蒲辅周10条心得
13小时前
蒲辅周是已故著名中医学家，在学术上有很高的造诣。惜生前忙于诊务，亲自著述甚少。这里所选《蒲辅周医话》十则，系蒲老生前对其子志孝言传心授。虽系只言片语，但亦可窥蒲老学术思想之一斑，现公诸于世，以飨读者。
01
谈脉之常变及诊脉的价值
六三年在京同先父出诊，诊张老之脉，六脉皆大。先父说张老禀赋素厚，不能以火看待，这是六阳脉，还有一种六脉沉细如丝，亦不为病者，名六阴脉，如刘某就是这样。我的脉也经常结代，仍然活了这么多年。
一女学生，一日为我诊脉，先喜形于色，既则蹙眉不语，余笑问曰：“何如？”良久，始告曰：“我知之而不敢言。”余曰：“何也？”答曰：“四至一歇。”余微笑曰：“汝有功夫，歇止脉危，是否三四动止应六七？六七日后尔当再来。”后果来，讶其如初，问其故？余曰：“我有此脉久矣，岂可一见歇止脉即断为不治，须脉证合参”。
我在四川、北京都曾见过六脉俱浮，但从容和缓者，皆活了九十多岁。还曾见一女同志其脉细，沉取始见，但六部匀平，也长寿。所以无病之脉亦可见浮或沉。如五部脉皆虚，一部脉独实，其病为实；反之五部脉皆实，一部脉独虚者，其病为虚。可见持脉应知常达变。
《金匮》云：男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。所谓大，是大而无力或无柔和感，心脏有病者多见此脉，中医所称痰湿体形多见脉沉细，或大而鼓指，皆为气血紊乱所致。临证一定要四诊合参，切不可执一。罗天益云：“医之病，病在不思。”确为名言。
协助整理者按：“不知其常，焉知其变”，惜乎中医典籍中言变甚多，言常甚少，蒲老结合实例，不仅指出六阳脉、六阴脉是其常，就是结代脉，正常人亦有出现者。六脉皆浮，六脉皆沉，只要和缓匀平者，均属正常。临证时细心观察其常与变，认真总结，可补典籍之不足。
蒲老为海内名医，尚且不单凭脉断病。遗憾的是现在有些医生自恃高明，只凭三个指头切脉，便可洞察一切。真可谓“不用病家开口，便知病情根由”，其实这纯属江湖术。《内经》早就指出要四诊合参，不可执一。如《素问·脉要精微论》说：“切脉动静，而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑虽弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。”这不是明确提出不能单凭切脉断病吗?
蒲老曾严肃地批评这种医生“自恃高明，闭目塞听，单凭切脉诊病，哗众取宠，缺乏实事求是、认真负责的科学精神，不是全心全意为人民服务的态度。同时也指出”少数患者看病，只伸手臂，考验医生三指头，不叙病之根由、病情变化等，实为自误”。这些苦口婆心的金玉良言，医者均当引以为诫。
02
谈寒热并用
治病之道，审病求因，寒者热之，热者寒之，实者泻之，虚者补之，使归于平而已。处方驳杂，皆因不肯在临证用功，粗工也。
某君曾治一喘症，寒药热药各七味，我诘问之：寒喘耶？热喘耶？抑或寒热夹杂之喘耶？寒热夹杂，虚实互见，固然可寒热并用，补泻兼施，但必需分清主次。
协助整理者按：寒热并药之方，古虽有之，但总有主次，决不是半斤八两。药乃补偏救弊之剂，是以性味之偏，调整其人阴阳之偏。若以其平而治不平，结果仍为不平，其病焉能治愈。故俗话说：“用药不投方，哪怕用船装”。
03
