橘枳姜汤

橘枳姜汤
【原文】
胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》
心阳上虚，寒邪下乘，因致胸痹心痛，故脉亦应之寸微而尺弦。胸痹病，若其人胸中气塞，呼吸困难而短气者，此为气壅饮逆所致，茯苓杏仁甘草汤主之，橘积姜汤亦主之。
【组成与用法】
橘皮一斤 枳实三两 生姜半斤
上三味，以水五升，煮取 二升，分温再服。
【功效】理气宽胸化痰。
本方与茯苓杏仁甘草汤均治胸痹胸中气塞短气之证。前者是肺气不利，饮停胸膈，重在停饮，故治宜宣肺化饮，而用茯苓、杏仁；此方主治乃肺胃气滞，气阻饮停，重在气滞，治宜行气开郁。故方中以橘皮为君，行肺胃之气而宣通气机；臣以枳实，行气除满而利五脏；佐以生姜，散结气而降逆化饮。三者相合，行气开郁，和胃化饮，使气行痹散，胃气因和，而胸脘气塞之症自除。
【医案】
1．妊娠恶阻
初诊：2005年7月20日。张某，26岁，停经54天，恶心4天，无呕吐，偶有中下腹隐痛。今日B超检查提示:宫腔内见33mm×10mm×20mm妊囊回声，胎心管搏动规则。7月18日检测血β-绒毛膜促性腺激素50889mIU/ml，孕酮124nmol/L。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：温中健脾，调气降逆。
方剂:橘枳姜汤合理中汤加减。
陈皮9g 枳壳3g 干姜5g 党参12g 炒白术10g 炙甘草5g，5剂。
二诊：2005年7月25日。恶心消失，腹痛除，口微苦，舌脉如上。
治法：健脾调气温中清热。
方剂：香砂六君子汤（《医方集解》）加川连3g，4剂。
2．妊娠恶阻
参见“附子粳米汤”条第1案。
3．恶露不绝
初诊：2006年5月10日。陈某，40岁，4月12日孕5.5个月行引产术，4月13日B超检查发现宫内残留再行清宫术，术后阴道不规则出血，带下黄臭，腰倦。舌淡红，苔薄腻，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈口略松弛偏大，子宫后位，正常大小，质地中等，活动，轻压痛，右侧附件轻压痛，左侧附件无压痛。西医诊断：（1）子宫缩复不良。（2）慢性盆腔炎。
治法：行气升提，清热止血。
方剂：橘枳姜汤加减。
陈皮9g 枳实15g 炮姜6g 仙鹤草30g 阿胶（烊冲）10g 荆芥炭10g 贯众炭20g 蚤休20g 侧柏10g，3剂。
二诊：2006年5月13日。阴道出血今净，纳欠，舌脉如上。
治法：健脾清热。
薏苡仁20g 炒白术10g 茯苓10g 扁豆20g 地榆12g 槐花12g 蚤休10g 贯众炭10g 椿根皮15g，7剂。
【方剂比较】
桂 枝生姜枳实汤、橘皮汤与橘枳姜汤的比较：桂枝生姜枳实汤与橘枳姜汤相比较，两方均有生姜和枳实，而前方有桂枝，后方则有橘皮，前方长于温中，后方长于利气；橘皮汤与橘枳姜汤相比较，两方均含有生姜和橘皮，后者多了一味枳实，加强了前方的行气功效。
【按语】
橘枳姜汤是治疗“胸痹，胸中气塞、短气”的方剂。程云来说：“气塞短气，非辛温之药不足以行之，橘皮、枳实、生姜辛温同为下气药也。”
案1、案2均为妊娠恶阻，案1恶心，中下腹隐痛，舌淡红，苔薄白，证属于脾胃虚寒，兼有气滞，橘枳姜汤原非治疗妊娠恶阻，但根据该方具备温中行气，化饮降逆的功效，以此方治疗胃寒痰饮气逆的恶阻是吻合的，和理中汤合用，使该方成为一张温中健脾，调气降逆的方剂；案2病由妊娠过食生冷，损伤脾胃阳气所致，故用橘枳姜汤合附子粳米汤治疗，使温中散寒之力更宏。
案3为引产之后再行清宫导致的恶露不绝，带下黄臭，妇科检查证实有慢性盆腔炎，湿热为患可知；腰倦脉细，子宫缩复不良，气陷可测。今改变橘枳姜汤原方的药物比率，重用枳实提气以收缩子宫。枳实味苦、辛，微寒，古人对其能够收缩子宫、直肠的功效已经了解。《经验方》用“枳壳二两，去穰煎汤，温浸良久，治疗产后生肠不收”，生肠者子宫是也；《千金要方》用枳实热熨治疗脱肛。只是古人限于枳实破气之说，而未缕析其提气之功。方中陈皮与枳实同属芸香科，其效相类。改生姜为炮姜，增强其止血功效。所加药味中，除仙鹤草、阿胶、荆芥炭、侧柏止血之外，贯众炭、蚤休两味均具有抗炎和收缩子宫的作用。由于药证相符，故其效显彰。