【汤一笑考究】5《伤寒论》诊脉法与麻黄升麻汤的“下部脉不至”
第20210603期
作者：广东李欣茂（网名汤一笑）
研究方向：传统医学史。
（一）关于《伤寒论》诊脉法
中医的诊脉法不是一开始就是寸口脉法的，早期是众多的脉学系统并存，这稍留意于考古出土医学文献即知。大概秦汉时代，手足腕踝处的脉动处是最早的诊脉部位，诊脉动即是诊脉之“动气”，这些部位既是诊脉部位（脉口，“是动则病”，即此处脉搏异动则病），又是见病时针灸治疗的部位。后来还多成为标本脉法的本脉所在。早期的灸刺疗法在足部附近操作很多见，足踝处脉口为上古医家所倚重是肯定的。为何如此？上古时代有先阴后阳的观念，阴阳阴阳，是先阴后阳，中国的创世神话中的创世顺序是先有“地”再有“天”的，世界各民族的创世神话也多如此，这符合上古人类对世界的认识水平。《庄子》有云“真人之息以踵”。《春秋繁露 循天之道》：“天气常下施于地，是故道者亦引气于足”。所以不少学者认为足部脉可能发现研究得更早（此说尚无定论）。研究经脉学史学者目前基本上都倾向认为，足部三阴三阳经脉的总结和命名要比手部三阴三阳经脉更早，后来这种经脉命名法才被复制到手部脉。《内经》等早期经脉文献中，早期经脉文献，凡论三阴三阳脉而不注明手部或足部的，都是指足部脉。
在脉道理论形成的初期，经脉是各自独立的，没有相互的循环流注，也没有与脏腑建立对应联系，当时流行遍身诊法（分经候脉之类），诊脉是辨别何条经脉发生异常搏动，“是动则病”。独取寸口脉法最初也不过是据这个部位诊十二经脉而已，后来才逐渐演变成辨别病在何藏。西汉前期的仓公医案，其诊脉法后人难以看懂，似乎是一种脉口诊法，而其中并无提及寸关尺。有云“诊之时不能识其经解（具体不知病在何经？），大识其病所在。”又似分经候脉法。《难经》以降寸口脉法才逐渐成为诊脉主流方法。黄龙祥先生认为《难经》中涉及的穴法较东汉的《黄帝明堂经》还要原始，推测其成书于西汉末年。一般认为《难经》系统的寸口脉法形成应该需要两个理论前提，一是经脉与脏腑建立了对应联系；二是经脉流注循环理论的形成，否则理论上一处脉口如何诊断十二经脉的问题？
以上是介绍一下秦汉时代的相关医学文化背景。
现行版本《伤寒》、《金匮》两书中明确涉及的脉法主要是诊寸口、诊趺阳（29处论及）、诊少阴，偶尔还提到“少阳脉卑”（《金匮》论病水处）。但主要还是以独取寸口为主的。《伤寒论》的寸口脉法，寸脉诊阳又称阳脉，尺脉诊阴又称阴脉，其多言“尺、寸”，少语“关”脉，应属于早期未完善的原始寸口脉法，风格类似于《难经》时代关还只是分界的寸口脉法。与后来《脉经》时代完善的寸关尺三部寸口脉法还有所差别。某日我无意间看了《灵枢 动输》篇后，方才明白仲景两书为什么涉及这三种脉法了，因为当时的古人知道“经脉十二，而手太阴（寸口）、足少阴、阳明（趺阳），独动不休”，因为此三者之脉动最常见啊，是动脉的代表，则古人诊脉首选自然是此三者。如此，那些认为某些篇章不是仲景文的说法也是可疑的，因为脉法内容符合东汉那个时代的特征，不是仲景文也离之不远。具体请参阅《灵枢 动输》篇。