谈心悸、怔忡之治验
客有问及余者，心脏病可治乎？余曰：“中医无心脏病之名，而有心病之称。若是心悸、怔忡，治愈者亦不少。”一高干，心悸无休时，脉搏每分钟160余次，西医诊治无效，乃去上海求专家会诊，亦不获效。后邀余诊治，诊其脉，尺部数大，乃断为相火上炎，冲滞胞络，而致心悸昏蒙，泾与清相火涤痰热之方而安。
协助整理者按：蒲老曾对薛伯寿等谈到心动过速、心律不齐的辨证论治问题。蒲老说：“这两种病症和祖国医学心悸、怔忡有关。须分虚、实、痰、火四型。虚者面㿠白少神，气短，声音低，呼吸无力，汗出，舌淡苔白，脉细无力。治宜独参汤、人参养荣汤。实者面赤，心烦，声音急促，或汗出饮凉，舌红苔黄，脉细数有力，治宜小陷胸汤、竹叶石膏汤。痰者面微发黄，目下色黯，呼吸不和，胸闷憋气，舌苔白滑，脉沉滑，治宜六君子汤加干姜、细辛、五味子，或苏子降气汤。火者面赤，心烦，小便黄，舌红苔黄，脉滑数，治宜朱砂安神丸、温胆汤加黄连、栀子。”
此案系相火上炎挟痰阻滞胞络之心悸昏蒙，故用清相火涤痰热之方（可能是用丹溪的大补阴丸合黄连温胆汤加菖蒲之类）。
04
谈肝炎的治疗
肝炎的治疗以调理肝脾为主，不可滥用苦寒，否则中土日戕，是令其速死也，但亦不可滋补。有用黄芪补至肿胀终致不救者，盖未通调理肝脾之理耳。
又此病可多服大枣，大枣即脾之谷也，服之反不致胀，何也？胀有虚实之分，虚胀即可服之，又肝主疏泄，夫病大便不通者，调肝即可，慎勿妄施攻下。
协助整理者按：某些医者一见肝炎，不分虚实，动辄便用板兰根、大青叶、茵陈、栀子等苦寒之剂，谓其能抗肝炎病毒。每见愈抗，肝功愈然而病情愈加重。
蒲老指出应以调理肝脾为主，确系经验之谈。我们对慢性肝炎的治疗，常宗蒲老之法多可获效。即使是急性肝炎亦不得滥用苦寒伤神败胃，否则促使转为慢性。蒲老之论，真金玉良言也。
05
四逆散之治便秘
中央民族学院有维吾尔族女学生× ×，因便秘造庐求治。余诊其脉，甚为有力，认为肠中结热，由津枯血燥所致，予五仁丸合大黄、当归（其大便八九日甚至十余日一解，曾在某医院住院治疗，西医诊断为结核）。
曾治一女性之便秘，系西医诊断为肠麻痹，断为不治者。我本《内经》“肝主疏泄，脾主运化”之旨，用四逆散加白术、泽泻，两调肝脾法，1月后痊愈。
协助整理者按：四逆散主治便秘，真闻所未闻也。而蒲老用以治肠麻痹之便秘，竟获殊功，非学深识卓，焉能致此！
考四逆散出自《伤寒论·厥阴篇》318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者。四逆散主之。”原文并未有“便秘”一症，只有“泄利下重”症状。为何蒲老选用此方呢？
因该方有疏肝解郁，调和气机之功。而该患者之便秘又属肝郁脾滞，气机不畅所致。方证相符，故获捷效。可见蒲老读古人书而不泥古，而是领会其精神，掌握其精髓，然后灵活应用于临床，这是值得我们师法的。
06
谈麻黄附子甘草汤之治肾炎
肾炎，西医病名也。某医师有一亲属来研究院就诊，曾服五苓、五皮、肾气丸等乏效，査尿中仍然有红细胞、蛋白，身肿如故，乃延我就诊，据其人背寒股冷，乃书麻黄附子甘草汤，服数剂水肿显著减退，不治血而自止，治病重在具体情况具体分析，必须抓主要矛盾，主要矛盾解决了，其它矛盾也就迎刃而解，此病须严忌盐，可多吃豆类（三豆汤）、大枣等。
