治疗心衰三板斧，「强心、利尿、扩血管」已经过时了吗？

关于心衰有着很多必备口号，不论是治疗急性心衰的「强心、利尿、扩血管」，还是治疗慢性心衰的「金三角」，几乎每一个上过内科学的医学生都耳熟能详。

但，临床上背口诀就是万能的吗？先来看看下面这个病例。

查房时间，病情突发变化！

一名 58 岁的男性患者，咳嗽气喘 2 天伴双下肢轻度浮肿，有高血压、糖尿病、肾功能不全等病史，这次因 HFrEF（射血分数降低的心力衰竭） 收治入院。

住院后患者频繁出现喘不上气、胸闷气促的症状，到第二天主任查房的时候，患者突发胸闷气喘，查体过程中，甚至开始躁动不安，大汗伴血氧饱和度下降，肺部可闻及明显的湿啰音和哮鸣音。

立即查看病情记录！发现患者 24 小时入超居然近 700 mL，这可是容量管理出了大问题而导致的急性心衰。

「强心、利尿、扩血管」按顺序来？

急性心衰根据是否存在淤血（湿与干）和外周组织低灌注情况（暖和冷），我们可将急性心衰患者分为 「干湿冷暖」4 型。

从下表的区分可以看出，这个患者明显是属于湿暖型的急性心衰了，还伴有高血压。

根据「强心、利尿、扩血管」口诀，这次是否需要先使用米立农呢？

米力农这种正性肌力药物，也就是我们常说三板斧中的强心药。正性肌力药物仅适用于低灌注的情况，而这个患者没有相应指征，其实并不需要使用强心。

口诀提供基本思路，只知道死记硬背，到了临床还是一听就会，一做就废。除此之外，利尿剂的选择与联用，看似基础的容量管理，繁杂的合并症处理也都是心衰治疗的大难题。