国医大师李士懋谈中医的现状与未来
我是北京中医学院的首届毕业生，是中医事业50年的亲历者。我毕生献身中医事业，深深地热爱中医事业，也由衷地关切中医的现状与未来。半个世纪的耳闻目睹及亲历，使我忧心忡忡，不得不继前辈之后，也为中医呐喊。
在高度重视下，反差如此之大，原因何在？关键在于思想认识片面，工作实践偏差。我们应该认真反思、总结。
一、对中医的定位：
实践医学任继学先生说：“不到六十不懂中医”，此话颇有道理。初饮酒者只道辣，初品茶者惟知苦，反复品尝，弥久方知其甘醇沁芳。学习中医也是如此，浅尝辄止者，焉能体味其奥妙无穷、博大精深？恰有一些未能深入了解中医的人士，纷纷对中医进行评价，认为中医不科学，是经验医学、前科学、古代医学、替补医学、循证医学、状态医学等等。实践是检验真理的惟一标准。中医能治病、养生，大概没人能否认这一基本事实。中医经历了几千年的实践检验，今至仍葆旺盛生命力，证明中医经得起实践检验。
以下有6种错误观点认为中医是不科学的：
1.认为中医为经验医学：事实上，这是否定中医理论。中医临床中有好多病是初次接触，尤其“非典”流行，乃世人初见，何谈经验之有？但依中医理论进行辨证论治，照样取得肯定效果。能指导实践、认识和改造客观世界的中医理论岂容否定？
2.认为中医是前科学或是古代医学：所谓前科学，大概是现代科学以前的东西，不言而喻，尚未成为科学。说中医是古代医学，若言其历史悠久，倒也无可厚非。若言其不是近代科学，更不是现代医学，只能进博物馆了，这种认识是错误的。中医蕴涵着许多超前的科学内涵，所以至今仍葆青春，日益受世界人民的青睐。
3.认为中医是循证医学：新兴的循证医学是以临床流行病学为基础，寻找疾病主要证据，用以指导临床。中医之证，是疾病的本质，是辨证的结果，二者虽有相似之处，却难以等同。
4.认为中医是状态医学：中医不限于状态的描述，更重要的是辨证，是通过病人的整体状态求其本。相同状态可能有不同病机，此即同病异治。
5.认为中医是替补医学：若说替，中医替不了西医，西医也替代不了中医，两个医学体系谁也替不了谁。若云补，是中医补充西医，还是西医补充中医？中西医各有短长，是互补、并存、并重的关系。
6.认为只有西医是实验医学，而中医无实验：诚然，中医少有动物、尸体、离体的实验。但中医是中华民族长期与疾病抗争的产物，从一定意义上讲，中医是以人为实验对象，而且是以整体的、有生命的、运动着的人体为对象，经过不断实践，不断总结升华，又不断经实践的检验、修正而产生的。这种实践从古到今从未间断。而且这种实践所获得的生命和疾病信息，远较动物实验、尸体解剖来得真实、准确、可靠。这种实验是整体样本的实验这些实验，无现代科学意义上的严格科研设计，是缘于科学体系不同，研究方法不同所决定的。中医是以整体样本纳入全部影响因素、综合观察人体生命运动的变化规律，不仅观察人体的即刻具体指标，更着重观察生命运动的重大事件及终极指标。由此而形成的这一完整的科学体系，更符合客观。
我认为中医是实践医学。神农尝百草，就是这种实践的生动写照。经历千万年、亿万人的不断实践，积累了大量医疗经验、知识，从中发现许多规律性的东西，吸纳了当时的哲学、天文、地理等知识，相互融合、升华形成了中医理论体系。这一理论体系复经二三千年的不断实践、完善、发展，就形成了现代的中医学。
二、对中西医结合的反思
自1956年以来，我国大力提倡中西医结合。时至今日仍在延续这一方向道路。相继提出了中医系统化、规范化、客观化、微观化、标准化、现代化、国际化等等。这么多的“化”，实质就是以西医为尺度，来衡量、诠释或改造中医。似乎经过一番改造后的中医，也就实现了系统化、标准化、微观化、现代化；可以用现代语言来描述中医，于是外国人可以听得懂，相互可以沟通，就与国际接轨了；中医也就走出了国门、走向世界了。