协助整理者按：麻黄附子甘草汤见《伤寒论·少阴篇》302条：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也”。此方是治少阴兼太阳之轻证。得之二三日者，言病已数日，正气较虚，故用附子、炙甘草以扶阳补虚，且缓麻黄之峻发其汗，取微汗而解。蒲老用此方治肾炎水肿，虽仍本开鬼门之法，但却不落于俗套，而抓住了本病少阴阳虚之本质。
据薛伯寿说，蒲老运用本方其脉症是：脉浮沉俱细紧或沉细弦，舌淡苔白，腰背恶寒，四肢不温，其用法是：麻黄二两，附子三两，细辛二两，共为粗末，每用四钱，水煎服。
现在某些医生往往一见血尿、蛋白，便用止血、摄蛋白之剂，故获效甚少。启示我们不要被现代的一些物理和化验检查所惑，而应着重用中医理论分析其病机。只要“谨守病机，各司其属”一切问题就可迎刃而解。
07
谈五味子等之治神经衰弱
有神经衰弱患者，又兼高血压，习以五味子一味大剂服之，初尚有效，后则无功，余尝曰：此药岂可久服，酸收敛甚，必成瘾。已而果然，急延余诊，乃用五苓散加通草而愈。
凡有病失眠来求诊者，某君即处以龙骨、牡蛎、枣仁、枣皮等安神养肝肾类药物。余问曰：为何用此药耶？彼答曰：虚也。余看过不少失眠病人，并无明显虚象，甚至有属实者。胃中不和，忧思伤脾，皆足以导致不眠，何得一见失眠即安神、滋补？治病之要，贵在临证布思，方不致落于俗套。
协助整理者按：蒲老治病，一贯主张辨证施治，单用五味子治神经衰弱，对于阴虚患者或许有效，但单味药久服，失去制约，难免无副作用。
关于蒲老对神经衰弱的治疗，薛伯寿等曾选两案。一案是失眠、耳鸣、纳差，脉证属阴虚脾弱，肝脾失调，用四君加养肝之品，肝脾合治；一案是头痛，心烦，舌红，脉弦数有力，属肝胆火盛。故仿龙胆泻肝汤之意，泻肝清热，兼养肝阴。可见证分虚实，治有补泻，对于症情复杂多变者，单靠一味药，岂能获长久之效!
08
谈巴豆中毒之解救
巴豆，峻猛之药也，我尝谓：治“冷寒积久”非此斩关夺将之药不可奏功。用之得当，效同桴鼓。然用法用量均宜万分谨慎。某君曾治一高干子弟，用巴豆霜一钱，两次分服，一服即吐泻交作，人渐脱形。余曰：一分犹嫌其多，何鲁莽之甚也。急用大半夏汤以安脾胃，继以异功，调理数月始见康痊。
协助整理者按：剧毒药物，剂量应严加掌握。用时不仅要看到邪实的一面，还应详察患者的体质。体质弱，正气虚，虽邪实盛，亦不可妄用。某君的教训，值得记取。
09
谈泡参可代人参
党参，即上党人参也，大约唐以前人参皆指党参而言。我尝说：家乡梓潼所产生泡参亦不错，虽味淡力薄，大剂亦可代之。我早年业医蓉城时，每用泡参代人参。盖泡参形同人参，甘淡补气，补虚而不恋邪，价廉而物美。
有一崩漏患者，我在救阳固脱方中即重用泡参一两代人参，而获全功。望勿以力薄不堪重任目之。
协助整理者按：某些医生为迎合病人，便投其所好，动辄以红参、高丽参与之。蒲老泡参代人参的经验可贵，况人参用之不当同样可加重病情，甚至有生命危险，正如清·徐灵胎所说：“人参杀人无过，大黄救人无功”。
10
山茱萸治湿痹解
湿为阴邪，但中于人体之后亦随人之气质而变化，化热后一样要伤阴，又治湿皆属燥药，过用亦可导致伤阴，所以《本经》谓：“山茱萸逐寒湿痹。”以阴愈伤，液愈枯，筋愈急矣。
