对于防御型神经精神病的进一步讨论（下）
对于防御型神经精神病的进一步讨论（下）
弗洛伊德
译者：金伟闯
（四川大学精神分析与心理治疗方向研究生、成都精神分析中心会员）
三
一例慢性偏执狂【7】的个案分析
在很长一段时间里，我一直怀疑偏执狂（paranoia）——或者被归为偏执狂类别下的各类案例——是一种防御性精神病。也就是说，癔症和强迫症是源于对痛苦记忆的压抑，其症状由被压抑的内容决定；然而，偏执狂一定有一种特殊的压抑机制或方法，这是它独有的，就像癔症通过转化为躯体神经支配的方法产生压抑，而强迫症则是通过替代（即根据某些类别的联想而进行的换置）的方法产生压抑。我观察了几个支持这种解释的案例，但没有一例能够证明它；直到几个月前，因为Breuer医生的善良，我有机会对一位三十二岁的聪慧女士做精神分析，在这一个案中，慢性偏执狂的诊断是毋庸置疑的。我将在这篇文章中报告——无需等待更久——我从这一工作中所能获得的一些信息，因为我对于偏执狂的研究没有预期——除了在极个别的案例中，而且我认为，在目前对于偏执狂的性质和精神机制的激烈讨论中，我的言论可能会鼓励比我更有地位的精神病学家在此问题上给予“防御”因素应有的地位。当然，根据下述对于单一案例的观察，我只能说：“这一个案是防御性精神病，且很有可能其他属于‘偏执狂’的案例也是如此。”
现年三十二岁的P夫人已经结婚三年，是一个两岁孩子的母亲。她的父母不是神经症，但据我所知，她的兄弟姐妹和她一样也是神经症。值得怀疑的是，在二十五岁左右的某个时候，她是否会感到暂时的消沉和困惑。近几年她很健康，也很能干，直到孩子出生六个月之后，她开始表现出目前病症的最初迹象。她变得难以沟通且多疑，厌恶见到丈夫的兄弟姐妹，并抱怨说小镇上的邻居对她的态度与以往不同，自己被粗鲁和轻率地对待。虽然不是很明确，但这些抱怨逐渐增多了。她认为人们对她有意见，尽管她不知道是什么；但毫无疑问，每个人——亲人和朋友——都不再尊重她并尽其所能地怠慢她。她说自己绞尽脑汁想找到原因，但没有结果。过了一会儿，她抱怨说自己被监视着，人们正在读她的想法并且知道她家中发生的任何事情。一天下午，她突然想到自己晚上脱衣服的时候也被监视着。从那以后，她在脱衣服的时候采取了最完备的预防措施，她在黑暗中上床，并且直到盖上被子后才开始脱衣服。由于她回避与他人的一切接触，胃口很差且情绪非常低落，1895年夏天，她被送到一家水疗中心。在那里，新的症状开始产生，而她已有的那些症状也加重了。早在那年春天，某天她独自一人与她的女佣待着的时候，小腹突然有一种感觉，她自思自忖道，自己当时有一个不适当的想法。这种感觉在夏天变得更加频繁，几乎持续不断。她感受自己的生殖器就像“一个人感受一只沉重的手”。随后她开始看到那些令她惊恐的图像——裸体女人的幻觉，尤其是小腹下部有阴毛的女人，偶尔也会看到男性的生殖器。有阴毛的小腹的图像和她自己小腹的生理感觉经常同时出现。这些图像变得令其非常痛苦，因为它们往往发生在有一个女人陪伴着她的时候，这使她觉得自己看到的是一个裸体的不雅的女人，而与此同时这个女人也会看到同样裸体的她！同时，如同这些视觉性幻觉——它们在首次出现于水疗中心之后的几个月里又消失了——一样，她开始被一些她听不出、也解释不清的声音纠缠着。当她走在街上的时候，那些声音会说：“那是P夫人——她来了！她要去哪儿？”她的每一个动作和行为都被点评，有时她还会听到威胁和责备。当她在公司或街上时，所有这些症状都会变得更糟，因此她拒绝外出；她说自己对吃东西感到厌恶，而她的健康状况也迅速恶化。