这些“化”的结果如何呢？不可否认，也取得了很多成果，但大都是技术层面的，最终结论也都是证明了中医理论的正确性，但很少有重大突破。其负面效应是使中医严重西化。为什么会出现这种状态呢？正如刘长林先生所说：“科学一元论的紧箍至今仍然束缚着一些人的头脑，这是中医面临种种困惑的根源。”由于东西方历史、文化的不同，形成了中西医不同的科学体系。
中医固有其不足，但它有很多超前的科学内涵，远非现代西医甚至现代科学体系所能涵盖或“化”得了的。例如：
1.整体观：中医是研究人体与天地万物、精神意识相互关联、不断运动变化的科学。人是自然产物，人与天地相应；人本身是一活的形与神俱的有机整体，这是整体观的两个要点。
2.辨证观：是在整体观指导下，根据具体形象，研究活的机体状态、信息、精神意识变化的规律。辨证论治的本质是因人、因时、因地制宜，是纳入全部信息基础上的治疗个体化。
3.恒动观：天地万物在不断地运动变化，人的生理、病理不断地运动变化，疾病的证也不断运动变化，治疗措施也就随之而变，才能谨守病机。
4.以人为本的指导思想：中医治病是治人的病，始终以维护、调节人体正气为目的，因势利导，无论寒热补泻、标本先后，莫不如此。
5.多系统多靶点的综合治疗：中药由单味药到复方，是一次大的飞跃；由奇方到偶方又是一次大的飞跃。按君臣佐使相互配伍的复方是综合调理，这与西医追求的单一成分大相径庭。
6.中医独特的诊疗方法：从脉、舌、神、色等对生命丰富信息的获取，如对病势的判断等，具有极高的科学内涵和优势。
7.同病异治，异病同治：看似风马牛不相及的病症，如中医认为属同一病机，则采取相同的治疗措施；相同的病症，若病机不同，则采用不同治疗方法。
8.养生、针灸、气功、预防、疾病调养等皆富哲理和科学内涵。
9.中医大量丰富的医疗经验，许多为目前科学无法解释：很多超前的中医理论和大量的临床经验，远不是现代医学甚至现代科学所能解释、涵盖的。片面的强调以西医或现代科学来研究、改造中医，是难以取得重大成效的。
科学发展所追求的更高境界是自然科学和人文科学的融通，而中医恰是这一境界的典范。
三、中医的出路何在
1.正本清源：通过大讨论、大总结，正本清源，纠正工作中的偏差。首先要对中医再认识、再评价、摆脱科学一元论和惟西方科学的偏见，真正承认中医这一独特的科学体系，深刻认识中医理论体系蕴涵的诸多超前的科学内涵方能健康地继承发扬。
在学习西方先进科技知识的时候，不要忘了中国的月亮也是圆的。季羡林等76位权威人士发表的《中华文化复兴宣言》宣告：21世纪是东方文化的世纪，东方文化将取代西方文化，在世界上占统治地位。西方的形而上学已快走到尽头，而东方文化寻求综合的思维方式必将取而代之。
2.中医要走自己的路：按中医固有理论体系能否继续发展？历史上中医的三次大发展，已是凿凿事实。中医近代也没有停滞发展：王清任的血瘀论及气虚中风论；晚清民初三张气血上菀的中风论，凡脱皆脱在肝及大气下陷论等都丰富了中医理论宝库，并得到普遍公认和广泛应用。
《内经》是中医理论渊源，真正悟透了《内经》的某一观点，就可能创立一个伟大的医药学派，补土派、温病派等，莫不如此。倘后人能努力钻研，勤于实践，博采众长，亦大有可为。
