症状表现是血虚阳虚证伴有脾胃虚寒证如胃痛，不思饮食，喜热怕冷，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉弱。对此既要治血虚阳虚证又要治脾胃虚寒证，可选用理中丸与当归四逆汤合方，方以理中丸温补脾胃，以当归四逆汤补血温阳。

合方组成：人参9g，白术9g，干姜9g，当归9g，桂枝9g，白芍9g，大枣25枚，细辛9g，通草6g，炙甘草9g。

(3)血虚阳虚证与脾胃气虚证：病变及症状表现是血虚阳虚伴有脾胃气虚证如胃痛，不思饮食，倦怠乏力，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉弱。对此既要治血虚阳虚证又要治脾胃气虚证，可选用黄芪建中汤与当归四逆汤合方，方以黄芪建中汤补益脾胃，以当归四逆汤补血温阳。

合方组成：桂枝9g，白芍18g，生姜9g，胶饴70ml，黄芪5g，当归9g，大枣25枚，细辛9g，通草6g，炙甘草6g。

2.阳虚血虚证与心病证

(1)血虚阳虚证与心阳虚证：病变及症状表现是血虚阳虚证伴有心阳虚证如心悸，或心痛，倦怠乏力，怕冷，脉弱。对此既要治血虚阳虚证又要治心阳虚证，可选用桂枝加附子汤与当归四逆汤合方，方以桂枝加附子汤温补心阳，以当归四逆汤补血温阳。

合方组成：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，附子5g，当归9g，大枣25枚，细辛9g，通草6g，炙甘草6g。

(2)血虚阳虚证与心血虚证：病变及症状表现是血虚阳虚证伴有心血虚证如心悸，失眠，多梦，健忘，头晕目眩，脉弱。对此既要治血虚阳虚证又要治心血虚证，可选用酸枣仁汤与当归四逆汤合方，方以酸枣仁汤养血安神，以当归四逆汤补血温阳。

合方组成：酸枣仁48g，知母6g，川芎6g，茯苓6g，当归9g，桂枝9g，白芍9g，大枣25枚，炙甘草6g，细辛9g，通草6g。

(3)血虚阳虚证与心阴虚证：病变及症状表现是血虚阳虚证伴有心阴虚证如心烦，潮热，盗汗，舌质红，脉细数。对此既要治血虚阳虚证又要治心阴虚证，可选用百合地黄汤和芍药甘草汤与当归四逆汤合方，方以百合地黄汤和芍药甘草汤合方滋补心阴，以当归四逆汤补血温阳。

合方组成：百合14g，生地黄50g，当归9g，桂枝9g，白芍12g，大枣25枚，炙甘草12g，细辛9g，通草6g。

3.血虚阳虚证与肝病证

(1)血虚阳虚证与肝寒证：病变及症状表现伴有肝寒证如胁痛，头痛，烦躁，失眠，手足不温，倦怠乏力，脉弱。对此既要治血虚阳虚证又要治肝寒证，可选用吴茱萸汤与当归四逆汤合方，方以吴茱萸汤温肝散寒，以当归四逆汤补血温阳。

合方组成：吴茱萸24g，人参9g，生姜18g，当归9g，桂枝9g，白芍9g，大枣25枚，炙甘草6g，细辛9g，通草6g。

(2)血虚阳虚证与肝血虚证：肝血虚证的基本表现是胁痛，头晕目眩，面色不荣，失眠，多梦，健忘，脉弱。对此既要治血虚阳虚证又要治肝血虚证，可选用胶艾汤与当归四逆汤合方，方以胶艾汤补血养血，以当归四逆汤补血温阳。

合方组成：川芎6g，阿胶6g，炙甘草9g，艾叶9g，当归9g，白芍12g，干地黄18g，桂枝9g，大枣25枚，细辛9g，通草6g。

4.血虚阳虚证与妇科病证

(1)血虚阳虚证与妇科寒瘀证：病变及症状表现是血虚阳虚证伴有妇科寒瘀证如痛经，或闭经，月经不调，手足不温，舌质黯淡，苔薄白，脉沉或涩。对此既要治血虚阳虚证又要治寒瘀证，可选用温经汤与当归四逆汤合方，方以温经汤温经补血，散寒化瘀，以当归四逆汤补血温阳。

合方组成：桂枝6g，白芍6g，生姜6g，吴茱萸9g，当归6g，川芎6g，人参6g，阿胶6g，牡丹皮6g，半夏12g，麦冬24g，大枣25枚，炙甘草6g，细辛9g，通草6g。

(2)血虚阳虚证与妇科瘀热证：病变及症状表现是血虚阳虚证伴有妇科瘀热证如痛经，或闭经，月经不调，口渴，舌质黯红，苔薄黄，脉沉或涩。对此既要治血虚阳虚证又要治瘀热证，可选用桃核承气汤与当归四逆汤合方，方以桃核承气汤清泻瘀热，以当归四逆汤补血温阳。