协助整理者按：山茱萸，甘酸化阴，乃滋养肾肝之阴的佳品。为何《神农本草经》谓能“逐寒湿痹”呢？蒲老的解释，说明山茱萸是用于寒湿痹化热伤阴或过用祛风除湿的温燥之剂伤阴，寒湿虽去，阴液已伤，筋经失濡，关节仍拘急不利，故用山茱萸滋液缓急以善其后。正如《伤寒论》用芍药甘草汤，酸甘化阴，以治因发汗太过所致的“脚挛急”，其意相同。
龙胆草为龙胆科植物龙胆或三花龙胆的根与根茎。性寒，味苦，归肝、胆经，有泻肝胆实火、除三焦湿热之效。
清肝胆湿热
本品苦能燥湿，寒能清热，主入肝、胆经，故对于肝胆湿热郁火所致诸病为第一要药。凡肝胆湿热之黄疸、阴肿阴痒、带下湿疮，用之均有良效。
湿热黄疸治肝胆湿热熏蒸，胆汁外溢所致的阳黄，常与茵陈、栀子、大黄、凤尾草等药同用，亦可配伍他药治疗阴黄。然龙胆草苦重寒胜，故应注意不宜过用以免凉遏冰伏。笔者在临床上治疗肝炎、药物性肝损伤等所致的各类阳黄，喜用刘渡舟先生所创制的柴胡解毒汤，如果热重于湿，多加入此药，常用量10~15克即可。如嫌其药性过凉，在方中少佐3~5克桂枝即可。现代药理研究证明，龙胆草水提物、醇提物均有很好的利胆作用，而本品所含的龙胆苷有直接的保肝作用，这可能是其治疗湿热黄疸的现代药效机制，临床可以参考。
阴肿阴痒本品性沉重，易走下焦，清利湿热之功较强，故对于湿热下注所致的阴囊红肿，甚则肿大如瓜，亮如水晶，坠胀疼痛，小便赤热者，乃为必用之品，临床常与栀子、木通、生地等药同用，如龙胆泻肝丸。《本草汇言》记载，治疗阴囊发痒，搔之湿润而不干，可以本品加五味子、刘寄奴同煎取汁，加入樟脑末，浸洗外用。笔者曾治疗阴囊湿疹患者，内服中药治疗效果不佳者，开本方配合外用后治愈。对于妇科检查无滴虫、无感染的阴中瘙痒，以本品为主药的龙胆泻肝汤加减治疗，也有良效，有资料报道，治疗39例，总有效率达93.75%。
带下淋证湿热下注可致妇人带下之疾，而男女均可致淋证，本品由于善清下焦湿热，故亦为常用之药。如对于妇女带下病，可与苦参、蛇床子、黄柏、苍术等配伍，加入仙鹤草、鸡冠花效果更为理想；对于湿热淋证出现尿频尿痛，甚则尿血，尿道涩滞，单用本品煎服即可，也可配伍瞿麦、栀子、滑石、萹蓄等，以提高疗效。
湿疹湿疮湿热内蕴导致湿疹、湿疮，症见皮肤瘙痒难耐，甚则破溃出黄水，由于本品为清利湿热之佳品，故亦每为要药。笔者常将其与黄柏、苍术、牛膝、薏米、地肤子、徐长卿、赤芍、苦参、生地等配伍而取效。曾有一老干部，由于工作紧张劳累，精神压力大，患下肢湿疹甚重，经京城很多皮肤科医生治疗，效果不甚理想，后听他人介绍，求治于余。即以此方，重用龙胆草、黄柏、生石膏、水牛角，配合凉血药，治疗1周取效，月余皮疹消失，2月痊愈，至今数年未发。
泻肝胆实火
龙胆草苦寒而入肝、胆经，为清泻肝胆实火第一药，如泻青丸、龙胆泻肝丸均以本品为主药。故肝胆火盛者，恒用本品主之。《名医别录》有本品“益肝胆气”之说，《本草纲目》释义云：“相火寄于肝胆，有泻无补，故龙胆之益肝胆之气，正以其能泻肝胆之邪热也。”此言诚不虚也。
肝火胁痛张景岳《本草正》云：“龙胆草，乃足厥阴、少阳之药，大能泻火。”肝胆实火逆于肝胆经脉，导致胁肋疼痛，攻冲胀闷，伴口苦、耳聋耳鸣等，常与栀子、黄芩、柴胡同用，如《医方集解》之龙胆泻肝汤。
