望闻问切系列第4篇：现代科学语言解读“问诊”（1）
问诊也是中医望闻问切中的重要一环，其内容最早见于《素问·征四失论》等篇。《难经》则将望、闻、问、切四种诊法并列。《素问·三部九候论》云：“必审问其所始病，与今之所方病，而后各切循其脉……”《素问·疏五过论》云：“凡欲诊病者，必问饮食居处……”
问诊采用对话方式，向病人及其知情者查询疾病的发生、发展情况和现在症状、治疗经过等，以诊断疾病的方法。
古代医家将问诊主要内容归纳为“十问”，编有十问歌，简便易记。参十问条：“一问寒热二问汗，三问疼痛四问便，五问呕眩六问悸，七苦八渴俱当辨，九问旧病十问因。病机全从证象验，妇人尤必问经期，先后闭崩宜问遍，再添片语告儿科，外感食积为常见。”
中医师在对病人望诊和切脉后，一般会得出一个初步结论。问诊可根据医师的初步判断，结合病人自述围绕主要病症进行有目的、有步骤的询问，既要突出重点，又要全面了解。人类不同于机器，病患在求诊时往往因为患病内心较脆弱，重大疾病者往往心理负担很重，病人通常还潜在希望从医生这里得到心理安慰。所以，问诊要有认真负责的态度，询问要详细，要对病人寄予同情，说话和蔼可亲。在讲解病理时要尽量做到通俗易懂，站在不懂得医学的角度向病人解释，耐心细致，以便取得病人信任，而获得详细可靠的疾病资料。问诊时忌用暗示或诱导，以免查询所得资料与实际不符。此外，还可加强心理安慰，帮助病人树立信心。
医师在问诊时，除倾听病人主诉外，一般情况下先应询问病人的年龄、职业、婚姻状况，女性生育情况等，这样先做到心里有底。因为病人的年龄、职业、生育状况会对医师判断产生一些基本性的“输入”。例如年龄越大的人脉象越偏于迟、硬，气血水平越偏于弱；妇女在一定年龄是否生育也会影响到肝胆等系统的运行和情绪；有些职业可能需要倒班熬夜也会对健康水平产生影响等。
症状是问诊的主要内容和辨证的重要依据，症状的问诊主要有问寒热、问汗、问头身、问胸胁、问胃脘、问腰腹、问饮食、问睡眠、问情志、问二便，还包括妇女、小儿某些情况的询问。
1. 问寒热。
如同自然界一样，人体的生态系统在良好的状况下会保持在合理的温度波动范围内。身体温度过冷会导致人体循环系统处于低效能状态，新陈代谢低下会造成生态系统容易滞留“垃圾”，同时对外邪的抗击能力也会不足。如果温度过高，则会过分的消耗人体津血，造成生命机能过于亢盛，会导致无法冷静，保持良好睡眠。而且热邪也会损伤人体正常的肌肤和组织。
病人怕寒怕冷，可能揭示有两种情况：第一是否感冒有表证，风寒束表造成人体体表的毛孔收缩，通常病人自我感觉会怕冷。如果通过切脉等其它方法合诊，排除有感冒急症，则可判断为病人长期体质虚寒，气血不足身体不够温暖导致的怕风冷。如果长期背冷，则是《伤寒论》“附子汤”中提到的症状，是病患肾和膀胱正气均不足，导致足太阳膀胱经的汽化功能不足，背部的足太阳膀胱经缺乏精气和水液的有效充盈和流动。
如果病人自我感觉怕热，和怕冷情况相似，首先是判断是否存在感冒导致的阳明内热。如果是长期性的怕热不怕冷，则提示是否存在痰湿内结的热。或者是身体内阴亏，肝血匮乏导致的烦热和手脚发热。
如果病人感觉冷热交替，或者又怕冷又怕热，先排除风寒急证造成的少阳证。若是长期慢性体质虚损则揭示了病患可能存在体表的荣卫二气惧不足，毛孔开阖失调，皮肤毛孔的散热和抵御外邪的功能俱不足的问题。这种情况应该从调理体质的思路入手。
2. 问出汗的情况
汗是人体津液的组成部分，是血液里面的水分。正常的出汗可以起到调和人体表面的荣卫二气、滋润皮肤等作用。
一般外感内伤均可引起出汗失常，询问病人出汗异常情况，可鉴别疾病的表里寒热虚实。询问时应着重问：
① 无汗。如果病人感觉怕冷，发热，头痛和周身关节酸痛而无汗，则是《伤寒论》中的麻黄汤症状；有汗出则是风寒之邪外透肌表，反应症状在减轻。
② 问出汗的情况。如果经常汗出不止，稍稍活动以后出汗更多，称作自汗，多属气虚证、阳虚证，有可能是桂枝汤所对应的表虚证，这种情况反映了气血不足以滋养皮肤，皮肤的毛孔开合失调，巡行在体表的气不足，不足以正常的开关毛孔。睡眠中出汗，醒后汗自止，为盗汗，多属阴虚内热证、气阴两虚证。人体在睡眠状态下，身体代谢机能低，毛孔通常趋于关闭，身体的散热主要依靠身体水液在身体内的流动来进行，如果身体阴亏血亏，则散热失常很容易出现盗汗。如果在睡眠状态巡行于体表的元气较虚弱，也会令毛孔开合失调出汗。