遗憾的是，目前中医队伍的中医根基薄弱，造成这种状况的因素是多方面的。我虽是文革前的中医大学生，但回想起来，颇感惭愧。1956年入大学就反右，接着大跃进，三年自然灾害，刚毕业又是四清、文革，运动了二十年，怎能专心钻研学问？拨乱反正后，又重拾几年外语，带研究生，搞课题，学起科研方法和西医基础，弹指间已近七旬。50年来，真正在中医上下了多大功夫？
现在我教的学生，相当一部分是带着对中医的迷茫，无奈地求学；四年授课，中西各半，实习时遇到的是严重西化的中医院，还要跑工作、准备考研，怎么能专心实习中医？即使考上了中医硕士或博士，由于形势之所需，也主要学西医课或搞实验。知识面是拓宽了，但相当一部分高学历中医人才的中医功底却不敢令人恭维。
3.要制定配套的相关标准、方法：发扬中医特色，实行名医带高徒，选拔培养200位名医，三次推行读书运动，强调温习中医经典这种发展中医的举措很正确。
但现在不少人原则上高喊继承发扬中医特色，但实际工作中仍是以西医标准来衡量中医、改造中医。
如中医临床研究，中医临床是以辨证论治为核心的个体化治疗，是天人合一的整体治疗，是以人为本的阴阳平衡调节，是强调正气、因势利导的治疗，是方药随着病情不断变化而变化才能谨守病机的恒动观。可是现代的临床研究，要按DME标准设计，要随机、对照、重复，要双重诊断，施加因素要恒定，要统计处理等等，这样研究出来的成果，根本看不到中医特色，更甭说能对中医的发扬有多大裨益了。但按中医谨守病机、随症加减出来的成果，难以得到承认。
至于动物实验，要求必须造病理模型。中医治疗是以证为核心，证的判断须望闻问切，脱离了四诊，哪来的证？西医的病与中医的证并无通约性，且动物与人相距甚远，造出的模型也就难体现中医特色，更别说个体化、运动观、整体观等等。若不按这个模式去做，莫说学位、职称、获奖等，恐怕连个论文也发表不了。中医在这众多“化”的指导下，许多人努力成了中医硕士、博士、专家、教授，甚至声名赫赫却不会按中医理论去看病。照这样“化”下去，迟早把中医“化”没了。
中医亦应与时俱进，当然具体的方法、政策、衡量标准等也须逐步摸索、总结，有些尚须待科学水平的进一步提高后，从更高层次、更新的视角去融合。对中医这样独特、复杂、庞大的体系，绝非按现有的西医方法搬来硬套所能解决问题的。
又如，这次带高徒，属于非学历教育，按西医那套方法搞实验研究、搞中医改造的，可授予硕士、博士，而扎扎实实跟师学习中医临床本领的，却什么也不是。搞社会主义还强调依据国情，搞有中国特色的社会主义。难道我们中医国粹就不能理直气壮地制订具有中医特色的硕士、博士等相关学位标准，授予高徒相应学位吗？
实际上，我国是中医发祥地，最有资格、最具权威制定中医硕士、博士、教授、主任医师以及中医科研成果、临床标准的。拿出我们的尺子来，让国际接我们的轨，而不是本末倒置、削足适履地接人家的轨。针灸学制定的许多标准，实质是中医针灸标准，以成为世界标准，全世界都须接这个轨，这是一个成功的典范，应推而广之。
另一点，这种惟西方才科学的导向，带来了极大的负面影响。改造、诠释中医的人可桂冠满头，名利双收；按中医固有规律继承发扬祖国医学的人遭冷遇。长此以往，谁还去学经典谁还去继承祖国医学？这就导致了中医学术萎缩，改造中医之风盛行，势将湮没、摧毁中医。取缔中医行不通，但改造中医却着实令人可怕，堡垒是最容易从内部攻破的。
4.多元化发展：科学是多元化的，毫无疑问，发展道路也应是多元的。西医可按照自己的规律去发展，中医当然也应该按照自己的规律去发展，问题在于中西间应如何结合。