肝火头痛肝火循经上冲于头，出现头痛、头晕、目眩等症，中老年人常伴血压上升，大便秘结，此时用本品泻肝火，可与栀子、大黄等同用，如《丹溪心法》当归龙荟丸。刘渡舟先生对于肝火上冲之高血压，头晕头痛如坐舟车者，曾创制一方治之，名曰三草芍甘汤，方由龙胆草、夏枯草、益母草、白芍、甘草组成，临床每收桴鼓之效。经笔者所带领的研究团队证实，对于自发性高血压大鼠，其降压效应与尼莫地平相当，且降压时长在尼莫地平之上，远优于其他中药降压药。现代研究证明，本品有镇静作用，大剂量有降压作用，这两个效应也有利于其治疗肝火上炎所致的头痛、头晕以及血压升高。
肝火目赤肝开窍于目，肝火上炎，循经上冲则易发目赤肿痛。本品通过泻肝经实火，能治肝胆实火上冲所致的目赤目肿甚则目中生翳，故张元素称其为“治眼中疾必用之药”。临床上可单用煎水洗眼，或与清肝药菊花、栀子、夏枯草、青葙子、决明子等同用内服。
肝火耳聋肝火上冲所致的耳聋耳鸣也为临床上的常见病、多发病，本病对人体听力损害甚大，而中西医均缺乏有效的治疗药物。尤其是突发性耳聋，发病突然，若治疗不及时往往致人失聪，如能及时用大剂量龙胆草治疗，大多数可取得远胜于西药及常规中药治疗的佳效。一围绝经期耳聋的患者，发病后半月内完全失聪，经他医用平肝潜阳法不效，求治于国医大师张志远先生，用龙胆草30克，丹皮10克，菖蒲10克，苦参10克，山栀子15克，大黄3克，连用10天，即有听觉恢复，后龙胆草增至40克，再服2周，基本恢复正常。笔者学习张老经验，治疗此病近10人，均获佳效。其中一患者，原右耳失聪，3月前因生气着急而突发左侧耳聋，对面说话须大声喊才能听到少许，平时音声完全无反应，经三甲医院五官科诊断为突发神经性耳聋，经高压氧、输液、服用营养神经药等治疗3月无效，求余诊治。辨证为肝火上扰之耳聋，与龙胆草40克，菖蒲15克，全虫5克，蝉蜕10克，大黄5克，栀子12克，白芍20克，夏枯草30克，14剂。药后听力明显好转，继服14剂后，听力检查明显改善，能听到正常说话声，加减后继服3月，左耳听力恢复正常，失聪多年的右耳也可以听到少许声音。
缠腰火丹带状疱疹，中医称为缠腰火丹，多由于肝火上炎或挟湿热所致。对此病龙胆草也有佳效。据笔者经验，此病初起之时，疱疹焮红，疼痛难耐，多伴有大便秘结，小便黄赤，口苦等，此时最重要的治法就是重剂清泄肝胆火热之邪，用大剂龙胆草、大黄、栀子、连翘，加用当归、赤芍、元胡等，令人痛快泄利数次，则疼减而疱疹变淡变浅，再配合外治，可很快痊愈，且不留后遗疼痛。如治疗不及时，往往病情迁延，数月疼痛不解，余临床上遇此者多矣，甚者有数年而仍时发疼痛者。笔者萱堂老母，86岁时患此病，疱疹明亮焮红，疼痛难忍，即用此法治愈，龙胆草用至20克，大黄用至10克，泄利3次即疼减疹平，配合外用涂药，月余后即安，未留任何后遗症。
除肝热生风
肝经蕴热，易化火生风。本品为肝胆两经泻火之品，对于肝胆实热导致的热盛惊风有效。如肝热极而生风，症见高热惊厥，手足抽搐，常与黄连、牛黄、钩藤、青黛、麝香等配伍，如《小儿药证直诀》之凉惊丸。若见小儿急惊，热盛抽搐，或肝经郁火，烦躁易怒，不能安卧，尿赤便秘者，常与栀子、大黄、防风、当归、川芎、龙脑同用，以泻火清热，通腑定惊，如同书中的泻青丸。
龙胆草内服入汤剂，根据治疗目的不同而决定剂量，小剂量3克左右可以刺激胃液分泌有健胃之功；对于肝火亢盛者，可以用至30~40克，尤其是肝火耳聋与缠腰火丹时，有是证即用是药，不必为苦寒伤胃所囿。由于本品苦寒伤胃，故不可长期大量服用；脾虚，平素大便偏溏者慎用；阴虚津伤者用本品时也要注意，以免苦寒燥津。