她在1895年的冬天到维也纳找我接受治疗时，我从她那里收集了这一切。我详细地阐述了她的情况，因为我想传达一种印象，即我们在这里处理的确实是慢性偏执狂的一种相当惯常的形式——这一结论与我正在描述的她的症状和行为的细节将会被证明是相符的。当时，她向我隐瞒了有助于解释她的幻觉的妄想；或者，这些妄想在那时实际上还未出现。她的智力丝毫未减；我所了解到的唯一不寻常的事情，是她多次去见住在附近的哥哥以向他倾诉一些重要的事，但实际上她从未告诉他任何事。她从不谈论自己的幻觉，到最后，她不再说太多有关她所遭受的怠慢和迫害。
我必须报告此案例的病因学和幻觉的机制。我在使用Breuer的方法时发现了该案例的病因学，就像在癔症中一样——首先是对于幻觉的审查和消除。在治疗的过程中，我有一个假设：正如我所熟悉的另外两种防御性神经症一样，在偏执狂的个案中，也一定有无意识的思想和被压抑的记忆，它们可以通过克服某种阻抗而被带入意识，如同在其他神经症中一样。这位患者立刻证实了我的假设，因为她在分析中的举止，举例来说，非常像癔症患者的状态；当她的注意力集中在我的手所施加的压力时，她产生了自己不记得曾有过的想法，起初她无法理解这些与她的期望相反的想法。因此，重要的无意识思想也被证实存在于偏执狂的案例中，而我也能够期待，自己或许也可以发现偏执狂对于压抑的强迫。唯一特别的是，从无意识中产生的思想，大部分是患者内心听到的，或作为幻觉出现的，就像她的声音一样。
关于视觉性幻觉的产生，或者说生动图像的出现，我了解到以下内容。女性小腹下部的图像总是与该患者腹部的生理感觉同时出现；但是后者更恒定，且经常在没有图像的情况下发生。女性小腹的图像最初出现在水疗中心，在图像出现的几小时之前，她实际上看到了一些正在洗澡的裸体女人；因此这些图像是对于真实印象的简单复制。由此我们可以假设：这些印象之所以一再出现，只是因为它们被投注了极大的兴趣。她告诉我，她为这些女人感到羞耻；从她记事起，她就因自己的裸体被人看到而感到羞耻。我的结论是，既然我不得不把羞耻看作某种强迫，那么依照防御机制，一个她并未感到羞耻的经历必定在此处被压抑了。因此，我要求她呈现那些让其感到羞耻的记忆。她迅速再现了从八岁到十七岁的一系列场景，在一个洗澡的场景中，她为在母亲、姐姐和医生面前赤身裸体而感到羞耻；但这一系列场景结束于六岁时在托儿所发生的一幕：她睡觉之前在脱衣服，而哥哥也在旁边，她在哥哥面前没有感到任何的羞耻。在我问她的时候，她发现这样的情景经常发生，并且多年来，这对兄妹一直有着在睡觉前互相展示自己的裸体的习惯。现在我理解了她那个突然产生的想法——上床睡觉的时候感觉被人监视着——的意义。这是过去的记忆中没有改变的一段，其中包含着自我谴责；而现在，她正在弥补小时候没有感到的羞耻。
我们必须重视儿童之间的暧昧关系（affair），如同在癔症的病因学中经常发现的那样。分析的近一步发展加强了我的这一推测，与此同时，也产生了对于在偏执狂的临床图景中经常复现的个别细节的解决方案。该患者的抑郁开始于她的丈夫与她的哥哥之间的一次争吵，这次争吵导致她的哥哥再也不到她的家中来了。她一直很喜欢自己的哥哥，因此那段时间她非常想念他。除此之外，她还谈到了在自己生病的某一时刻，她第一次“明白了一切”——也就是说，她在那一刻开始确信自己所怀疑的真相，即她被所有人轻视，并且被故意地怠慢。这一确信发生在她的嫂子来看望她的时候，在交谈的过程中，她的嫂子说了这样一句话：“如果这类事情发生在我身上，我会以轻松的态度对待它。”