中西医结合，可从临床疗效入手，先选择一些西医难治而中医又有明显优势的病种，共同诊断，共同观察疾病的动态变化，由确有临床功底的名中医，按中医传统的辨证论治方法去治，以证为核心，处方可以变化，可以加减，从多中心、大样本、大事件和终极结果，分析总结其规律、建立符合中医理论的判断标准。由疗效出发，进而探讨其机理。这里关键是中医要拿出疗效来。一定要选确有中医功底的中医，不要那些名声赫赫徒有虚名者。
中医学有其长也有其短，其短处之一是理论体系相当特殊，属于象科学体系，难与现代科学体系衔接，难于吸纳现代科学的成就，致使中医发展缓慢、滞后。
短处之二是不能从微观层次阐明生理、病理及其治疗机制，这是由于科学体系的不同，不是用还原分析、线性关系来研究人体，不可能阐明其微观的机理。
短处之三是太不系统、规范。中医在古代是个体脑力劳动者，长期家传师授，因历史原因又缺乏沟通交流，因而派别林立，门户各异。
由于中医本身存在诸多弊端和不足，当然须要提高，须与时俱进，倘能借助西医知识丰富自己，将大有裨益。但这种汲取、提高，须遵从中医固有规律和特色，以我为主，为我所用。
四、对中医教育的思考
回顾中医教育50年，培养了大批中医人才，其功卓著。这大批毕业生中，固然有佼佼者，而且知识面有很大拓宽，但就中医学术本身而言，仍存在着严重萎缩的倾向。概因中医教育是比照西医教育模式，未能充分考虑中医学术特点，因而也存在一些弊端。要继承发展中医，必须从中医教育入手。
1.首先应树立坚定的专业信心
教师应从科学学角度讲清科学的多元化，讲清中医理论的特点、价值及别于西方的科学方法，使学生对中医有一个正确的认识，这样才能给学生树立坚定的专业信心。
2.加强基础教育，重点是四大经典
这是中医之本，是取之不尽的源泉。历代名家，没有不熟读经典者。悟透《内经》的一个观点，就可能创立一个伟大学派。金元四大医家，温病学派等，莫不如此。秦伯未老师提出：余之教人也，先之〈〈内》、《难》、《本经》，使知本也；次之以《伤寒》、《金匮〉》使知变也；次之以诸家之说，与以博也；终之以诸家医案，与以巧也。”知本达变，既博且巧，这是培养中医人才的途径。
3.中医教材问题
中医至今未离《内经》理论框架，四大经典之外也没出新经，不如在七个版本教材中，挑一个较好的为蓝本，固定一套教材，不必规定几年编一套新版教材。
还应增设医案课，作为理论与实践的桥梁。除传统课程之外，可增加几门选修课，介绍近代中医研究成果。这种选修教材，因发展很快，倒应不断更新。
4.加强临床实践
中医的生命在于临床，中医临床经验占很大比重，光课堂教学不行，应汲取古代师徒相授的优点。临床教学中突出的问题：一是临床基地严重不足；二是很多中医院西医治疗比重太大；三是很多临床中医师西化中医的本领不硬，越是不会，越不敢用。长此以往，将导致临床中医一代不如一代。
5.加强师资队伍建设
中医教师，应该既有临床功底，又有中医理论素养。因中医教育是比拟西医教育模式，也分什么临床、基础两大块。于是讲基础的不上临床，理论讲的很熟，自己却不会看病。自己昏昏，怎么使学生昭昭？其实中医哪有什么纯基础，《内经》虽是纯理论，也是指导临床的理论，精辟深邃，如果没有实践的品味、思悟，怎能讲清《内经》的理论？只能纸上谈兵，衍文敷义，谬误百出。更有甚者，个别老师竟在课堂贬中医，真是咄咄怪事。
临床带教老师应严格筛选，应既有辨证论治的功底，又有相应的理论素养，还要懂得带教方法。这个阶段对学生影响最大，不可疏忽。
中医学术的萎缩、异化，是非常令人担忧的。不努力继承，何言发扬？如何搞好继承发扬，不仅是教师、学生的问题，而是涉及多层次、多方面的系统工程。首先是政府的工作导向问题。从学位评定、职称评审、科研立项、成果评奖、荣誉称号、论文著作发表等，都应该强调中医规律和特色，要拿出一套评价中医人才、学位、职称、评奖、论文的办法来，给予支持鼓励，甚至政策上予以倾斜。