慢性胃炎（包括浅表性胃炎、萎缩性胃炎、肥厚性胃炎、糜烂性胃炎、胃窦炎等。）为西医学病名，中医学无有相对应之疾病名称。且本病缺乏特异性症状，甚至不少患者竟毫无症状可见。中医治病，不像西医须经理化检验，中医每以症状体征为其主要依据，故无症状患者易被忽略。部分病人出现消化不良症状，可见中脘饱胀、嗳气等症，稍重者则有食欲减退，伴呕吐之患者，余所见不多，但泛恶者亦常有之。
余临证所见之慢性胃炎患者中，最多气阴两虚而兼肝胃郁热证候，故其舌体较薄较小，舌色淡红中略偏于红，苔则薄白稍干。脉象细小，或弦细，或细涩，偶可见细而带数者。
本病辨证略如上述，而其治法宜两调气阴，兼和肝胃。余抉择诸方，选用严用和之“橘皮竹茹汤”，随证加减，常常得心应手。
古方“橘皮竹茹汤”传有两方：一见于仲景之《金匮要略》，由橘皮、竹茹、人参、甘草、生姜、大枣六味组成，为治哕逆之剂。另有一首见于严用和之《济生方》，药味较前方多，实由前方加味而成。方由橘皮、竹茹、人参、甘草、半夏、麦冬、赤茯苓、枇杷叶、姜、枣组成。以治久病虚赢，呕逆不已；或吐泻之后，胃虚呃逆。
汪讱庵曰：“此是阳明胃药也。胃火上冲，肝胆之火助之，肺金之气不得下降，故呕。竹茹、枇杷叶、麦门冬，皆能清肺而和胃，肺金清则肝气亦平矣。二陈所以散逆气；赤茯苓所以降心火；生姜呕家之圣药；久病虚赢，故人参、甘草、大枣扶其胃气也。”汪氏对此方之释义，尚能符合今时胃炎中之气阴两虚兼见肺、肝、胃稍有郁热者之病机，故余见此证，每以此方加减投之，获效甚佳。且此方运用时，不必泥于呕吐一证，只须辨证明确，无呕吐者用之同样有效。惟不呕者可去姜枣，加入所需药物。方中赤茯苓余每以白茯苓易之，取其和中也。胃阴不足者，人参（或党参）改用太子参。胃津亏损者，去人参、半夏，而北沙参、川石斛、玉竹、白芍之类均可加入，或合入叶氏养胃汤，或参酌沙参麦冬汤意亦可，总在契合病机，药随证用则得矣。
下附病例一则：
青年周某，1980年前后应征入伍，继因胃病退役回沪。自觉胃脘时痛，纳食不振，形瘦面黑，深以为虑。1984年11月在区中心医院摄片，确诊为“胃小弯溃疡”及“胃窦炎”。屡服西药及中成药，终未获得可靠疗效，且咽痛、感冒、牙龈炎等症常与脘痛错杂而见。至1987年1月病情加重：脘痛而外，常作头晕呕吐，所吐之物为饮食及粘痰，时带血丝。痛时胃中有似翻江倒海，自觉搅动不已。大便不实，泛恶而不泛酸。至此始来余处就诊。余诊得脉弦带滑，舌质红苔薄净。予《济生方》之橘皮竹茹汤：
党参9g 炙甘草3g 陈皮6g 竹茹9g 麦门冬9g 姜半夏9g 茯苓9g 枇杷叶9g （包） 生姜二片 大枣7枚
后即以此方随证加入黄连、石斛等味，服三十帖，诸症渐解。
按：此例患者，初起证情并不复杂，因循失治，渐至痰热孳生于胃脘，上逆则头晕呕吐，下行则大便不实。胃热上熏，则咽痛、龈肿，盖咽喉为肺胃之门户，而“齿为肾之余，龈为胃之络”也。故以橘皮竹茹汤清消脘中痰热，佐以益气扶中，药病相当，故诸证渐蠲。胃火亢盛时，稍参黄连之苦泄，即得其平。
至1988年3月于甲肝流行病中，复患传染性肝炎，GPT高达400U，服中药七帖后降至50u，又服七帖恢复正常。
患者愈后胃病及肝炎均未复发，且感冒、咽痛等症亦少见。二年后摄片复查，仅有轻度胃炎，胃窦炎及胃小弯溃疡皆已消失。