东汉郑玄注《周礼》说：“脉之大候，要在阳明、寸口”，唐代贾公彦《周礼注疏》接着再疏：“云脉之候要在阳明、寸口者，但医者诊脉，诸脉皆可据，若脉之大候，取其要者，在于阳明、寸口二处而已，阳明者，在大拇指本骨之高处与第二指间。寸口者，大拇指本高骨后一寸是也。”贾氏认为“阳明”是手阳明脉脉口合谷穴，今土家医称之为虎脉，可用以断生死。如果贾氏说得没错，那么在郑玄（127年－200年）时代，医家诊脉不但重视寸口脉，还重视诊虎口“合谷”穴附近的脉动。汉代之后，医家诊脉独取寸口才成为绝对主流，故晋代梁阳泉云：“名医达脉，求之于寸口三候之间，则得之矣”（《物理论》）。独取寸口脉法之所以兴起，许多学者认为或跟汉代开始兴起男女大防的礼教有关。
贾公彦的注解也是一家之言，并没有其他资料显示手阳明脉脉口在古典诊脉法中具有重要地位。其实我怀疑郑玄所说脉之大候是指足阳明脉和手太阴脉的意思，即仲景书中常见的“寸口脉”、“ 趺阳”脉，汉代经脉之“阳明”，无“手”或“足”字者，常识是指足阳明。足阳明脉的标本（冲阳穴、人迎）在汉代则属于最重要的诊脉部位。
《伤寒论》中的趺阳脉法和少阴脉法具体可能属于《内经 素问》中的三部九候诊脉法的一部分。这种诊脉法大概在唐代之后已经失传。《素问》的三部九候诊脉法，其上中下三部之下部脉又分为下部天（足厥阴，候肝，诊脉部位为太冲）；下部地（足少阴，候肾，诊脉部位为太溪）；下部人（足太阴，候脾胃，诊脉部位为冲阳，即趺阳）。诊脉部位参考的是王冰和贾公彦的注。在《素问 至真要大论》中，冲阳绝、太溪绝、太冲绝，都是“死不治”。《伤寒论 平脉法》中论及“趺阳脉不出”（脾不上下）和“少阴脉不至”（肾气微），其诊脉的部位以及目的与三部九候诊脉法之“下部脉”诊脉法基本相同，所以认为《伤寒论》中的趺阳脉法和少阴脉法可能属于《内经 素问》的三部九候诊脉法。上古还存在一种“足大指间脉诊法”（诊趺阳、太冲、足大指间冲脉，参见《灵枢 终始》），与三部九候诊脉法之下部脉相类，黄龙祥先生据此怀疑三部九候诊脉法之上中下三部脉法早期可能各自独立运用。
在《伤寒论》中，为什么趺阳脉法和少阴脉法常是相提并论呢？从身体部位来看，趺阳脉在足背高点，太溪脉在内踝后，二者也很靠近，可以同时切诊。仲景可能是同时切诊趺阳脉与太溪脉，所以才习惯把二脉相提并论。
《伤寒论》为什么重视趺阳、少阴脉？因为诊趺阳是诊脾胃气，诊少阴是诊肾气，一个后天之本，一个先天之本，医家主要是用于从根本上“决死生”。其实上古医家诊脉的首要就是“决死生”（即可治与不可治）。朱肱的《类证活人书》卷第二[脉穴图]中说得很清楚：“故伤寒必诊太溪以察其肾之盛衰也。”“故伤寒必诊冲阳以察其胃之有无也。”若按朱肱的这种观点，再考虑时代背景，则《伤寒论》少阴病条文尾部出现的“脉不至”、“脉不出”、“无脉”之类，大概也有可能是指足部少阴脉的脉象。今土家族医仍然以趺阳脉（其称“踏地脉”）决死生，而藏族医学也以诊太溪脉定生死。
黄龙祥的《针灸学术史大纲》中有说“《伤寒论》中有“人迎” “冲阳”上下比对诊脉法，且是标本诊脉法的缩影。”189页。但我真看不出来《伤寒论》有这种脉法，不知黄先生的具体所指？《伤寒论.序》中是有提到：“观今之医……按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳（注：部位一喉一足，都属于足阳明脉），三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣”， 黄氏或是因此段而说？此段话推测涉及三种脉法：原始寸口脉法，三部九候脉法，或还有一种人迎趺阳标本脉法？“人迎趺阳”一句，人迎，结喉两旁，属足阳明胃经 ，足阳明、足少阳经交会穴。趺阳（又称冲阳），乃是足阳明胃经的原穴。在足背最高处。趺阳为本，人迎为标。而位磊等人则认为《伤寒论序》这一段话说的就是一种三部九候脉诊法（或简易版）：诊人迎（上）、诊寸口（中）和诊趺阳（下）。
