少阴病解疑

少阴属表，是胡老首先提出。这是他通过临床研究《伤寒论》得出的结论。

同一病位均当有阴阳二种不同性属的证，表证自不例外，也有阴阳之分。对此《伤寒论》有着明确说明，如第7条："病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也"。日人山田宗俊认为此条是"就其病发之始而言，所以称发也"，又说："所谓阴阳二字，指其人因有寒热虚实之殊，而言太阳、少阳、阳明皆属实热；少阴、太阴、厥阴皆属虚寒......其发于阳之始谓之太阳；发于阴之始谓之少阴。"即是说在表的病证，有因阳实热之体，机体正气相对旺盛出现发热而恶寒者，为在表的阳证，也即太阳病；有因阴虚寒之体，机体气血沉衰，出现不发热而恶寒者，为在表的阴证。与太阳相对当指少阴病。藤平健也认为体质分为阴阳两型．如遇感冒则出现或偏于桂枝汤和小青龙汤的阳证，或偏于麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤的阴证。这里所说的阳，-证和阴证实际即是太阳病和少阴病。但是体质又非绝对因素，本来是表阳证(太阳病)，可因发汗过多等而转化为表阴证(少阴病)。如《伤寒论》第20条："太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风、小便难、四肢微急、难以屈伸者"即是。即在同一病人身上，可因不同时期、不同条件下出现表阳证或表阴证。表证分阴阳，证治自有别，《伤寒论》也有明确地说明，如第39条："伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。"这里是说表证有大青龙汤之属的阳性证，也有麻黄附子甘草汤之属的阴性证，在讲解大青龙汤的应用时，特意提出"无少阴证"，是说表证虽应用汗解，但阴性表证即少阴病证者，不能用大青龙汤。强调无少阴证，即明确是表阳证时，方可用大青龙汤发汗治之。藤平健治疗自身感冒咳嗽，初以为是小青龙汤证，服小青龙汤不效，后经仔细辨证，知是麻黄附子细辛汤证，服之很快治愈。这说明太阳病和少阴病都属表证，但其病性有阴阳的根本不同，其治疗也就根本不同。因而藤平健深有体会的说：中医治病辨证用药就象汽车的齿轮转动一样，必须齿相合，如不相合，汽车是不能开动的。然而两者之间又并无明显的鸿沟截然分开，因病位同属表，如辨证不仔细也易混淆。藤平健自身体验业已说明；吴鞠通也有类似经验，例如他于甲子二月二十五日治疗吴氏医案，第一天见头项强痛而恶寒，无汗，脉紧，用麻黄汤治疗不效，而第二天经仔细辨证，合用麻黄附子甘草汤一剂即愈。显然是第一天把少阴病当做了太阳病治疗当然不效。也说明表证治疗虽都用汗法，但有阴阳性质的不同，即阳实热者为太阳，阴虚寒者为少阴，治是截然不同的。这种论六经病以三阴三阳各自相对为言，虚则少阴，实则太阳，喜多村直宽、恽铁樵等也有论述。

