倪海厦伤寒论笔记（八零）

伤寒论第69条辨： 发汗若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

原文解释：经用发汗，或泻下以后，病仍然未解除，出现烦躁不安、恶寒、肢冷、腹泻、脉沉微细等症的，用茯苓四逆汤主治。

伤寒，当病人用了汗法或者是下法，阴阳和的时候，就不管他，病人补充营养，会慢慢的好，如果用了汗法或者是下法，病还是没有解，当病人出现烦燥，四逆的时候，所谓四逆，我们前面讲过，就是手脚冰冷，而且手是从手指到手肘，脚是从脚指到膝关节，就可以开茯苓四逆汤。

如果病人没有陈述，我们可以问他，手脚冷到什么程度，只是在脚指和手指，这种不叫四逆，只有手脚冷到了手肘和膝盖这个地方，这才叫四逆。

我们在前面讲了四逆汤是回阳救逆的汤剂，主要辩证要点就是四肢厥逆，精神不好，想睡觉，或者是太阳病汗流不止造成了亡阳现象。茯苓四逆汤的辩证要点就是四肢厥逆，烦躁，心悸，舌淡苔白滑脉微欲绝。用现在的话讲就是治疗象休克，心力衰竭，心机梗死，一些急性的脑血管病。

茯苓四逆汤是由四逆汤加茯苓、人参这两味药变化而成，主要就是回阳救逆，温阳利水。主要是以四逆汤为主，回阳救逆，加人参而益气生津，扶正固本，使心、肾、脾这三阳救回来，阳复则阴生。加茯苓，而且还是重用，主要就是健脾渗湿。

当发汗或者是攻下，出现了烦躁，这种情况表示病人身体里津液一定不够了，要补津液，就要靠人参来补。除烦的时候，就要靠茯苓，现在很多人对茯苓的观念就是利水，其实，它除了利水还可以除烦，还可以健脾，有人会问，人参补津液，茯苓利水，那不是什么也没做吗？其实不是这样的，这就是经方的绝妙之处。

茯苓四逆汤是一个很有名的救逆方，一定是病人有四肢厥逆，有烦燥，如果没有烦躁，就不用开茯苓四逆汤，直接开四逆汤就可以了。如果是津液不够，在四逆汤中加入人参就可以了，我们在前面讲过，人参的价格比较贵一些，也可以换成党参，只是说在用党参的时候，剂量上要加大，做为一名中医生，一定要设身处地站在患者的角度去考虑，不要去学西医，一个脚扭伤了还要拍一大堆片子，什么都没做，单检察拍片子就上千元钱了。

在“本草”上写茯苓可以能够利水、除烦、健脾，常常吃茯苓的话，寿过百岁，用到茯苓四逆汤的时候，病人的手脚都是冰冷的，手冰冷的部位从手指到手肘，脚冰冷的部位从脚指到膝盖,这才叫“四逆”，如果只冷到手腕与脚踝，只能算是手足冷，还不算”四逆“。

脉都快要断掉了，吐出来的气都是冷的，就是标准的四逆汤证，看嘴巴，嘴巴津液还很足，四逆汤就好了，嘴巴干掉了，也是四逆汤，很烦躁才是茯苓四逆汤。

这个方剂，茯苓重用，甘淡健脾渗湿，使寒湿之邪得干姜和附子的温阳，最后从小便利掉；人参，大补元气，复脉固脱生津，而且人参和茯苓相配，益气健脾，以土制水；茯苓还能安神，定魄，除烦宁心。甘草是和中的，当然还能解附子的毒。