抗凝与溶栓的概念及药效现状

--纯中药溶解血栓的尝试

任世银

一、抗凝与溶栓的概念

动脉缺血性疾病(脑梗、、下肢缺血性疾病)有四大病因，即:动脉硬化、血管痉挛、血液粘滞性升高、血栓阻塞。血液粘滞度升高的重要原因之一是血凝亢进。其中血凝亢进和血栓形成与血液凝血机制密切相关。在动脉缺血性疾病的防治工作中，常常涉及到抗凝、溶栓问题。

所谓抗凝是指阻止、抑制凝血机制的起动与发展，止血液异常凝固。血液凝固是指血液在某种因素启动下，由液态转为固态的过程，它的生理意义是防止出血，其生化特点是通过一系列的反应使可溶性的纤维蛋白原转化为不溶性的纤维蛋白。血液凝固反应亢进，则血液变浓稠，流动性差，影响动脉供血。此外血凝也是血栓形成的必要因素，血栓本质是血小板聚集和血液凝固(纤维蛋白形成)过程的综合效应。因此有效的抗凝治疗，不仅可以降低血液的粘滞度，而且可以阻碍血栓的形成，其在动脉缺血性疾病的治疗中主要是起预防作用。

抗血小板聚集是阻止血栓形成的重要措施，但不是唯一措施。抗凝与抗血小板聚集的异同点是:抗凝既可阻止血栓形成，也可降低血液粘滞性;而抗血小板聚集仅是阻止血栓形成。二者的共同点都属于血管梗塞性疾病的预防措施，而非治疗措施。

所谓溶栓是指将已结构成固态的血栓(血块)溶解的过程，是对已形成血栓的事后治疗措施，而不是预防意义上用药。对于动脉缺血性疾病而言，溶解使缺血组织血流得到再灌注的最直接、最根本、最有效的治疗措施，是真正的救命措施。溶栓的药理机制使血栓中的纤维蛋白分解(降解)的过程。

二、抗凝药、溶栓药的疗效现状

常用的“抗凝药”有肝素、低分子肝素、华法林、双香豆素等，其主要药理作用是阻止纤维蛋白原转化成纤维蛋白，阻止血液粘滞性的升高;此外，血栓的形成，除血小板聚集外，也需要纤维蛋白的帮助，因此抗凝药同样阻止血栓的形成，即对血栓有预防作用。阻止、预防血栓形成，还有一条重要措施，即抑制血小板聚集药:常用阿司匹林、氢氯吡格雷、西洛他唑等。以上二类药对于预防血栓形成的疗效是肯定的，效果也是显著的。

溶解已形成血栓的药:目前主要是尿激酶，它可使已形成固态的、不溶性纤维蛋白分解(降解)成小分子碎片，而使血栓溶解，血液粘滞度下降，血液变稀薄，易于流动，从而解决血管的梗塞(或血流不畅)的疾病状态。目前在西药中，能够肯定对血栓有溶解作用的药物只有尿激酶系列。它们分别是:第一代:尿激酶(UK)，存在于正常血液中，有效时间窗在3小时内;第二代:阿替普酶(rt-PA)，属组织型纤溶酶，有效时间窗在3~4.5小时;第三代:瑞替普酶(r-PA)、替奈普酶(TNK-tPA)，属基因重组的组织型纤溶酶，有效时间窗仍在3~4.5小时。其中有“效时间窗”是制约该类药品临床应用和疗效的最大障碍，正如《健康报》2012-7-5第一版《缺血性卒中治疗定下“双20”目标》一文中部分内容如下:“根据“十一五”期间的调查显示，我国仅有16%的急性缺血性卒中患者在发病3小时内被送到医院，其中只有1.3%的患者接受溶栓治疗。”针对全国仅脑梗病人就有99.8%的患者得不到治疗的状况，北京2012年天坛国际脑血管会议计划:我国“十二五”要实行“双20”目标:“即把患者送达急诊至溶栓开始的时间(DNT)小于60分的患者比例提高到20%，急性缺血性卒中患者中接受溶栓治疗的患者比例提高到20%……”

如上所述，对于被血栓堵塞的血管性疾病的溶栓治疗在医学界处于非常尴尬的境地，“有效时间窗”问题成了一大拦路虎，且此难题在国际也未得到解决，因此医疗界也很少从设法打破“时间窗”方面多加思考。于是，正如“北京天坛会议”中要求通过公众教育体系、院前急救体系、院内急救体系的建立来提高“规范化溶栓治疗的比例”，即使如此，也仅将目前的0.02%(16%×1.3%)提高到4%(20%×20%)，虽然其相对比例提高了20倍，但其绝对百分数还是很低，且要达到此要求，政府、医生和百姓的付出却是巨大的。