随着时代的前进，社会对中医人才的要求也在变，政治思想、中医、西医、外语、计算机、科研方法等都要学，势必压缩中医学习的时间。我想中医教育应有不同的侧重，培养不同类型人才，不要几十所中医院校一个模子，这样更能适应社会对不同类型中医人才的需求。
失眠治验
概述
不寐，又称寐不安、不得卧、目不瞑等，俗以失眠称之。不寐为临床常见病，余常以酸枣仁汤、柏子仁丸、天王补心丹、朱砂安神丸等安神之方治之，无效者屡屡，有些久治不愈，甚感郁闷。临床既久，思路渐有开拓，不再囿于安神之一途。
我现在治疗不寐证，总的思辨方法可概括为四点：
1.理论指导：理论渊源来自《内经》《伤寒论》《金匮要略》。深入领悟经典相关论述，可拓宽思路，指导实践。
2.要胸有全局，通盘分析。
3.辨证时首分虚实。
4.以脉诊为中心的辨证论治方法。
这四点，既是我对不寐证的思辨方法，也是我对所有病证的思辨方法。
一、理论指导
（一）《内经》指导
不寐属于神志的病变。心藏神，心主神志。《内经》云：“神者，正气也”；“血气者，人之神”；“神者，水谷之精气也”；“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生”；“阳气者，精则养神”；“火之精为神”；“积精全神”等。这些论述说明，神赖人身正气之奉养。凡能影响正气奉养心神的诸因素，都可造成神的功能失常而出现不寐。这些因素可概括为虚实两大类。虚者，正气亏虚，无力奉养而不寐；实者，邪扰心神而神不安，不得寐。治疗大法为虚者补之，实者泻之。
2.卫气。《内经》从卫气的昼夜运行，揭示了不寐的病机。《灵枢·大惑论》：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”又云：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”
《灵枢·邪客》：“今厥气客于五脏六腑，则卫独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。黄帝曰：善。治之奈何？伯高曰：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”
按：卫日行于阳，夜行于阴，阴阳交谓之泰，昼精而夜瞑。若卫阳不能入于阴，则阴阳不交，阴阳不交谓之痞，则不得寐。阴阳不交，不外虚实两类。
实者，阳盛不得入于阴，或厥气客于五脏六腑，邪阻阴阳不交。虚者，阴虚不能制阳，亦使阴阳不交，卫阳不得入于阴，故不寐。故总的治则为“补其不足，泻其有余，调其阴阳”。阴阳通，其卧立至。
3.《内经》论述中，不寐证的具体原因：
《素问·水热穴论》：“水病下为胕肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病。”
按：此不得卧，可解为水肿上干于肺而喘，不能平卧；亦可解为水气阻隔，阴阳不交而不得寐。
《素问·评热论》：“不能正偃者，胃中不和也。”
按：此言胃不和则卧不安。然胃不和的因素颇多，寒热虚实皆有，胃本身的病变及其他脏腑病变干于胃者，皆可胃不和而不得卧。又云，诸水病者不得卧，水病原因亦颇广，一旦水蓄，则阻隔阴阳相交，皆可不寐。
（二）仲景论不寐
1.热扰心神不得眠。有：
热扰胸膈不得眠的栀子豉汤证；
阴虚水热互结之猪苓汤证；
阴虚火旺的黄连阿胶汤证、百合地黄汤证；
阳明腑实的承气汤证等。
2.阴盛阳虚不得眠。有：
