【名家医案】国医大师方药中等名老中医治疗肝硬化医案

肝硬化——化瘀消癥汤（名老中医谢兆丰方）

【组成】　炙鳖甲、生牡蛎各（先煎）30g，丹参、赤白芍各20g，红花、土鳖虫各15g，三棱、莪术、炮穿山甲、延胡索、佛手各10g。

【用法】　每日1剂，水煎2次，分服。

【功效主治】　疏肝行气，破血祛瘀，软缩肝脾，消癥散结。主治早、中期肝硬化，适应证为：①有慢性肝炎、肝脾肿大病史，或有血吸虫感染史，或长期嗜酒等；②B超提示有肝硬化；③有肝硬化的临床体征，肝功能障碍，门脉高压，腹水不重，舌质红，或淡红有紫点、紫斑，脉息弦细或细涩等。

【方解】　化瘀消癥汤用力专效宏、善消疟母之鳖甲，化痰软坚之牡蛎为主入肝散结消癥，配伍三棱、莪术、炮山甲、土鳖虫、红花、丹参、赤白芍、延胡索行气破血，祛淤通络，佐以佛手调气以助血运，共奏疏肝行气，破血祛瘀，软缩肝脾，消癥散结之功。

【加减】　临床兼气虚者加党参、黄芪各20g益气扶正；乙肝病毒阳性者加大青叶、白花蛇舌草、石见穿等清热解毒；食欲不振者加麦芽、焦山楂、焦六神曲消食开胃；ALT增高者加五味子；形寒畏冷，四肢厥逆者加淫羊藿、紫河车温补肾阳，提高免疫功能。若肝硬化伴有腹水者加用大腹皮子、茯苓、猪苓、泽泻各10g行气利水；若腹水严重，腹部胀急，腹大如瓮，利水不应，形体尚壮实者加牵牛子、商陆各10g，或用大戟、芫花、甘遂、沉香各等分，焙干研末，每服2g，口服2次，隔日服之，以开泄大肠逐水，腹胀减轻、腹水减少辄停服。如伴有齿、鼻衄血较多者，酌减土鳖虫、红花、三棱、莪术用量，加用凉血化瘀止血之品如茜草、三七粉等。

【验案】　陈某，男，42岁，1995年3月27日初诊。两胁疼痛按有肿块3月余，夙患慢性乙型肝炎，性情急躁忧虑，刻下两肋疼痛，有时刺痛，固定不移，痛处拒按，嗳气时作，有时恶心，纳食减少，小便短赤。查肝肋下2cm，质硬，脾肋下4cm。舌质淡红边紫，脉弦有力。B超示肝硬化，肝功能：ALT 68U/L，余项尚正常。此由肝气郁久，气滞血瘀，瘀血停聚成癥。治以化瘀消癥汤行气祛瘀，消癥散结。处方：炙鳖甲、生牡蛎各30g（先煎），丹参、赤白芍各20g，土鳖虫15g，红花、炮山甲、三棱、莪术、炒延胡索、佛手各10g，垂盆草20g，焦楂曲各15g，水煎2次，上、下午分服。守方加减，先后服药60余剂，患者胁痛、癥块消失，复查B超、肝功能（－），病情向愈，随访未复发。

【体会】　本方连续服用40～60剂后，复查B超、肝功能。亦可用于慢性迁延性或活动性肝炎，肝脾肿大质中者。对子宫肌瘤，腹腔其他积聚肿瘤亦可加减使用。

【方源】　季炳琦．谢兆丰运用化瘀消癥汤治疗肝硬化经验．实用中医药杂志，2000，16（3）：32

肝硬化腹水——肝硬化腹水方（名老中医张梦侬方）

【组成】　苍术、白术、厚朴、炒枳实、旋覆花炭、煨三棱、煨莪术、炒槐角、陈皮、赤芍、白芍，昆布、海藻、槟榔各30g，醋炒鳖甲、败酱草各90g，绵茵陈、蒲公英、紫花地丁、赤小豆各120g，土鳖虫、蝼蛄各30个。

【用法】　共炒焦，研极细。另用皂矾120g，入半斤醋中加热熔化，再加入粟米1 000g，拌匀、晒干。入锅内慢火炒成炭，待烟尽，俟冷，隔纸将粟米炭摊地上，约2小时后研末，合上药拌匀，用白面粉750g加醋与水各半，打成糊，和合为丸，如小豆大。每次服30粒，饭前糖开水送下，每日3次。

【功效主治】　肝硬化腹水。

【方解】　此方宗周益公阴骘丸之义，以利湿散满、健脾益胃之平胃散，活血消瘀之醋煅皂矾，补脾胃、利小便之粟米，醋浸炒炭，用为主药，助以治肝着之旋覆花及治黄疸之茵陈与槐角，佐以行气消瘀、破结攻积之三棱、莪术、鳖甲、枳实、赤芍，败毒消肿之蒲公英、紫花地丁，软坚散结之昆布、海藻，使以逐水通络之土鳖虫、蝼蛄等药，共奏疏理肝脾、清热利湿、活血消瘀、软坚散结之功。

【体会】　张曰：“《金匮》云：'见肝之病，知肝传脾，当先实脾。’肝藏血而主疏泄，肝病则血瘀气滞，不能疏泄脾土，脾病则不能为胃行其津液，亦不能制约肾水，致水气泛溢而成腹水臌胀。治法当以健脾胃而资运化，破凝血而散坚结。瘀血消则新血自生，脾胃则运转自复，疏泄正常则水道自利。”

