论病机层次与要素2

2、病机的要素及其关系

分析《素问.至真要大论》病机十九条发现，病机构成有：病因、病位、病性。该论所及病位有肝、肾、肺、脾、心、下、上，病因有火、湿、风，病性有热、寒。如“诸痛痒疮，皆属于心”是病机的病位说明；13“诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火”是病机的病因说明；“诸胀腹大，皆属于热”是病机的病性说明。病机十九条所论症状和病因、病位、病性的对应关系，是以“皆属于某”为基准的多方位、多角度对应，即以五运六气等等为主要内容的动态对应，故“审察病机，无失气宜”，要求“必先五胜”。《伤寒论》还将病形作为病病机的重要构成。病形是病邪的有形与无形状态，实质属病因范畴，但和病因不同的是，病形是病因作用于脏腑气血津液后的散抟表现形态，反映内在气血津液等是否形成痰、瘀、水饮而为无形病邪所依附的抟结情况，是进行病的区分的重要病机标志之一。伤寒误下热入，与水饮相结成有形之结胸病，未与水饮相结则为痞证。具体到证候病机，又还包括了病种和病势在内，即该证候是单一疾病之证候还是多种疾病“合病”“并病”形成，其传变趋势如何，故其证候病机的构成有病种、病因、病位、病性、病形、病势等六个要素项（病病机和证候病机都有病因、病位、病性、病形要素但有差异，此非本文所论）。

病机的临床意义不仅在于病机要素，还在于病机要素关系。病病机和证候病机与临床关系最为直接，区别病病机、辨别证候病机的关键有时就取决于病机要素关系。病机要素关系主要反映为：⑴病病机要素的核心构成不可分离，即病病机的基本要素构成是稳定的，其它要素虽然会发生变化，但在基本病机要素未出现质变之前，仍然从属该病的病变范围。《伤寒论》太阳病病位在肌表，病因是风寒，风寒在表、营卫失调是太阳病的核心，只要改变其中任何一个要素，那就不是太阳病，反之，不管是心下有水气还是内兼郁热，只要风寒在表、营卫失调为基本病变，其证候仍属于太阳病。⑵病机要素相互作用在病形上表现为某种反映态。病形可分为有形、无形，以病因、病位、病性作为载体，但无形之中有失和、郁、滞、遏、阻等不同反映状态，有形之中有合、蓄、抟、结、积等不同反映状态，这些不同反映态实质是病因、病性、病位在一定时间内相互关系的具体表现。如郁遏是风寒作用于肌表营卫的一种反映态，表现了病因作用病位呈现实的病性而构成的太阳伤寒特有的卫阳被遏、营阴郁滞病机关系。风寒之邪，肌表之位和寒之病性不变，但郁遏的病形反映态发生变化，转化为营卫失和的病形反映态，那就是太阳中风了，所以习惯上伤寒病称之为“表实证”，中风病称之为“表虚证”。⑶病性要素的标本、错杂、格拒、亡竭关系。《名医类案.卷二.内伤》载一案：因劳倦发热，“医作外感治，用小柴胡黄连解毒白虎等汤，反加，痰气上壅，狂言不识人，目赤上视，身热如火。众医技穷。八日后，虞诊六脉数疾七八至，右三部豁大无力，左略弦而芤。虞曰：此病先因中气不足，又内伤寒凉之物，致内虚发热。因与苦寒药太多，为阴盛隔阳之证。幸元气稍充，未死耳。以补中益气汤加熟附二钱，干姜一钱，又加大枣生姜煎服”，二剂“微汗气和而愈。”[3]该证病位要素有“狂言不识人”的心神异常，病性要素有“痰气上壅”之实，病因要素有痰和“目赤上视，身热如火”之火，简单归纳就是痰火扰心之证，不能得到真实的证候病机，故“用小柴胡黄连解毒白虎等汤，反加”。由于该证病因是劳倦伤中气，存在因虚而热这样的标本关系，反用“苦寒药太多”，使因虚而热进一步发展为“阴盛隔阳”的格拒关系。病性的标本、格拒关系以本为重、以内为要，错杂关系则需要求证错杂的病位、错杂的多少，亡竭关系则需要明确亡竭的动因、亡竭的藏气阴阳。

病机要素是基础，病机关系是机括，离开要素便不存在机括，离开机括就没有论治目标。

病机要素量和病机层次具有对应关系，病机层次越低要素量就越多，与临床关系就越直接；病机层次越高要素量就越少，与临床关系就越间接，但这并不反应临床意义的大小。如五运六气学说是中医理论的顶尖学说，它不以具体的病机要素作为研究对象，

但却从时空宇宙演变规律中认识疾病，了解病机演变规律，所以有时通过运气分析，就能够把握病机，而获得很好疗效。《素问.六节藏象论》：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工。”因此，《内经》对诊察病机要求“谨候气宜”“无失气宜”。但作为医生临床面对的是疾病反应出来的各种各样的疾病信息，这些疾病信息毕竟是分析病机的入手处，把握疾病信息与内在病机的关系必然是每个医生都应具有的基本功，所以《素问.至真要大论》以病机十九条形式论述症状与病机要素关系。