看来《伤寒论序》引发的联想的还真不少。
汉末出现的《伤寒论》不太可能是一人一时完成的，张仲景之前可能就已经有祖本存在。我曾在《<伤寒论>“六经”认识简史》一文中提过，《伤寒论》或其祖本大概原本是“以脉（六经）统病”的，即“太阳病”下所论或是属于“太阳脉异动”这一类的病，与后世方书习惯以五脏分类统病类似，主要的理由就是《伤寒论》六经病症体系与《灵枢·经脉》及出土脉书的经脉病症有较高的吻合度（对比分析有一些特别的方式和视角，不是普通对比）。从有关经脉学术演变史料来看，应该大约在公元前２００年之后，就具备了将六经病及“以脉统病”体例引入方剂学著作的条件。早期针灸家“以脉统病”的经脉病候排列顺序大多是与脉的循行路径次序相同的，而后来的医家则喜欢将其时代各种经脉学说中相同经脉的病候综合起来，经脉病候的排列顺序也不讲究了。
从目前出土的简帛医方来看，东汉之前或东汉初方剂书基本是不见脉法的。脉法的引入应该主要还是“决嫌疑”“别百病”，因症候相类者众。那么这就自然地提出一个问题：这个本草方剂治疗流派最早将脉学与方剂学融合的时期，这个开始革新的本草家使用的可能是哪种脉法呢？是原始的足腕踝处经脉穴诊脉法还是分经候脉法？如果《伤寒论》中“太阳病”是太阳脉病的意思，即足太阳经脉搏动异常，过或不及，“是动则病”，那么可能还是属于分经候脉法之类。此人的脉学历史水平大概介于马王堆《阴阳十一灸经》与《灵枢.经脉》之间。《伤寒论》中如“伤寒三日，阳明脉大。”“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也”之类应该都属于分经候脉之类脉法的遗留痕迹。后人很难意识到，“太阳病”这样的表述在当时的医学文化环境下本身就包含了脉象。
读到《太素》专门注解《灵枢 邪气脏腑病形篇》的《色脉尺诊》，方才意识到汉代医家的具体诊脉程序与后世颇有些不同。“黄帝问岐伯曰：五脏之所生，变化之病形何如？岐伯答曰：必先定其五色五脉之应，其病乃可别也。”杨上善的解释是“欲知五脏所生变化之病，先定面之五色、寸口五脉，即病可知矣。”“黄帝问曰：色脉已定，别之奈何？岐伯答曰：调其脉之缓、急、小、大、滑、涩，而病变定矣。”杨上善的解释：“虽得本脏之脉，而一脉便有六变，观其六变，则病形可知矣。”简而言之，汉代医家诊脉程序大略有两步，首先是要得“本脏之脉”，就是哪条经脉有过（“病可知矣”）；其次还要“别之”“六变”，也就是还要细究“病形”。反观仓公诊病，确实如此，先是“得肝气”“其病主在於肝”“心气也”“病主在心”，也是先诊得某脏气，之后还要细品“和代、浊躁、大小、沉浮、盛衰、平鼓、深浅、滑涩、散聚”之类细分“病形”。