先全身战栗抖动而后出汗，为战汗，多是病情处在转折关头的表现。若汗出以后热势减退，全身清凉，是向好的方面转化；汗出以后热势不减而且病人感到烦躁不安，是向危证方向发展。病势严重时病人大汗不止是绝汗，会导致人体虚脱，又称脱汗。
③ 出汗的部位。胸窝部出汗，反映了人体心气虚弱或心血不足，心窝的位置气虚或者血液匮乏散热不足；头部出汗，反映的是湿热交蒸，湿邪郁阻人体的气机升降；手足心出汗，多是脾胃虚弱或脾胃湿热内阻；汗出在上半身，多属阳气虚；汗出在下半身，多属阴虚内热或是阴阳两虚；汗出在左半身或右半身，可见于中风半身不遂（无汗一侧为瘫痪肢体）。
3. 问疼痛和眩晕
疼痛是常见的临床症状。问明疼痛发生的部位、时间，伴发症状等，可辨别阴阳、表里、寒热、虚实证候。头部是人体阳气的最高点，如果人体气机升降失常，经常会导致头痛或者头晕。身体关节处遭受风寒或者风湿，也经常会产生头痛。
① 头痛的部位。如果后脑痛并连及项背，是足太阳经经过的地方，急性疼痛常见风寒感冒；慢性疼痛常见肾和膀胱虚损，精气不能滋养头部所致；痛在前额连及眉棱等处，是阳明经所主；痛在太阳穴或头部两侧，是少阳经所主；满头痛而且病人感觉头部沉重，是太阴经所主；头痛连及牙齿痛，是少阴经所主；头顶痛，是厥阴经所主，通常是肝气或者肝血不能到达头顶所致。
② 问头痛的性质。若头痛遇风加重，为外感风寒所致；头痛伴有咽痛而又怕热，通常是外感产生内热所致；头痛时如有棉花包裹于头部，为感受湿邪所致；头痛在疲倦时加重，为气虚正气不能滋养头部所致；头部抽搐作痛，且痛如针刺，为血瘀所致；新发生的的头痛，多属邪实内热导致；头痛已久，反复发作，多属正虚。如眩晕伴有头部胀痛，口苦，恼怒时更甚，主要是肝血亏虚导致肝阳上亢；伴有恶心，不思食，头部沉重，周身无力，多是痰浊中阻；伴有精神疲乏，面色苍白，多属气血虚弱；伴有耳鸣，腰痛，遗精，多为肾精不足。
③ 问头晕的伴随症状。如眩晕伴头部胀痛，口苦，恼怒时加重，多是肝阳上亢；伴有恶心，不思食，头部沉重，周身无力，主要是痰浊中阻；伴有精神疲乏，面色苍白，多属气血虚弱；伴有耳鸣、腰痛、遗精，多为肾精不足。
④ 问周身疼痛部位与性质。如四肢、躯干疼痛而无固定部位，主要是外感风寒导致；周身关节酸痛，屈伸不利，主要是风湿沉积导致；痛处固定不移而痛如锥击针刺，多数情况是血瘀经络；周身沉重作痛，困倦乏力，多是脾虚不运。
4. 问胸胁、胸部的感受。
老年人和体弱多病者常见胸胁和胸部不适，问胸部的异常感觉可了解心肺的病变。问胸部应着重问胸痛的性质和牵引的部位。若胸痛时兼有憋闷，并牵引到肩臂，多是胸痹证，多属于心阳不足；胸痛彻背，兼见面色青灰，手足发青，多属严重心痛，伴随着严重的心肺不足；胸痛伴有发热咳嗽，吐脓血痰，多是肺痈，即肺中产生了较严重脓包或者淤血。
两胁部位是肝胆的经络经过的地方，胁部的异常变化，主要是肝胆及其经脉的病变。问胁部应着重问胁痛性质和牵引的部位。若胁痛时兼感胸胁胀满，怕冷和发热交替出现，多属少阳证；胁部胀满而又窜痛，情志抑郁，多数情况下属肝气郁结和肝血不足证。
5. 问胃脘的感受
胃脘是胃所居的部位。胃主管受纳消化食物，寒热、食积、气滞等均可损伤胃腑而出现脘部异常症状。问诊时应着重了解胃脘疼痛的性质、缓解的方式、伴随的症状。如胃脘疼痛持续，按压和饮热汤可以缓解，伴有呕吐清水，四肢不温，是寒痛；胃脘疼痛时作时止，冷饮可以缓解，伴有口干，小便黄，大便秘结，是内热导致的痛；胃脘疼痛在空腹时发作或加重，按压、热敷、进食可以缓解，伴有倦怠无力，是虚痛，是胃寒运化不足导致；胃脘胀痛牵引胁肋，伴有不思饮食，嗳气，吐酸水，是气滞；胃脘刺痛，痛处不移，进食后加剧，按压后更痛，伴有呕血，大便色黑，是瘀血；胃脘疼痛按压时加剧，伴有恶心呕吐，嗳气腐臭，或不思饮食，或大便秽臭，通常是食积所致。
患者经常不想吃饭，反映的是胃寒运化无力。患者食欲异常强烈，多数的情况下胃热胃燥，反映的是胃阴不足，或者是脾虚无力不足以上承津液滋养胃，导致胃功能因热亢盛。
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