纵隔淋巴瘤小议
南边 09:22
女 23岁，2月前受寒后出现咳嗽、 咳痰、 咳嗽为阵发性， 咳嗽无明显规律性， 偶咳少量黄白黏痰， 当时无发热， 无痰中带血及咯血， 无口干、 眼干、 盗汗、 乏力， 无抽搐、 寒战及大小便失禁。 曾在当地间断抗感染治疗（具体药物不详）， 效果欠佳。 1天前无明显诱因出现发热， 体温最高达38， 发热时伴全身关节酸痛， 伴有憋气， 限制一般性体力活动， 故来我院就诊， 故收入病房进一步诊治。 自发病以来， 患者饮食及睡眠均欠佳， 体重无明显减轻， 大小便未见异常。
血常规：白细胞 10.2*10^9/L， 中性粒细胞计数 7.9*10^9/L， 中性粒细胞百分比 77.7%。 超敏C反应蛋白：143.57mg/L。
南边 09:28
大家看看，典型病例
哦 09:29
里面坏死还是脂肪？
南边 09:29
是坏死,囊变.
南边 09:30
临床：女性、23岁，排除：胸腺瘤、生殖类肿瘤。首先考虑：淋巴瘤、畸胎瘤
南边 09:32
无脂肪、无钙化，大，强化明显，坏死灶边界清，胸水
南边 09:32
淋巴瘤
南边 09:32
还有就是居中、坏死多
南边 09:33
弥漫大B
左心室 09:34
淋巴瘤强化有什么特点哦 潘老师
南边 09:36
轻~中度强化，实性部分强化，但是程度有差异
南边 09:35
大家有没有觉得这么大，却分叶很少
阳光明媚 09:36
支气管受侵不明显
南边 09:37
这种只能说受压很明显啊，受侵犯就不好说
阳光明媚 09:38
是，周围组织以受压为主
南边 09:39
患者，女性，35岁，咳嗽伴声嘶，外院CT示前纵膈占位累及心包，胸水.
南边 09:39
大家看看，分析一下
南边 09:41
我现在学习黄勇老师的前纵隔肿瘤
南边 09:41
找病例琢磨一下
阳光明媚 09:42
支持淋巴瘤上纵膈病变，多发，密度偏低，包饶血管，增强边缘强化明显，心包积液特明显
南边 09:45
大家说说征象
八爪[表情] 09:46
有没有肺窗，是不是肺上的，有一层边缘好像有支气管影？
南边 09:47
肺不考虑
八爪[表情] 09:50
纵隔内软组织密度影，浸润生长，包绕血管，前方突破前胸壁，侵犯胸壁软组织形成包块，轻度强化，胸水，心包积液
我还是首先考虑淋巴瘤吧
南边 09:51
多个间隙是否有
侵犯前胸壁
35岁，女性，生殖不考虑吧
南边 09:54
胸腺瘤考虑吗
阳光明媚 09:54
不考虑
左心室 09:54
没症状
南边 09:55
症状不一定可靠，重症肌无力发生率不是那么高
春秋 09:55
胸腺瘤应该是单起源膨胀性生长
南边 09:55
有，要提示，没有不能说明问题
南边 09:55
对，不应该跨这么多间隙
阳光明媚 09:55
女性，35岁，病灶形态太散，可以排除胸腺瘤及生殖细胞瘤，没脂肪及钙化，畸胎瘤可以排除；不是多个淋巴肿大性病变，转移可以排除吧，那首选淋巴瘤吧
南边 09:56
胸壁侵犯的少
阳光明媚 09:56
潘老师这个心包及胸膜都受侵犯了吧
南边 09:57
胸膜不明显，心包好像有增厚
有胸水，但是没看到直接侵犯的结节
左心室 09:57
如果这个人是男的 要怎么考虑
南边 09:58
男性就要考虑与生殖细胞瘤的鉴别
八爪[表情] 09:58
潘老师，如果胸膜没有受侵，那么胸水产生的原因是什么呢？
南边 09:58
一般我们提示侵犯时看到了直接依据
南边 09:59
没看到不敢说
左心室 09:58
与生殖细胞瘤怎么鉴别
南边 09:59
如果需要考虑，首先查HCG
南边 09:59
我们无需那么复杂去鉴别
南边 10:00
胸壁侵犯也是淋巴瘤的特点
南边 10:00