【方源】　《著名中医学家的学术经验》

肝硬化腹水——兰豆枫楮汤（名老中医方药中）

【组成】　泽兰，黑大豆，路路通，楮实子。

【功效主治】　肝硬化腹水。

【方解】　肝硬化腹水是肝脏病的晚期症状，在临床辨证治疗中尤以阴虚型肝硬化腹水更为棘手。其主要见症除大腹胀满外，患者大都面色晦滞，面额部、鼻准部多血缕，时有齿鼻衄或低热，口干肤燥，大便干或溏，小便少而赤，舌苔光或花剥、质多红绛，脉多细数或弦大而芤。在此阶段，温阳利水则更伤其阴，大剂滋水养阴则碍胃，因此治疗矛盾颇多，只有根据具体情况作具体分析。邹老认为，如肾水明显亏损者，用六味当属合拍，如仅有阴虚之先兆，即投六味地黄汤却似嫌太滋。因设兰豆枫楮汤试用于临床，治疗阴虚型肝硬化腹水，经多年观察，确能收到一定的疗效。兰豆枫楮汤系泽兰、黑大豆、路路通、楮实子四味药组成，现剖析如下。泽兰，苦辛微温，入肝、脾两经。功用主治：活血行水，治经闭，癥瘕，产后瘀滞腹痛，身面浮肿，跌扑损伤，金疮，痈肿等。李时珍《本草纲目》称它：“产前产后百病，通九窍，利关节，养血气，破宿血，消癥瘕”。《本草求真》则称其能“入脾行水，入肝活血”。黑大豆，甘平无毒，入脾、肾两经。功用主治：活血，利水，祛风，解毒，治水肿胀满，风毒脚气，黄疸浮肿，风痹筋挛，产后风痉，口噤，痈肿疮毒，解药毒。路路通，异名枫实，性味甘平，能通行十二经穴。功用主治：祛风通络，利水除湿，治肢体痹痛，手足拘挛，胃痛，水肿，胀满，经闭，乳少，痈疽，痔漏，疥癍，湿疹。《纲目拾遗》称其性能通行十二经穴，故治水肿胀满用之，以其能搜逐伏水也。楮实子，性味甘寒，入肝、脾、肾三经。功用主治：滋肾，清肝，明目。治虚劳，目昏，目翳，水气浮肿。《本草求真》：“楮实入肾……得此颜色润，筋骨壮，腰膝健，肌肉充，水肿消，以致阴痿起，阳气助”。

【验案】　刘某，男，50岁。1978年7月10日初诊。今年5月19日发现2次黑便，诊为上消化道出血，原因待查。这次住院后，经检查确诊为肝硬化合并食管静脉破裂出血，历10天血方止。但腹部逐渐膨大，腹水明显，腰直脐平，傍晚足肿，谷纳不香，大便次频量少，小便少，脉细弦，舌苔花剥有紫瘀斑。肝肾阴虚，水湿泛滥，证情复杂，拟方以观动静。泽兰12g，泽泻12g，黑大豆15g，路路通12g，楮实子15g，带子腹皮15g，生木香5g，马鞭草12g，垂盆草15g，煨牵牛子6g，生鸡内金9g，海金沙12g。

二诊（7月25日）：服上药15剂后颇适，小便渐畅，大便正常，腹形渐小，胃纳增多，脉细弦，舌苔花剥而裂有紫瘀斑。肝肾两伤，治守原意参入养金制木之品。泽兰12g，黑大豆15g，路路通12g，楮实子15g，泽泻12g，南沙参15g，大麦冬10g，细川石斛10g，马鞭草12g，垂盆草15g，生鸡内金5g，海金沙12g。

三诊（8月20日）：进兰豆枫楮汤加味月余，小便量多，腹胀消失。超声波检查显示腹部未见移动性液平。胃肠钡剂透视：食管、胃及十二指肠未见器质性病变。复查肝功能：麝香草酚浊度（TTT）8U，硫酸锌浊度（ZTT）15U，A 3.4g%，G 3.2g%，ALT正常。脉细弦，舌苔花剥而裂。再予原意：泽兰12g，黑大豆15g，路路通12g，楮实子15g，南沙参12g，北沙参12g，麦冬10g，川石斛10g，生山药12g，生鸡金5g，女贞子15g，墨旱莲15g，碧玉散（包煎）15g。

四诊（9月10日）：上方又服20剂。食佳，大便正常，腹不胀，偶于刷牙时渗血，余无不适感。脉细小弦，舌苔花剥、有裂纹。肝肾阴亏，气血耗伤。再以前法出入：泽兰12g，黑大豆15g，路路通12g，楮实子15g，太子参15g，丹参15g，制黄精12g，怀山药12g，茜草12g，藕节12g，女贞子15g，墨旱莲12g。

此后病情平稳，自觉症状不多，胃纳佳良，大小便正常。复查，肝功能：ZTT 12U，ALT正常。从原法加减调治，随访至12月份，已上班工作。

按：本例在食管静脉曲张破裂出血后出现腹水，已属肝硬化晚期，演成臌胀重证。风、痨、鼓、膈素称四大难治之症，而该例又属臌胀中之肝肾阴虚证型。自消化道出血后腹水剧增，舌苔剥、舌裂、质瘀紫，是气阴内伤之候，且虚中夹实，调治更显棘手，除湿利水有伤气阴；益肾养阴却嫌碍邪。邹老在此矛盾错综之际，以黑大豆、楮实子等滋水益肾，取泽兰、路路通等活血利水，避免耗伤气阴，再适当配合其他养阴、利水之品。病者坚持服药数月，病情渐见改善。此方正邪兼顾，标本互参，随证加减，邹老所治不下教十例，颇为应手。对有的顽固性肝硬化患者，初诊时尚需短期加服小剂量保钾利尿西药，以后则单用中药调治巩固，往往可获得较满意的疗效。

【方源】　《浙江名中医临床经验选辑（第一辑）》

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