1．少阴病提纲及脉证

"少阴之为病，脉微细，但欲寐也"。这是少阴病的提纲，是对照太阳病说的，即是说：咏浮、头项强痛而恶寒的为太阳病；若脉微细、并其人但欲寐者，即为少阴病。

表阳证太阳病，是因正气较盛，在外邪来犯时能与邪相争，气血津液充盈于浅在体表动脉，故脉应之浮，尤以上体部血液充盈为更甚，故使人头项强痛。邪热郁集于体表，增大了与外界气温的差距，故恶风寒。以是可见，则所谓太阳病，乃机体驱集大量体液于上半身广大的体表面，欲借汗出推邪外出而不得汗出的一种病理状态。与此相对，表阴证也即少阴病，是因体质虚衰，或老年气血俱衰，当外邪来犯时无力与邪气相争，邪将很快传里，即不能驱集大量体液于体表，故无发热而只恶寒的病理状态。因气血津液俱不足，故脉应之微细，精气不足，故但欲寐。提纲概括扼要说明了少阴病的特点、主症。其意思是说：凡见这种特征的证就辨证为少阴病便没有错误。但少阴病常见的脉证远非只此。如少阴病的脉象，除见微细外，还可见到多种脉象。"脉微细"在少阴病提纲中提出，这即告诉后人，少阴病的脉象特点是微细，是因机体气血俱衰之应。但有的人见到麻黄附子细辛汤条的"脉沉"，即认为少阴病的脉是沉，也因此认为少阴病主里，这是片面的，不是《伤寒论》的原旨。从少阴病全篇来看，提到脉象的有15条之多，除了提纲所说的脉微细外，其他条都是反映少阴病的合病、并病、转归变化的脉象，如第285条："脉细沉数，病为在里"，是反映病在里不可发汗，即不属于少阴病；第283条："病人脉阴阳俱紧"是反映合并水饮的脉象；第290条："脉阳微阴浮者"为少阴病气血恢复，故称"为欲愈"；第300条："脉微细沉"，反映少阴病表证传里合并太阴病最为凶候，故日死。可知少阴病浮、沉、迟、数脉皆可见，因合病、并病、传变等不同而不同，但脉微细则始终可见。如是单纯的少阴表证即称"少阴中风"，则脉见微细，同时见阳微阴浮之象，这种情况，反映气血渐有所复，有自愈倾向，故称"为欲愈"。做为药物治疗，这时可用麻黄附子甘草汤微发汗的方法，帮助正气推邪外出。藤平健认为，即使在麻黄附子细辛汤证的脉也不一定都是沉，而是可见浮、浮数稍紧等。吴鞠通所用麻黄汤合麻黄附子甘草汤例的脉也见紧，也可知少阴病不是以沉脉为主。又麻黄附子细辛汤证的脉沉也并不是主里，奥田谦藏认为，这是少阴病未传里而见的表热证候；大冢敬节认为麻黄附子细辛汤是"去除表邪"；矢数道明认为是"发散在表之热和水。"(汉方临床25(11、12)：218，1978)。关于少阴病的症状，在少阴病提纲只有"但欲寐"三字，加上第7条"无热恶寒"四字，做为提纲也显得太笼统，使后人不易弄清少阴病的临床表现。近代不少人，在应用麻黄附子细辛汤过程中，认为其适应证还有许多具体症状，如山田光胤认为麻黄附子细辛汤证不仅见面色苍白，而且有身冷恶寒、手足逆冷等寒性症状；大冢敬节认为有头痛、四逆；藤平健则认为有鼻塞、流涕、喷嚏、恶寒、头痛、身痛，并根据少阴篇屡屡提到咽痛，因此认为该方证可见到咽痛，而且多次用麻黄附子细辛汤治疗咽喉刺痛的感冒皆取良效。而且他们经常依据少阴病提纲应用于感冒、头痛、四肢痛、咳喘、支气管炎、哮喘、腰痛、蓄脓症(脑漏)、过敏性鼻炎等病的辨证，不论是老年人还是青壮年人。凡符合提纲特点者判定为少阴病，用麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤等加减治疗皆收卓效(汉方。临床(6)：202，1978)。这不但说明少阴病尚有许多在表的症状，而且还说明，做为提纲虽然不能概括全面，但以此提纲判断少阴病是绝对可靠的，也说明了少阴病属表。

2．少阴病治则

《素问·脏气法时论》曰："肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液通气也。"肾苦燥，当是指全身津液虚少，体表皮肤干燥少津，正是少阴病的病证。用辛药开腠理、致津液当指发汗。急者，是因正气虚衰，邪在表停留的时间很短暂。不抓紧治疗将很快传里，这正是说明了少阴病的治法。体现这一治法的是第302条，即："少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。"得之二三日，是说时间不长，邪尚可在表。无里证则更证实邪在表，也是说少阴主表不主里。用麻黄附子甘草汤微发汗，是治疗单纯的少阴病的方法和方药。用麻黄发汗解表，这一点与太阳病是相同的，不同的是，太阳病因气血津液俱盛，用麻黄、杏仁等发汗解表即可，而少阴病因气血俱衰，虽须发汗解表，但发汗不得太过，而且必须配以附子、细辛等温性亢奋、强壮沉衰之药以助正气驱邪外出，这也即是少阴病的治疗原则。

