金葡菌肺炎、骨髓炎、化脓性关节炎、脓毒症
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的发生率不断升高，患者死亡率也随之升高，应该给予重视。下面的病例是MRSA脓毒症病例，该病例发展为双侧肺炎、膝关节炎和胫骨骨髓炎。经过密切的跨学科诊治，最后患者康复，没有后遗症。
病例介绍
患者，男，13岁，来诊前8天，因发热（39.1℃）、跛行和左膝疼痛4天到当地医院就诊。膝关节未见明显变化，但患者髌下韧带处有被动屈曲加重的疼痛和压痛。膝、腿X线片正常，无关节积液征象。当地医院考虑“风湿性关节炎”，给予青霉素、阿莫西林治疗。
来诊前4天，出现气短、胸痛，在当地医院胸片检查，诊断为“肺炎”，给予输液治疗（具体不详），病情加重，来诊。
入院体格检查：体温39.4℃，呼吸35次/min，脉搏135次/min，血压115/75mmHg，体重35kg，神志清楚，表情痛苦，平车推入病房，强迫体位。左上臂可见卡介苗瘢痕。浅表淋巴结未触及。咽轻度充血，气管居中，呼吸音粗，余未见异常。
门诊印象诊断：金葡菌肺炎？脓毒症？骨髓炎？
实验室检查：
白细胞和C反应蛋白（CRP）升高，分别为16.8×10^9/L（正常范围4.40～10.5×10^9）和170.2 mg/L（CRP正常范围<8）。
痰培养及药敏：金黄色葡萄球菌10000×10^3 cfu/ml，对头孢唑啉、利奈唑胺、万古霉素、红霉素敏感,对利福平左旋氧氟沙星、替考拉宁、呋喃妥因耐药
血培养：金黄色葡萄球菌阳性。
胸部CT：左肺可见大片状不规则形高密度影,可见空洞形成,内见液气平面,肺脓肿形成可能,左侧胸膜增厚。
下肢深静脉多普勒检查：左侧股总静脉及股深静脉管腔内异常回声结合病史考虑菌栓形成(不稳定型)。
X线平片显示胫骨近端骨结构不规则，除骨膜新骨形成外，还伴有溶解和硬化。
骨扫描和白细胞闪烁扫描显示整个胫骨有示踪剂摄取，没有病理性白细胞积聚迹象。
诊断：金葡菌肺炎、骨髓炎、脓毒症。
治疗：先后给予利奈唑胺及万古霉素，支持治疗（超声雾化吸入、拍背、吸痰）。骨科给予支具固定治疗。
患儿肺部症状明显减轻，下肢疼痛缓解，住院22天，好转出院。
病例述评
【1】金黄色葡萄球菌肺炎需与哪些疾病相鉴别 ？
①其他细菌性肺炎
如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌或肺炎杄菌肺炎等，均可表现为发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，肺部查体可闻及啰音，胸片可见实变、空洞或胸腔积液，鉴别主要通过病原学检査，如痰培养、血培养等，该患儿痰培养及血培养中均发现金黄色葡萄球菌，因此诊断明确。
②支原体肺炎
一般表现为中低热、干咳，症状大多较轻，白细胞计数基本正常，与本病例临床特点不符，可除外。
③吸入性肺炎
患儿病程中无异物吸入史，胸部CT无肺气肿或肺不张表现，考虑可能性不大。
④肺结核
患儿无结核接触史，卡疤阳性，PPD试验阴性，胸部CT无肺结核表现，无纵隔淋巴结肿大，肺结核、支气管淋巴结结核可除外。
⑤肉芽肿性血管炎
起病缓慢，以上呼吸道感染为首发症状，常有持续流涕，随后出现肺部及其他器官(肾脏、眼、神经系统、骨关节)病变而本患儿起病急，进展快，有明确的细菌感染证据，暂不考虑结缔组织病。