明显胸壁来源啊
南边 10:04
这也是特点，一般骨破坏偏轻
阳光明媚 10:05
阳光明媚 10:05
胸壁病灶与纵膈病灶有一定距离，是侵犯还是转移？
南边 10:06
没给骨窗，按理这里的骨质毛糙
南边 10:06
应该受侵犯了
南边 10:06
在肿瘤的主体区域
南边 10:04
问个问题：与胸腺癌如何鉴别？
南边 10:08
我说一下
南边 10:08
首先谈到大小
黄勇主任提示：大于15cm，要考虑淋巴瘤
但是不等于小于15cm的就不是淋巴瘤，大家不能误解
南边 10:10
只是提示大于的一般多为淋巴瘤
南边 10:10
其次我对于胸腺癌与侵袭性胸腺瘤的看法
南边 10:11
我觉得有一点差异，就是远处转移、淋巴结、血管侵犯
其他的表现大同小异
南边 10:12
影像上鉴别的依据不是很充分，除非出现了：远处转移、纵隔淋巴结肿大、血管侵犯
阳光明媚 10:12
胸腺癌一般包膜不完整吧，容易向周围组织侵犯
南边 10:12
不一定
南边 10:12
我们看到的侵犯往往是附近的脂肪间隙密度增高而已
脂肪密度增高是肿瘤组织代替的吗，潘老师？
南边 10:14
是
南边 10:13
胸腺癌与淋巴瘤如何鉴别？
南边 10:14
一般胸腺癌多在40岁以上，最起码30岁以上
如果30岁以下一般不要去考虑，除非读片，稀奇古怪的，日常工作中罕见
南边 10:16
淋巴瘤40岁以上的：弥漫大B、结节硬化型HD
HD比较有结节，多个结节
基本上有纵隔淋巴结肿大
坏死少见
不侵犯胸膜，侵犯肺
南边 10:18
弥漫大B：坏死多见，坏死内壁清楚
包绕血管，其实也就是多腔隙生长
很少累及胸膜
纵隔淋巴结肿大，其他区域少见，易累及肺
南边 10:19
大体是这样的
南边 10:19
胸腺癌：形态多分叶，坏死多见，内壁相对不清楚
胸膜多受累及，也就是说见到胸膜结节，多倾向于胸腺癌，不倾向于淋巴瘤
可以侵犯血管，可以远处转移、淋巴结肿大
前胸壁侵犯的少
南边 10:21
我们看看上面这一例
南边 10:21
35岁，年龄偏轻
南边 10:22
胸水，没看到结节，也就是说两者都可以，鉴别价值不大
南边 10:23
多腔隙生长、胸壁侵犯，倾向于淋巴瘤
南边 10:23
大家补充一下吧
Mr.Z 10:23
潘老师，怎么理解淋巴瘤易侵犯肺，不易侵犯胸膜，是跳跃性的吗？
南边 10:24
这个我也考虑过很久，一般我们看到的侵犯都在附近
南边 10:24
不是跳跃性的
Mr.Z 10:24
如果是直接侵犯肺
为什么胸膜没受累
南边 10:25
我想是胸膜有受累，只是没有想胸腺瘤那样会有结节之类的表现出来
阳光明媚 10:25
支持
南边 10:25
因为没有表现出来，我们影像上就不能去定
南边 10:26
其实你能透过胸膜进入肺内，胸膜不受累说不过去，只是影像没表现
Mr.Z 10:26
是的
阳光明媚 10:26
影像没表现出来，不代表胸膜没事
南边 10:26
黄主任的课件内容太庞大，真的很难吃透，需要很长时间
]南边 10:29
淋巴管四通八达，可以去的，只是一般来说淋巴回流有自己的套路，一般是按常规的引流渠道走，但是也有不走寻常路的；换个角度：就像有一些司机逆行，这些不按常规引流方向转移的，你就按逆行的司机去看待
南边 10:32
我们的理解是淋巴引流相当于单行线，淋巴结就是单行线上的收费站，先多在这条线上的收费站留下痕迹，但是这个癌肿司机不按套路走，不在这条线上，跑偏了，跑到其他地方也有
南边 10:33
这也就是我们一般会按引流途径去找淋巴结，但是所有区域都要看看
阳光明媚 10:33
肿瘤君可以逆行走
黄勇 10:52
其实我的长处在厚度，大宗病例的积累
整理者 山鹰勇涌