少阴病又常出现合病、并病，其治疗又各有不同，但多数情况仍以微发汗为原则，如第314条："少阴病，下利，白通汤主之"。是与太阴合病，即表里合病，治疗唯发其汗则表里皆治；又如第301条："少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之"。《金匮要略·水气病》篇曰："脉得诸沉，当责有水"。可知这里的脉沉主水饮。即此条是说少阴病合并痰饮之证，或素有痰饮者出现表邪为水饮所郁而化热的少阴证时，在微发汗的同时加入强壮亢奋、温化痰饮的细辛。再如第20条："太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。"是因误治由表阳证(太阳病)陷入表阴证(少阴病)，用桂枝加附子汤强壮发汗解表。还有第22条："若(脉)微，恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。"也是少阴病的治疗，仍属强壮发汗解表。这些方剂的组成和适应证，说明了少阴病的治疗原则，也说明了少阴属表。少阴病属于表阴证，这是出自《伤寒论》原来的旨意。

3．少阴病治禁

少阴病属表，治用汗法，已如前述。但有的人从脏腑经络推理，认为少阴病属里，又见少阴病篇有"不可发汗"之句，即认为少阴病禁汗，怎样看待这一问题呢?还是先弄清原文为好。在少阴病篇曾再三强调"不可发汗"，如第285条："少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗"；第286条："少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也"；及第294条：蝉少阴病，但厥，无汗，而强发之，必动其血。"这些论述，都是说少阴病的治则为微发汗以解表，但脉细沉数，病传里，或脉微，为亡阳，或厥而无汗等，已不属于少阴表证，故禁用汗法。即使是少阴表证，如发汗的方法不当，不是微发汗而是发汗太过，则必然使病情恶化，危及生命，故第284条："少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。"误认为是少阴病，或用强发汗的方法是非常错误的。为了正确使用汗法治疗少阴病，当然也要知道哪种情况不能用汗法，这与太阳病的治疗禁忌是相似的。(OJ寒论》提到"不可发汗"，只见于太阳病篇和少阴病篇，太阳病篇所提出的咽喉干燥、淋家、疮家、衄家、亡血家、汗家及脉尺中迟者等情况不可发汗，其原因都是津液丧失严重，已失去体液聚集于体表欲借汗出推邪外出的病机，也即病证已不在表。屡屡提出这些禁汗的条例，当然不是说太阳病不能用汗法，而是告诉后人，不但要知道发汗是治疗太阳病的基本法则，并且还要知道，在那些情况下不能用发汗的方法。与此同理，少阴病篇提出禁汗的条例，也不是说少阴病不能用发汗的方法，而是因邪在表当汗解，并且也存在着不可发汗的情况，为了正确掌握少阴病的治疗法则，有必要详述当汗的证治，同时也有必要强调禁汗的细节。若是治疗少阴病不是用汗法，篇中屡屡提出可汗、不可发汗，其不成了多余的话了吗!?这在《伤寒论》的写作方法上是不允许的。也就是说，少阴病篇提到可汗、不可发汗，更说明少阴属表。

从临床来看，麻黄附子细辛汤是少阴病常用的方剂，其主症是"始得之反发热，脉沉者。"王经邦、藤平健不但用于治疗感冒，而且用其加减治疗外寒内饮的"气分证"、腰痛、闪腰痛、四肢痛等，还有的用于治疗嗜睡、咽痛、失音、周身无汗等。有的报道治疗自发性气胸、病毒性心肌炎等，但不论是什么病，病变在那里，只要其症状反应是表阴证兼有痰饮者，用本方即见佳效。又《伤寒论》提到少阴病在表的时间很短，因正虚最易传里，故常说"一二日"、"二三日"。是说要抓紧治疗，不然要传里。但也有少阴表证一周、一月、甚至一年以上者，藤平健治疗27岁妇女，患顽固的支气管炎一年不愈，用麻黄附子细辛汤很快治愈，说明少阴病不但见于急性病，也见于慢性病。不是看发病的时间一天、二天，而是看症状反映是否在表位，病性是否是虚寒阴性，是判断少阴病的关键。

以上不论从少阴病提纲、脉证、治则、治禁、临床应用等皆证明了少阴病属表。少阴病并非代表一脏腑之证，而是以八纲。即阴阳表里虚实寒热，归纳、概括的证候群，即在表的虚寒阴证。它是外邪侵犯人体时，不论病变在那里，机体出现在表的阴性证反应。因此《伤寒论》的少阴病，不是代表那一脏腑的病证，而是代表整个机体综合反应在表的病证，即在表的阴证。它不但见于急性病，而且见于慢性病，是概括一切疾病出现在表的阴性证的规律反应。

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