合方组成：桃仁9g，大黄12g，芒硝6g，炙甘草6g，当归9g，白芍12g，桂枝9g，细辛9g，大枣25枚，通草6g。

(3)血虚阳虚证与妇科痰热证：病变及症状表现是血虚阳血虚证伴有妇科痰热证如痛经，或闭经，月经不调，口渴口腻，舌质红，苔黄腻，脉沉或滑。对此既要治血虚阳虚证又要治痰热证，可选用小陷胸汤与当归四逆汤合方，方以小陷胸汤清化痰热，以当归四逆汤补血温阳。

合方组成：半夏12g，黄连3g，全瓜蒌30g，炙甘草6g，当归9g，白芍12g，桂枝9g，大枣25枚，细辛9g，通草6g。

(4)血虚阳虚证与妇科寒痰证：病变及症状表现是血虚阳虚证伴有妇科寒痰证如痛经，或闭经，月经不调，口腻不渴，舌质淡，苔白腻，脉沉。对此既要治血虚阳虚证又要治寒痰证，可选用赤丸与当归四逆汤合方，方以赤丸温化寒痰，以当归四逆汤补血温阳。

合方组成：茯苓12g，乌头6g，半夏12g，炙甘草6g，当归9g，白芍12g，桂枝9g，大枣25枚，细辛9g，通草6g。

(5)血虚阳虚证与妇科湿热证：病变及症状表现是血虚阳虚证伴有妇科湿热证如痛经，或闭经，月经不调，带下色黄，阴痒，阴汗，舌质红，苔黄腻，脉沉。对此既要治血虚阳虚证又要治湿热证，可选用栀子柏皮汤与当归四逆汤合方，方以栀子柏皮汤清热燥湿，以当归四逆汤补血温阳。

合方组成：栀子15g，黄柏6g，炙甘草6g，当归9g，白芍12g，桂枝9g，大枣25枚，细辛9g，通草6g。

【验案体会】

1.痛经

夏某，女，28岁，郑州人，有多年痛经病史，近因痛经加重前来诊治。刻诊：腹痛如针刺，受凉加重，面色不荣，腹部怕冷，大便干结，心胸烦热，口渴欲饮热水，舌质黯红、边夹瘀紫，苔薄黄，脉沉弱涩。辨为血虚阳虚证与瘀热内结证，治当补血温阳，泻热逐瘀，给予桃核承气汤与当归四逆汤合方。方取桃仁10g，大黄12g，芒硝6g，当归10g，白芍10g，桂枝10g，细辛10g，大枣25枚，通草6g，五灵脂10g，蒲黄10g，炙甘草6g。6剂。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液。每日1剂，分3服；二诊：药后第7天月经适来，腹痛明显减轻，以前方6剂；三诊：腹部怕冷好转，大便较前通畅，以前方6剂；四诊：心胸烦热基本解除，以前方6剂；五诊：诸症又有好转，以前方6剂；六诊：月经适来，仅有轻微腹痛，以前方6剂。之后，嘱其在下次月经来临之前10天服药，连续用药5次。随访1年，一切尚好。

用方体会：根据痛如针刺、脉沉涩辨为瘀血，再根据受凉加重，腹部怕冷辨为阳虚，因面色不荣、脉弱辨为虚，又因心胸烦热、苔薄黄辨为瘀热，以此辨为血虚阳虚证与瘀热证；方以桃核承气汤清泻瘀热，以当归四逆汤补血温阳，五灵脂、蒲黄活血化瘀止痛。方药相互为用，以取其效。

2.血管神经性头痛

余某，女，53岁，郑州人，有多年血管神经性头痛病史，近因头痛加重前来诊治。刻诊：头痛即恶心欲吐，因受凉及劳累加重，烦躁易怒，失眠多梦，怕冷，倦怠乏力，脉沉弱。辨为血虚阳虚证与肝寒证，给予吴茱萸汤与当归四逆汤合方加味。方取吴茱萸24g，红参10g，生姜18g，当归10g，桂枝10g，白芍10g，大枣25枚，细辛10g，川芎15g，通草6g，炙甘草6g。6剂。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液。每日1剂，分3服；二诊：头痛减轻，以前方6剂；三诊：头痛未伴恶心欲吐，以前方6剂；四诊：睡眠好转，以前方6剂；五诊：怕冷消除，以前方6剂；六诊：头痛未再作，为了巩固疗效，又以前方治疗40余剂。随访1年，一切尚好。

用方体会：根据头痛，急躁易怒辨为肝，再根据因受凉加重辨为寒，依劳累加重、倦怠乏力辨为气虚，又依失眠多梦辨为血虚，以此辨为血虚阳虚证与肝寒证；方以吴茱萸汤温肝散寒，以当归四逆汤补血温阳，加川芎理气活血，辛散止痛。方药相互为用，以取其效。