临床上，我们不乏会遇到这样的问题：患者血压控制不佳，降压药要不要加量？是否需要更换其他降压药？患者有合并症，降压药该怎么选？单一用药效果差，该怎么联用？今天我们就来聊一聊，笔者整理了几张图表，希望对你有所帮助。01. 利尿剂：主要通过利钠排尿、降低容量负荷而发挥降压作用，包括袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂、碳酸酐酶抑制剂。
表 2：利尿剂的应用推荐
· 副作用：噻嗪类利尿剂可引起低血钾，痛风者禁用。保钾利尿剂与 ACEI 或 ARB 合用时可引起高钾血症。螺内酯长期应用可能导致男性乳房发育。
02. 钙离子通道阻滞剂（CCB）：主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。包括二氢吡啶类 CCB 和非二氢吡啶类 CCB。
· 副作用：包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类 CCB 没有绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭患者应慎用。非二氢吡啶类 CCB 抑制心脏收缩和传导功能，二度至三度房室阻滞、心力衰竭患者禁用。03. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂：包括 ACEI、ARB 和肾素抑制剂 3 类药物。(1). ACEI 可抑制血管紧张素转换酶，阻断肾素血管紧张素 Ⅱ 的生成，抑制激肽酶的降解发挥降压作用。· 副作用：最常见不良反应为干咳，多见于用药初期，不能耐受者可改用 ARB。其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用可能导致血钾升高。双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女禁用。(2). ARB 可阻断血管紧张素 Ⅱ1 型受体（AT1R）而发挥降压作用。· 副作用：少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。(3). 直接肾素抑制剂是通过抑制肾素的活性发挥降压作用，代表药物为阿利吉仑，2018 年在中国上市。起始剂量为 150 mg qd，足量 300 mg qd，主要不良反应为腹泻、高血钾。04. 肾上腺素能受体阻滞剂：包括 β 受体阻滞剂、α 受体阻滞剂。(1). β 受体阻滞剂：通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。· 副作用：有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖脂代谢。严重心动过缓患者（心率 ＜ 55 次/分）、病态窦房结综合征、二 / 三度房室传导阻滞、哮喘患者禁用。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用。长期应用者突然停药可发生撤药综合征。(2). α 受体阻滞剂：选择性阻滞血液循环或中枢神经系统释放的儿茶酚胺与突触后 α1 受体相结合，通过扩张血管产生降压效应。不作为高血压治疗的首选药。05. 交感神经抑制剂：包括中枢性降压药、交感神经末梢抑制药。(1). 中枢性降压药：激活延髓中枢 α2 受体，抑制中枢神经系统释放交感神经冲动而降低血压。以可乐定和甲基多巴为代表。(2). 交感神经末梢抑制药：可阻断去甲肾上腺素向其储存囊泡的转运，减少交感神经冲动传递，降低外周血管阻力，消耗脑内儿茶酚胺。代表药物为利血平。06. 直接血管扩张剂：直接扩张小动脉，降低外周血管阻力。代表药物为肼屈嗪。07. 其他有降压作用的药物：如硝酸酯类药物、ATP-敏感性钾通道开放剂等。临床上降压药需要做出调整和替代时，通常出现在以下三种情况：01. 出现合并症：包括高血压急症和合并症处于稳定期的治疗。(1). 高血压急症是一组以急性血压升高（收缩压 > 180 mmHg 和（或）舒张压 > 120 mmHg），伴有靶器官损伤或原有受损功能进行性加重为特征的一组临床综合征。脏器受损的表现、基础血压值及血压升高的速度和持续时间影响其危险程度。高血压急症常常危及生命，因此多以静脉降压药物治疗为主。高血压急症降压原则：初始 1 h 内平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的 25%；随后的 2 ~ 6 h 根据不同疾病的降压目标和降压速度将血压降至较安全水平（一般为 160/100 mmHg 左右）；当病情稳定后，24 ~ 48 h 血压逐渐降至正常水平。合并心肌梗死：首选 A + B，小剂量联用，避免出现低血压。若未达标可加量，仍未达标加用长效 C 或 D（包括螺内酯）；
合并心绞痛：可选择 B 或 A 或 C，可联用，仍未达标加用 D；
合并心力衰竭：A+B，小剂量联用，合并水钠潴留时加用 D，一般选择袢利尿剂，仍未控制可加 C（限氨氯地平、非洛地平）；
合并脑卒中：可选择 C、A、D，未达标者可联合使用；
合并糖尿病：首选 A，未达标者加用 C 或 D；
合并慢性肾脏疾病：首选 A，未达标者加用 C 或 D。
注：A 是 ACEI / ARB，B 是 β 受体阻滞剂，C 是 CCB，D 是利尿剂。(1). 当患者收缩压 ＜ 160 mmHg 且舒张压 ＜ 100 mmHg，可选择单药以起始剂量开始，观察 2 ~ 4 周，未达标者可加量，或更换另一种药物，或联合用药，每调整一次观察 2 ~ 4 周。(2). 当患者收缩压 ≥ 160 mmHg 和 / 或舒张压 ≥ 100 mmHg，推荐联合用药。二氢吡啶类 CCB + ARB / ACEI / 噻嗪类利尿剂 / β 受体阻滞剂；
噻嗪类利尿剂 + ARB / ACEI。
ARB / ACEI + β 受体阻滞剂；
ACEI + ARB；
中枢作用药 + β 受体阻滞剂。
联合用药，即可以加强降压作用，又可以抵消或减轻不良反应，但会增加患者服药数量，可能会降低患者的依从性，而单片复方制剂降压药（SPC）恰恰弥补了这一缺点，是联合治疗的新趋势。部分患者初始应用降压药物，可能会出现不良反应，大部分患者可耐受或随时间延长逐渐缓解，如不能耐受可改用其他类型降压药物。不同类型降压药物作用机制不同，不存在剂量换算关系，但更换其他类型降压药物仍应遵循上述药物调整原则，在药物更换过渡期间，加强血压监测，及时调整用药。降压药应用应遵循小剂量起始、逐渐加量、优选长效药物、平稳降压、联合降压、个体化治疗原则。
使用药物期间应密切监测血压、定期检查脏器功能，及时调整用药，以达到最佳效果。对于已服药达标的患者，出现偶尔的血压波动，应注意排除诱因，避免依据单次血压测量值频繁调整药物。
文中图表均由作者整理绘制
[1]. 国家基层高血压防治管理指南 2017 版
[2]. 中国高血压防治指南 2018 年修订版
[3]. 单片复方制剂降压治疗中国专家共识. 中华高血压杂志 2019 年 4 月第 27 卷第４期：310-317.
[4]. 中国高血压急症诊治规范. 中国急救医学 2020 年 9 月 第 40 卷 第 9 期：795-803.
[5]. 高血压合理用药指南（第 2 版）