起初，P夫人对这句话毫不怀疑；但是在嫂子离开之后，她似乎觉得这句话包含着责备，好像是在指责她对于严肃的事情有着轻视的习惯；从那一刻开始，她确信自己是那些诋毁的受害者。当我问她，是什么让她觉得那些诋毁是针对自己的时候，她回答说，是她嫂子说话的语气使她相信了这一点。这一细节正是偏执狂的特征。我立刻要求她回想，她的嫂子在说那句话之前还说过什么话，她想到嫂子当时正在讲，在自己的父母家中，她和她的兄弟们之间有着各种各样的困难，接着又说了一段睿智的话：“每个家庭都会发生各种各样的事情，人们都想把它们遮掩起来。但是如果这类事情发生在我身上，我会淡然处之。”P夫人此时不得不承认，她的抑郁联系着她的嫂子在那句话之前所说的这段话。由于她同时压抑了这两句话——或许它们唤醒了她与她的哥哥之间的关系的记忆——而只保留了无关紧要的最后一句，她不得不将“嫂子是在指责我”这一感受联系于最后这句话上；并且，由于最后这句话的内容没有为她的感受提供依据，她便从内容转向了嫂子说话时的语气。这很可能是一个典型的证据，表明偏执狂的误解是建立在压抑之上的。
我的患者会和她的哥哥见面，却又不告诉他任何事情，这一奇怪的行为也出乎意料地得到了解答。她的解释是，她以为只要自己能看他一眼，他就一定会理解自己的痛苦，因为他知道自己痛苦的原因。现在，由于这个哥哥实际上是唯一能够知道其病症的原因的人，因此她的行为便很明显地符合一个动机，尽管她自己在意识中并不能理解它，但只要这个动机带有从无意识中衍生出的意义，它就能被视作是完全合理的。
然后，我成功地让她重现了她和哥哥的“性关系”（这至少从她六岁一直持续到十岁）达到顶点的各种场景。在这一重现过程中，她腹部的生理感觉似乎“加入到了会谈中”，就像在对癔症的记忆残余（mnemic residues）进行分析时经常观察到的那样。女性裸露的小腹下部的图像（然而现在缩减为儿童的比例，并且小腹下部没有阴毛）吸引着这种感觉或远离于它，这取决于所讨论的场景是发生在完全的光亮中，还是发生在黑暗中。她对于进食的厌恶，也基于这些行动中一个令人厌恶的细节而得到了解释。在我们经历了这一系列场景之后，幻觉性感觉和图像消失了，并且（至少到目前为止）它们仍没有再次出现【8】。
因此，我发现这些幻觉只不过是被压抑的童年经历的一部分，是被压抑物的返回所形成的症状。
现在我要转向对声音的分析。首先，必须要解释的是，为什么这些中立性的声音，比如“P夫人来了”，“她正在找房子”等等，会让她如此痛苦；其次，为什么正是这些无关的语句会被幻觉的强化所标记。从一开始就很清楚，这些“声音”不可能像那些图像和感觉一样是以幻觉方式产生的记忆，而是被“大声说出”的思想。
她在下述情况中第一次听到了这些声音。她一直饶有兴趣地在读奥托·路德维希（Otto Ludwig）的小说《Die Heiterethei》【9】，她注意到当她读书的时候，脑子里浮现出的一些想法吸引了她的注意。紧接着，她沿着一条乡间小路散步，当她路过一个农夫的小屋时，这些声音突然对她说“这看起来就像是Heiterethei的小屋！现在正是春天，这里还有灌木丛！尽管她很穷，但她多么幸福啊！”随后，这些声音重复着她刚刚读过的整个段落。但是我们仍然难以理解，为什么要用病理性的力量强迫她注意Heiterethei的小屋、灌木丛和春天——这些小说中最琐碎、最无关紧要的段落呢？不过，要解答这一疑惑并不困难。对她的分析呈现出，当她在读书的时候，她有一些其他的想法，而且她为书中完全不同的段落感到兴奋。为了对抗这一材料——对于小说中的一对夫妻和她与自己丈夫的类比，她的婚姻生活中的性行为的记忆，以及家庭中的那些秘密——为了对抗所有的这些，一个用以压抑的阻抗产生了，因为这些内容通过显而易见的思绪，联系着她对于性欲的厌恶，并最终唤醒了她那久远的童年经历。