【2】金黄色葡萄球菌肺炎病影像学有哪些特点？
①临床症状与影像学所见不一致。当肺炎初起时，临床症状已很重，而X线征象却很少，仅表现为肺纹理重，一侧或双侧出现小片浸润影;当临床症状已趋明显好转时，在胸片上却可见明显病变如肺脓肿和肺大疱等现象。
②病变发展迅速，甚至在数小时内，小片炎变就可发展成脓肿。
③病程中，多合并小脓肿、脓气胸、肺大疱。严重的还可并发纵隔积气、皮下气肿及支气管胸膜痿。
④胸片上病灶阴影持续时间长于一般细菌性肺炎，在2个月左右肺部阴影仍不能完全消失。
肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿和脓胸或脓气胸为金黄色葡萄球菌肺炎的四大影像征象，在不同类型和不同病期以不同的组合表现。本病患儿发病1周左右胸部CT显示左肺炎症伴肺脓肿，符合金黄色葡萄球菌肺炎的表现。临床上金黄色葡萄球菌肺炎需与其他细菌性肺炎所引起的脓胸及脓气胸鉴别，因而病原学诊断十分重要。
【3】金黄色葡萄球菌肺炎为何容易出现脓气胸？
当坏死组织及分泌物形成的脓液阻塞细支气管，构成单向活瓣作用，可产生张力性肺气囊肿，尤多见于儿童、青少年。位于浅表的肺气囊肿若张力过高，可破入胸膜腔形成气胸、脓气胸。病灶广泛可发展成蜂窝状肺。脓液常围绕支气管形成多发性小脓肿并融合。脓肿可穿破叶间裂侵及邻近肺叶，亦可穿破胸膜形成脓胸、脓气胸，并可形成支气管胸膜瘘。
【4】骨扫描在金葡菌骨髓炎的诊断的价值如何？
金黄色葡萄球菌是目前小儿骨髓炎最为多见的病原菌，约占70%~90%，其次是链球菌(化脓性链球菌和肺炎链球菌)和革兰阴性菌。急性期骨髓炎发病时间小于2周，大部分骨髓炎的细菌来源是血源性的，可能来源于局部感染病灶如呼吸道等，或者来源于外伤、手术等。血源性播散是儿童最为多见的细菌感染途径，通常累及长骨干骺端，因为长骨干骺端血流丰富流速缓慢细菌容易定植。股骨及胫骨也常累及，分别占27%及26%。在骨髓炎早期，胸部X片检查往往不能提供任何可供参考的异常发现，但是X线检查可以除外其他相关的情况，如骨折、骨恶性肿瘤等。在急性感染5~10天后X线才出现急性骨骼系统的改变，如骨膜抬高、骨质破坏等，而轻微软组织肿胀征象则可能会较上述表现更早出现。骨扫描可以应用于全身骨髓炎病灶不明确或者怀疑全身多发病灶的儿童患者中。其总体敏感性和特异性分别为73%~100%，73%~79%。骨扫描原理是病灶组织对注射进入血液内的核素进行吸收，在骨感染部位存在核素摄取升高，任何影响细胞局部代谢活动的因素均可能造成核素吸收的改变。在本病例中，骨扫描明确定位病变范围，为诊治提供了有力依据。
【5】金葡菌骨髓炎如何治疗？
儿童急性骨髓炎治疗的最根本目标是根据病原菌对抗菌药物的敏感性选择合适的剂量和给药方式对细菌感染进行控制，以减少相关并发症。抗生素的选用应该依据细菌培养药敏结果进行。但是，在临床细菌培养结果出来前应根据经验选择抗生素，同时对患肢进行支具固定，以避免治疗延迟及并发症出现。目前并不推荐对急性血源性骨髓炎患儿进行常规手术探查。只有当患者抗生素治疗失败或者局部存在巨大脓肿时才需要手术治疗介入。骨髓炎部位是否需要局部引流取决于临床环境(如温度，疼痛，患肢使用减少，C反应蛋白水平升高等)和患者对抗生素治疗的反应。约20%的骨盆脓肿和6%的长骨骨髓炎患者需要脓肿引流。