在汉代时，由于经过长期的战火、杀戮、文化大一统的文化改造以及学术的自然淘汰，古人的历史知识、社会各类技术经历了被淘汰、覆盖、改造的过程，汉代人对很多古代的东西其实已经模糊不清。因此汉代才出现解读古文的经学。黄龙翔《针灸学术史大纲》也指出，汉代人其实对很多古脉法也已晻昧。他推测在汉代晚期，医家已经不详经脉“是动病”的本义了。
现版本的《伤寒》、《金匮》中的脉法，主要是原始的寸口脉法、并诊趺阳脉（29处论及）、诊少阴脉，基本符合东汉时期诊脉学术特征。这位（或几代）东汉的本草传人接受了寸口脉法，大概还以简化的三部九候脉法为诊断辅助。他应该还对本派的文本的脉法等内容进行了经验总结性的增改和修补。
当然，历代的传人都可能对本派文本动过或多或少的手脚，因为这是一门实用性的技术，本身有经验总结和发展的现实要求。
比如，三部九候诊脉法大概在唐代之后已经失传。宋臣在校正《千金要方》时，因为不懂古典的三部九候脉诊法，就想当然的将一些原本属于三部九候脉诊法的内容更改为独取寸口的脉法，使之变得不伦不类。（见黄龙祥《中国针灸学术史大纲》４２页）。宋臣是否也如此校改过《伤寒论》的脉法或其他内容？这就不得而知了。
（二）关于麻黄升麻汤的“下部脉不至”
对于《伤寒论》中麻黄升麻汤证所谓的“下部脉不至”之“下部脉”，宋以前医籍不见解释。后世大略有两种解读，一种认为是指寸口脉的尺脉，这其实是《难经》系统寸口脉法的解读，《难经》所说的“下部脉”就是尺脉（见《难经 十八难》）；最早将“下部脉不至”解释成“尺脉不至”的大概是成无己的《伤寒明理论》（1156年）。后世从其说者众，如明初《普济方》、张璐《诊宗三昧》、吴谦《医宗金鉴》等。
另一种则认为是指足部脉，这是《素问》系统的解读。《素问》三部九候诊脉法中的“下部脉”指的是足天地人三脉（太溪、太冲、冲阳）。我个人理解倾向于后者，理由其一，麻黄升麻汤证明言是“难治”的危重证，在寸口脉法刚兴起的初期，上古医家有必要触诊足部脉以“决死生”；其二，从357条行文来看，“下部脉不至”为何不紧接着“寸脉沉而迟”来表述？若真是指“尺脉”，前面已经用语“寸脉”，后面直接用“尺脉”或“阴脉”不是更精简吗？为何要说“下部脉”？“下部脉不至”是紧接着摸手摸足之后说的，更可能是指足部脉。古典脉学中的“厥”本指“脉气逆”或“气厥逆”，属于脉口（气口）异常搏动的一种，也就是说“手足厥逆”本来就是古典脉候。后世医家迷忘了本来，虽以为是指手足皮肤的寒热之类，也还与本意相近。《素问》的三部九候诊脉法也是要摸手足皮肤的寒热的。另外，按现代医学的说法，手足厥冷，应是心力衰弱，血液循环障碍，脉搏离心脏近的当然更易摸到，寸脉沉迟能摸到，何以尺脉不至？而中医“尺寸诊”中，以尺脉（尺泽穴）为根，寸脉为标，有根则生，无根则死。无根又何以能见标？其三，前述《伤寒论》中使用了诊断足部脉的趺阳脉法和少阴脉法，正属于《内经 素问》三部九候诊脉法的下部脉之类。所以麻黄升麻汤证所谓的“下部脉”更可能是指足部脉。