那些无伤大雅的田园生活的段落，以对立和临近的方式联系着那些被禁止的段落，而前者作为压抑实施审查的结果，在这一联系中获得了通向意识的附加力量，从而使得它们能够被大声喊出。例如，第一个被压抑的想法，是关于独自生活的女主人公所遭遇的邻居们的诽谤。我的患者很容易就发现，这一情节类似于她自己所处的境况。她也是住在一个小地方，不见任何人，而且觉得自己受到了邻居们的轻视。她对于邻居们的怀疑有一个真实的基础。起初，她只能住在一间小公寓里，她和丈夫的双人床靠着卧室的墙，而隔壁是邻居的房间。随着婚姻的开始，她发展出对于性的极大厌恶，这明显是由于童年的暧昧之事被无意识地唤醒——她和她的哥哥经常玩丈夫和妻子的游戏。她总是担心她的邻居会听到隔着墙传来的说话声和噪音，这种羞耻变成了对邻居们的猜疑。
因此，这些声音来自于对那些想法的压抑，而说到底，那些想法实际上是对于类似她的童年创伤的那些经历的自我谴责。因此，这些声音是被压抑物的返回形成的症状。但与此同时，它们也是自我的阻抗与返回的被压抑物的力量之间的妥协产物——在此情况下，这一妥协造成了一种超出认知的扭曲。而在我有机会分析的P夫人所听到的其他声音中，扭曲则相对较小。然而，她听到的话总是带有一种外交辞令的不确定性：侮辱性的暗示通常被隐藏的很深，不同句子之间的联系被一种奇怪的表达方式或不寻常的言语形式所掩盖，等等。一般而言，这些特征是偏执狂的听觉性幻觉所共有的，在这些特征中，我能看到妥协所形成的扭曲的痕迹。例如，她听到的“P夫人来了，她正在街上找一栋房子”意味着一种威胁，即她可能永远无法恢复正常；因为我向她承诺过，在治疗结束后，她可以回到丈夫工作的那个小镇上。（治疗期间，她在维也纳短暂地住了几个月。）
在个别情况下，P夫人也受到过更确定的威胁——例如，她丈夫的亲戚们的威胁；但是，他们说话时的保留态度与那些声音带给她的痛苦之间，仍然存在着一种对立。考虑到在此之外我们所了解的偏执狂，我倾向于假设，随着阻抗的逐渐削弱，自我谴责的程度也会逐渐减弱；由此，防御最终完全地失败，而主体试图摆脱的最初的自我谴责——也就是虐待的术语——会以不变的形式返回。然而，我不知道事情的发展过程是否始终如一，或者对于涉及自我谴责的话语的审查，是否从一开始就不存在，亦或是会一直持续到最后。
现在我唯一能做的，就是利用从这个偏执狂案例中学到的东西，对偏执狂和强迫症进行比较。在这两者中，压抑都被表明是精神机制的核心，并且被压抑的都是童年时期的性经历。在这个偏执狂的案例中，每个强迫观念也都是来自于压抑；偏执狂的症状可被归类为一种已被证明适用于强迫症的分类。同样的，部分症状来自于初级防御——即所有的妄想，它们以不信任和多疑为特征，并且涉及到被他人迫害的想法。在强迫症那里，最初的自我谴责被防御的主要症状——即自我怀疑——的形成所压抑。当自我怀疑形成后，自我谴责就被认为是合理的；与此相对的是，主体在健康期间所获得的良心，此时会保护他免于相信那些以强迫观念的形式返回的自我谴责。在偏执狂那里，自我谴责被一种或可称为投射的方式所压抑，即通过建立对他人不信任的防御性症状而被压抑。这样，主体就撤回了对自我谴责的承认；并且，仿佛是为了弥补这一点，他被剥夺了避免自我谴责的保护措施，这种自我谴责又回到了他的妄想中。
