倪海厦伤寒论笔记(八零)
伤寒论第69条辨: 发汗若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。
原文解释:经用发汗,或泻下以后,病仍然未解除,出现烦躁不安、恶寒、肢冷、腹泻、脉沉微细等症的,用茯苓四逆汤主治。
伤寒,当病人用了汗法或者是下法,阴阳和的时候,就不管他,病人补充营养,会慢慢的好,如果用了汗法或者是下法,病还是没有解,当病人出现烦燥,四逆的时候,所谓四逆,我们前面讲过,就是手脚冰冷,而且手是从手指到手肘,脚是从脚指到膝关节,就可以开茯苓四逆汤。
如果病人没有陈述,我们可以问他,手脚冷到什么程度,只是在脚指和手指,这种不叫四逆,只有手脚冷到了手肘和膝盖这个地方,这才叫四逆。
我们在前面讲了四逆汤是回阳救逆的汤剂,主要辩证要点就是四肢厥逆,精神不好,想睡觉,或者是太阳病汗流不止造成了亡阳现象。茯苓四逆汤的辩证要点就是四肢厥逆,烦躁,心悸,舌淡苔白滑脉微欲绝。用现在的话讲就是治疗象休克,心力衰竭,心机梗死,一些急性的脑血管病。
茯苓四逆汤是由四逆汤加茯苓、人参这两味药变化而成,主要就是回阳救逆,温阳利水。主要是以四逆汤为主,回阳救逆,加人参而益气生津,扶正固本,使心、肾、脾这三阳救回来,阳复则阴生。加茯苓,而且还是重用,主要就是健脾渗湿。
当发汗或者是攻下,出现了烦躁,这种情况表示病人身体里津液一定不够了,要补津液,就要靠人参来补。除烦的时候,就要靠茯苓,现在很多人对茯苓的观念就是利水,其实,它除了利水还可以除烦,还可以健脾,有人会问,人参补津液,茯苓利水,那不是什么也没做吗?其实不是这样的,这就是经方的绝妙之处。
茯苓四逆汤是一个很有名的救逆方,一定是病人有四肢厥逆,有烦燥,如果没有烦躁,就不用开茯苓四逆汤,直接开四逆汤就可以了。如果是津液不够,在四逆汤中加入人参就可以了,我们在前面讲过,人参的价格比较贵一些,也可以换成党参,只是说在用党参的时候,剂量上要加大,做为一名中医生,一定要设身处地站在患者的角度去考虑,不要去学西医,一个脚扭伤了还要拍一大堆片子,什么都没做,单检察拍片子就上千元钱了。
在“本草”上写茯苓可以能够利水、除烦、健脾,常常吃茯苓的话,寿过百岁,用到茯苓四逆汤的时候,病人的手脚都是冰冷的,手冰冷的部位从手指到手肘,脚冰冷的部位从脚指到膝盖,这才叫“四逆”,如果只冷到手腕与脚踝,只能算是手足冷,还不算”四逆“。
脉都快要断掉了,吐出来的气都是冷的,就是标准的四逆汤证,看嘴巴,嘴巴津液还很足,四逆汤就好了,嘴巴干掉了,也是四逆汤,很烦躁才是茯苓四逆汤。
这个方剂,茯苓重用,甘淡健脾渗湿,使寒湿之邪得干姜和附子的温阳,最后从小便利掉;人参,大补元气,复脉固脱生津,而且人参和茯苓相配,益气健脾,以土制水;茯苓还能安神,定魄,除烦宁心。甘草是和中的,当然还能解附子的毒。