每天学习一条伤寒论 （第105条）
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每天学习一条伤寒论
（第105条）
讲者：孙洁 编辑：东旭
105.伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。
伤寒十三日，是病程已久，邪气已入阳明，故曰过经。邪入阳明，化热扰心，故见谵语。反过来说，谵语本身也是阳明腑实的证据之一。既然阳明腑实，则当以下法治之。此处“当以汤下之”，据证推之，这里的“汤”应为承气汤类。
如果病人小便通利，说明津液由小肠前阴分消，则大肠津液必少，故而“大便当硬”。可是现在病人反而有下利的症状。这就至少有两种可能性。一是阴阳两虚，津液亡失，阳气不摄，故而二便皆利。这种情况下，病人的脉象必然是微弱无力的，也就是下文说的“脉微厥”。或者第二种情况，病人大便本硬，但经误下，故见微利。这种情况是误治，阳明腑实的情况并没有好转，所以脉象仍然是滑数有力的，与病情相符，所以称为“脉调和”。“脉调和”非指平脉，而是病人当有之脉。
阳明腑实本来就应当用泻下通腑之法，为什么说“医以丸药下之，非其治也”呢？这是因为阳明腑实，重在通腑以泻热，而不是以泻下为目的。医者所用丸药，无论寒下、温下，都是峻下之药。泻下则有余，通腑则不及，所以说是误治。
病人虽然微利，但是据脉可知阳明腑实仍在，故而用调胃承气汤以泻热通腑。
这段条文的理解难点，在于“脉调和”“今反和”皆是指脉证相符，而非平脉。理解了这一点，整段条文的含义就很清晰了。
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