柯琴《伤寒论注》（1669年）断麻黄升麻汤非仲景方，为后世粗工所为，此论对后世影响很大，此论有人认同有人反对，以致这首《伤寒论》中最复杂的方剂又成为最具争议的一首经方。柯氏认为此方“以治阳实之法，治亡阳之症，是速其阳之毙也。安可望其汗出而愈哉！……”柯琴论此方非仲景方的出发点是“寸脉沉迟，气口脉平矣。下部脉不至，根本已绝矣”，认为描述的是极危险的症状，他在《伤寒论注》卷四中云“此为下厥上竭，阴阳离决之候，生气将绝于内也。”在《伤寒附翼》云“且下部脉不至，手足厥冷，泄利不止，是下焦之元阳已脱”，如此才有了后来此非仲景方的议论。柯氏有云：“脉者。资始于肾，朝会于肺，肾气绝则脉不至。”“此脉（指少阴动脉）绝则死”。大概他认为的“下部脉”指的足部少阴动脉。更早的朱肱《类证活人书》中虽未注解“下部脉”，但他注重足部脉，云伤寒必诊太溪、冲阳，大概也认为“下部脉”指足部脉，近代曹颖甫、吴棹仙、陈逊斋等也认为“下部脉”指的足部脉。
柯琴说麻黄升麻汤非仲景方，似嫌孟浪，但柯琴所论也是有他理由的，若非危重之证，仲景何以会说“难治”？当然说“难治”者并非不治，也未必无方，仲景说“难治”者，一般情况下是不出方的，但某方“主之”的情况也有四见，见附录。麻黄升麻汤方后云“分温三服，相去如炊三斗米顷令尽”，显然也是急性重病的急救服药法。柯琴认为此方非仲景方主要是觉得它不符合仲景治疗此类危重证的常规法度（多用四逆类）。其实更早宋代郭雍《仲景伤寒补亡论》（1181年）卷七就有类似的看法，郭雍就认为 “服汤（麻黄升麻汤）已。脉终不至。泄利不止。宜服通脉四逆汤。”
对于麻黄升麻汤条所说到底实质是什么病机，历来众说纷纭，大略而言，主要分两派，一派认为是阴竭阳脱的危候，如郭雍、柯琴等；一派认为是太阳误下坏病，阳陷于里，郁而不伸，并非纯阴无阳的危重证 。如高学山、沈目南、喻昌、张璐等。两派分歧大多跟对脉状描述的不同理解有关（不单是“下部脉”，对寸脉沉迟也有不同理解）。后者多认为“下部脉”指的是尺脉。
清初张璐认为麻黄升麻汤乃冬温误治变证的方剂，临床上加减化裁可以用于温病（见《伤寒缵论》卷上[厥阴篇]）。又云“此方专主阳热陷于厥阴。经脉为邪气所遏。故下部脉不至。”（见《张氏医通》卷十六 祖方.麻黄汤），从“治陆中行室冬温案”来看，张璐认为的“下部脉”是尺脉（其云“尺部略重则无”）。他在《诊宗三昧.口问十二则》（书成于1689年）的问答中反映了这种情况：“问冲阳太溪．皆足之动脉．每见时师求之于垂毙之时．验乎不验乎（注：可见有历史传统）。答曰：是即仲景趺阳少阴也，尝闻气口成寸，以决死生，未尝决之于二处也。或谓以此本属胃与肾脉，虽变其名，仍当气口尺中诊之。脉法以寸口趺阳少阴三者并列而论．是即寸关尺三部之别号．但未明言其故耳……”。张璐对《伤寒论》的脉法显然是有误会的。清初官修《医宗金鉴》论“麻黄升麻汤”，也认为“下部脉不至”是“尺脉不至”。可见，大约从清初开始，医家诊断危重病人普遍就“握手不及足”了。
我看近代的麻黄升麻汤验案，吴棹仙“五十余年仅见一例”的验案云“下部趺阳、少阴脉不至”，陈逊斋治李梦如子案云“两足少阴脉似有似无”，显然两人对“下部脉”的解读是足部脉，两案也验证此方对证还是有效的，并非粗工所为。除此两案之外，其他人的验案或都达不到仲景所说的危重证候，只能算是此方的一些拓展应用而已。
参考文献：
黄龙祥《中国针灸学术史大纲》
郑志杰 李志刚《<伤寒论>脉诊探讨》，《吉林中医药》, 2008, 28(4)
韩健平《经脉学说的早期历史：气、阴阳与数字》，《自然科学史研究》第23卷第4期(2004年)
位磊、郑锡军《三部九候脉诊法临床应用体会》