近期我就接触了三个糖足。细细品来，每一个病例ye都是一个故事。她是本地另外一家医院的一名护士，也是我一位好朋友的姐姐，就称为A女士吧。家里有明显的家族史，母亲和大舅都是糖尿病，二姨已经因为糖尿病去世，去世前眼睛和肾脏病变都非常严重，那时还不到60岁。她弟弟（我的好友）血糖也高到可以诊断糖尿病的地步了。记得在七八年前，不懂医学的这位好友打电话问我，是否能联系北京住院，说她姐姐昏迷了。后来才知道她是因为“感冒”发烧就在科里输点液，结果就酮症酸中毒昏迷了。这次他又打电话告诉我，说她姐姐脚被扎了，发烧住院了。咋弄？她的第三脚趾已经没有了，露出一个深深的洞。足底就是这个样子。每天在两头向里换药引流。1、糖尿病一定要积极的监测血糖，高血糖是伤口迅速发展溃烂的重要因素；她是医院的“自家人”。由于顾及人情，医院“自家人”住院，很多检查常常会被“省略”，这或许就是她那次住院时“酮症酸中毒”的诱因之一。如果及时检查，至少能够时及阻止病情进展。这次因为糖尿病足住院，在伤口感染部位及时切开引流的问题上，考虑“人情”差点铸成大错失去整只脚。
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第二个病例就来自前天，这也是促使我想写这篇文章的初衷。我医院检验科的一位同事的亲戚，电话告我烂脚了。她今年56岁。就称为B女士吧。B女士糖尿病20多年了，一周前左侧小脚趾外测就出现了大水泡。家属说，以前也出现过这种情况，都没有去医院，过几天自己就好啦。这次因为眼睛看不清东西，想去北京“大医院”找个专家看看，就在北京治疗了一星期。可能是在北京治疗期间来回走动多了，脚部感染越来越重。现在第4、5脚趾都已经“发黑”，第2、3、4脚趾根部有感染化脓，左足大面积红肿、热感。这是一个20年糖龄的糖足，眼睛已经有问题，很难想象她的其他并发症如何？比如肾脏情况、下肢血管情况、神经病变情况，等等。我也算是这个小地方治疗糖尿病的“名医”了，她却没有来找我看过一次。不知道这多年她的就诊经历怎样？如果她能来找我商量，我绝对不会让她拖着有问题而且“非常紧急”的脚去看“不紧急”眼。1、医患结合是糖尿病这些慢性病治疗中必不可少的一部分。患者的过度自信或脱离专业医生在“看似健康状态”下的指导，那就是置身危险之地。糖尿病患者掌握五驾马车，包括治疗目标、监测手段和频率、治疗用药的调整等等，都是需要在医生的帮助之下进行。在很多时候，我们对待健康应该持这样的态度：如何做不让健康搞坏？而不是健康出问题了该怎么办？这是需要智慧的，简单直接说：就是在“看似健康”的状态下，还要积极投入时间和资金进行健康管理。糖化在6%和糖化是7.5%，什么感觉也没有的，都是“看似健康”的状态，那是只有化验监测才能获知的。2、凭借以往经验，脚上的水泡会自己好的。------万一好不了，可能就是一只脚的代价，甚至更高。在一般的三级医院，眼底检查已经不是大问题了。甚至我可以这样和糖友说，当您的眼睛视力已经出现比较严重的情况时，基于糖尿病眼底最常见的病情，此时的诸多治疗常常已经很难恢复您的视力，能保留一部分视力避免失明已经是不错了。关键还是那句话：在看似健康的时候去检查眼睛，这在预防失明方面，同样更加重要。不难受就让去花钱，这是很多中国老百姓不愿意做的事。甚至有人会说医院在变相敛财。4、这种脚的状况，需要立即处理。如果感染扩散，结果肯定会比A女士还严重。第三个病例，是北京的一位84岁糖友，就称为C病友吧。他的女婿也是糖尿病，曾经听过我在北京工作时的糖尿病教育管理课，后来加了微信。女婿介绍说：老爷子84岁了，糖尿病20多年。2014年因为下肢动脉闭塞，糖尿病足，左侧下肢已经从膝关节下截肢；去年因冠心病下了心脏支架，现在有心衰，心律失常，还有高血压几十年。这次是因右脚又出问题了，给与右侧动脉球囊扩张至踝部，但是伤口不愈合，医生建议从大腿下行高位截肢。想听听我的想法。同时，发给我很多疾病资料：
首先感谢他的信任。但是，我感觉我的回复已经不再是简单的一名医生的回复：1、老爷子84岁高龄，还有心脏支架、心衰等严重情况，一次高位高危的截肢手术，或许并不能延长寿命多久；2、老爷子已经有了一次左下肢截肢之痛，我想他是极力不同意再行这个手术的，作为子女，尽孝之时，还应该想到“顺”；3、对于糖尿病足截肢一说，不同医生的看法上出入会很大。由于血管科、介入科和内分泌科等多学科的共同努力，最大程度的保留肢体已经是“共识”，既然球囊扩张已经可以达到踝关节附近，个人觉得高位截肢的必要性还不大；4、如果保守治疗，最大的难点是感染和疼痛。控制血糖和局部伤口处理对感染预防和控制很重要。在患肢涂“紫药水”肯定不合适，既影响伤口颜色观察和血运评估，也违背创面“湿性”处理的原则，这方面应该求助专科医生；疼痛问题在缺血性糖尿病足时很常见，这要看老爷子的耐受程度，必要时可以考虑给与强一点的镇痛药物，以求更高的生活质量。我不知道我的回复是否能让她们满意，他还想把老爷子拉到我这个小小的县城来让我看。诚惶诚恐。从人性角度，如果是我的家人，我也不会选择高位截肢的！几个病例介绍完了。没有表功，也没有责备谁。我也没有处置其中的任何一只糖足。糖尿病综合防治“五结合”，是我提出来的，即：医患结合、防治结合、中西结合、效价结合、远近结合。医患结合是人的因素，至关重要；在“看似健康状态”下的干预，就是“防治结合”的外在体现之一；中西结合，更多的体现是“局部”与“整体”观念；效价结合是不得不考虑的资源整合，用最小的投入获取最大的收益，是一种智慧；远近结合，就是要有“凉水煮青蛙”的危机意识。
今天这篇科普的目的：预防永远比治疗更经济，但是需要有预见、更需要有行动！