这个偏执狂案例的其他症状，可被描述为被压抑物的返回的症状，它们和强迫症的那些症状一样，也带有妥协的痕迹，即仅允许它们进入意识，例如我的患者在脱衣服时感到被监视的妄想，她的视觉性幻觉，她的生理感觉的幻觉，以及她的听觉性幻觉。在我刚提到的妄想中，有一个记忆的内容几乎是不变的，只是由于遗漏而变得模糊。视觉图像中的被压抑物的返回更接近于癔症的特征，而非强迫症的特征；不过，癔症更习惯于重复未经改动的记忆象征，而在偏执狂那里，记忆幻觉遭受着类似于强迫症的扭曲：一种相似的近期图像替代了被压抑的图像。（例如，成年女性的小腹代替了儿童的小腹，并且小腹上的阴毛格外明显，因为它们在最初的印象中是不存在的。）有一件事是偏执狂所特有的，在这件事情上无法再通过比较揭示出更多的内容，那就是被压抑的自我谴责又以大声说出的想法的形式回来了。在这一过程中，自我谴责不得不屈服于双重的扭曲：它们受到审查，导致被其他相关的思想所取代，或被一种不确定的表达方式所掩盖；并且，它们还涉及到与过去经历相似的最近的经历。
在强迫症那里发现的第三组症状，即次级防御的症状，在偏执狂那里是不可能出现的，因为正如我们所知道的，任何防御都无法对抗被信念附着的返回的症状。与之替代的是，我们在偏执狂那里发现了形成症状的另一个来源。通过妥协（返回的症状）而进入意识的那些妄想会对自我的思想活动提出要求，直到它们可以在没有矛盾地情况下被接受。由于它们自身无法改变，自我就必须改变自身以适应它们；因此，与强迫症的次级防御的症状相对应的，是一种组合的妄想形式——以自我的改变为结果的解释性妄想。在这方面，我们所讨论的案例是不完整的；那时，我的患者还没有表现出任何试图解释的迹象——它们在后来得到了呈现。但我毫不怀疑，如果我们把精神分析也运用到偏执狂的这一阶段，我们将能得到更为重要的结果。接下来应该证明的是，所谓的偏执狂的记忆的弱点，也是一个有倾向性的弱点——它基于压抑，并服务于压抑的目的。随后的压抑和替换之所以会取代那些记忆，并不是由于它们是病因——相反，它们一点也没有致病性——而是由于那些记忆与自我的改变相矛盾，而自我的改变，正是被压抑物的返回所形成的症状坚持要求的。
注释：
7 （1924年添加的脚注）毫无疑问，更准确的名称是妄想型痴呆（dementia paranoides）；（译者注）即妄想型精神病。
8 后来，她的病情恶化使得治疗的成功效果——无论如何，这些效果都是浅陋的——遭到破坏，她不再看到其他人的外阴部的画面，而开始认为其他人在她身后时看到了她的外阴部。
9（1922年补充）上述关于这一分析的残缺不全的记述，是在病人还在接受治疗的时候写的。不久之后，她的病情变得非常严重，不得不中断治疗。她被转到了一家机构，并在那里经历了一段严重的幻觉期，表现出妄想型痴呆的所有症状。然而出乎意料的是，她康复了，并且重新回到家庭，随后她又生了一个很健康的孩子。在很长一段时间里（12到15年），她都能令人满意地履行她在生活中的责任。据说，她早期精神错乱的唯一迹象是，她回避所有亲戚的陪伴，无论是她自己的家人还是她丈夫的家人。在这段时期结束时，由于她的情况发生了非常不利的变化，她又病了。而此时她的丈夫已经不能工作了，她所回避的亲戚不得不供养这个家庭。她又被送进了一个机构里，不久就死于迅速出现的肺炎。
10 编者注：奥托·路德维希（1813-65）是德国著名的剧作家和小说家。《Die Heiterethei》是一部小说，女主角是图林根的农民女孩。弗洛伊德在关于“屏幕记忆”的论文（1899a）中提到了这个片段。
（完）
弗洛伊德前精神分析论著系列：
Freud1894a 防御型精神性官能症 - 心理学空间：译者 姚洁
https://www.psychspace.com/psych/viewnews-12531；