干姜附子汤证之昼日烦躁不得眠；
阴盛已极而阳气外亡之通脉四逆或白通加猪胆汁汤等。
3.阴血亏不得眠。有：
虚劳虚烦不得眠之酸枣仁汤；
大汗后，胃中干，烦躁不得眠；
咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者。
4.痰饮阻遏不得眠。有：
痰浊壅塞之皂荚丸证；
肺痈，喘不得卧之葶苈大枣泻肺汤证；
痰痹胸阳而咳唾短气不得卧之瓜蒌薤白半夏汤证；
饮停胸膈之木防己汤证；
水气凌心之真武汤、苓桂术甘汤证。
5.湿盛遏阳不得眠。有：
水湿遏阳而暮躁不得眠之芪芍桂酒汤及桂枝加黄芪汤证；
狐惑不得眠之甘草泻心汤证等。
6.气血郁滞不得眠。有：
气血郁滞不得卧之枳实芍药散证等。
从上述经典论述来看：
不寐因虚者，包括阴阳气血之虚，病位包括心经自虚及其他脏腑正虚而不能奉养。
不寐因实者，乃邪扰于心而神不安，其邪包括六淫、七情、不因外因及内生之邪，病位或心经自病，或其他脏腑上扰于心。尚有虚实兼杂者，当辨虚实孰多孰少。正如景岳所云：“不寐证，虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣。”治疗大法，不外虚者补之，实者泻之，使阴阳相交，自然安泰。倘能知此，则全局在胸，全盘皆活，不囿于一方一法，或几个僵死套路，圆机活法，出神入化，随心所欲不逾矩，众多方子可随手拈来，皆成治不寐之妙方。
二、首分虚实
既然不寐证总的原因不外邪正两端，故辨证时首分虚实。病情简单而典型者，固然好分，但虚实兼夹及不那么典型者，辨之却难，须长期临床磨炼。
三、脉诊为中心辨证论治方法
既然辨证须首分虚实，而虚实之分，要在脉之沉取有力无力，有力为实，无力为虚。作为一个中医，能分清虚实，谈何容易。有两种脉象是很容易混淆的：一种是邪气郁遏太甚，脉见沉迟涩小，状似阴脉，实非阴脉，乃邪实之甚。一种是脉弦大搏指，此为实脉，若过于实大，反是正气内虚，真气外泄，大虚之脉，须四诊合参，仔细斟酌。
医案举隅
痰蕴不寐
徐某，男，22岁，本校学生。
2006年6月9日初诊：寐少已半年，每夜约睡3小时，午休亦睡不着。身躁热，五心烦热。
脉缓滑，舌嫩绛苔白。
证属：痰浊蕴阻，阴阳不交。
法宜：化痰，交通阴阳。
方宗：半夏秫米汤加减。
半夏40g，秫米1把。
3剂，水煎服。
6月12日二诊：药后已可睡六七小时，中午亦能入睡。因能入睡，精神亦振，身之躁热亦减。脉滑。舌已转红，苔白满布。防其热起，故于上方加黄连9g。4剂，水煎服。药尽睡眠已正常，学习效率亦提高，甚为高兴。
按：因其脉缓滑，诊为痰阻阴阳不交而不寐，予半夏秫米汤。若依其舌症，身躁热，五心烦热，舌绛，显系阴虚之证，半夏温燥伤阴当为禁忌，宜天王补心丹之类，养阴安神。
若果为阴虚不寐，脉当细数，或阴不制阳而阳浮。但此案脉是缓滑，缓主脾虚有湿，滑脉为痰，故诊为痰浊蕴阻而不寐。何以见躁热、五心烦热？以脉缓滑，知非阴虚，乃痰浊蕴阻，阴阳不交，卫阳游行于外而躁热、五心烦热。痰除，阴阳相交，其热自除。何以舌嫩而绛？嫩乃虚舌，绛乃血运不畅、脾虚痰阻，升降出入失其常度，血运不畅，舌可嫩绛，或红绛而暗，此舌不以热看，因脉无热象。此即余以脉诊为中心的辨证方法，以脉解症，以脉解舌。
俗皆以五心烦热为阴虚的主症，故临床往往一见五心烦热，即诊为阴虚，而予大量养阴清热之品。阴虚者，固可五心烦热，然必脉细数，舌红绛少苔。但不可只知其一不知其二。湿阻阳郁、痰热蕴遏而阳郁、气虚阳郁、阳虚阳郁、瘀血阻塞新血不生而烦热等等，皆可造成五心烦热，不可囿于阴虚之一端，误导后学者。