“有效时间窗”太短，不仅影响脑梗的治疗，而且对、静脉血栓形成、动脉血栓栓塞、动脉硬化闭塞症和足(中医称“脱骨疽”)等血管病的治疗都是一大难题。

三、中药在溶栓治疗中的尝试

面对以上情况，不少医学同道在此方面做了大量工作，尤其是中医、药界在这方面更是作出了艰辛的努力，虽然“中药溶栓”疗效目前还未得到医学界公认，但给人们的启示却是积极的。我也是这探索人群中的一员。

我是一名西医，从事中西医结合内科临床工作，自感在大量活血化瘀中草药中蕴藏着丰富的“溶栓成份”，虽然西医不太相信中药能解决大问题，而且也无纯中药能有效溶栓的报导，但是祖国医学奥妙无穷，其中有丰富的内容可供研究。即使目前已上市的中成药对溶栓不理想，不等于此路就不通。关键是组方药物的选择、剂量的大小，配伍的原则和技巧。经过多年的摸索、临床验证，从实践中看到了“中药溶栓”的曙光，并且其“有效时间窗”比溶栓西药延长了数百、上万倍，甚至在这类药面前已不存在“有效时间窗”的问题了。

现以下列病例供广大同道和读者加以分析、探讨。

病例一:糖尿病足

郭××，男，就诊时51岁，工人，江苏省大丰市大中镇人

患十余年，出现足三年多。左足小母趾已坏死截除，因右足无名趾破溃流水二月余，住当地二级医院治疗近三月，经用多种促进血管再通的西药、中成药及抗生素治疗无效，右足无名趾已坏死脱落，中趾食趾已变黑发枯，整个足面严重感染，伴水肿、糜烂、流脓、流水。病人由内分泌科转至骨科准备截肢，因患者拒绝，而将右足底溃烂处刮除坏死组织，遗留的一条深沟已感染渗液，全足坏死发臭，气味熏人。右下肢重度水肿，站立不稳，不能走路。于2011-7-9，我试用自拟的《强力祛瘀通血方》中药给患者口服十天，水肿消退近一半，服药一月后足底部溃疡愈合，足面部仅前三分之一处有肿胀，服药二月后炎症全部消失，能正常走路、骑自行车，生活已能自理。(参见附件 1--足治疗前后摄影)

治疗前足背远影

治疗前足底远影

治前足背近影型

治前足底近影

治后十天足面

治疗一月后足面

治疗一月后足底

治后二月足面

治后二月后足底

病例二:冠心病

徐××:男，江苏省大丰市某建筑公司职工，就诊时69岁。

高血压病史20多年，1999年因心脏冠状动脉狭窄，在省人民医院行支架置入，2000年行冠脉搭桥手术。2011年7月中旬突发心绞痛，经当地县医院治疗病情缓解，但心绞痛仍频发，于2011年7月28日经省人民医院冠脉造影显示有六处全部或基本堵塞，具体为:(1)左主干末端95%狭窄;(2)前降支全闭，可见近端支架影;(3)回旋支全闭;(4)右冠脉近端60%左右狭窄，后三叉前95%狭窄;(5)桥血管造影:①SVG-RCA:近段90%狭窄，吻合口95%狭窄;②SVG-LCX:近段40%狭窄，吻合口90%狭窄;③LIM-LAD:大致正常;侧支循环:无。因全身情况不能重新行手术治疗，故用“单硝酸异山梨酯”及“硫氮卓酮”改善冠脉供血;“阿托伐他汀”调脂;“氯吡格雷”，“阿司匹林”抗血小板聚集;“美托洛尔”控制心率;“氯沙坦”控制血压;“来得时”、“诺和锐”降血糖治疗。但心绞痛仍频繁发作。于2011年8月底服用自拟的《强力祛瘀通血方》中药，经治一月病情稳定，近二年来，维持治疗病情无反复，能正常生活，出行可骑电动车，并参加一般社会活动。(参见附件2--省人民医院冠脉造影报告，出院录)

省人民医院冠脉造影报告

出院录

病例三:脑供血障碍

夏××:男，就诊时67岁，江苏省大丰市大中镇人。

患者于2011-7-23在田间劳动时突然晕倒，后自动缓解，二天后吃饭时再次晕倒在地。经当地县人民医院诊为“脑梗”，住院治疗二次，疗效不佳，而于2011年8月3日在原症状基础上，出现手麻，口词不清，去省人民医院诊治。影像学检查中，仅核磁共振就显示有五处狭窄或闭塞。具体见:(1)B超:双侧椎动脉流量低;(2)头颅CT:两侧脑室旁腔梗;(3)头颅MRI:右侧大脑前中动脉近端管腔闭塞，右侧颈总动脉近分叉处管腔狭窄，左侧椎动脉变细，管腔呈节段性显示，右侧椎动脉远端及基底动脉近端管腔狭窄，局部基本闭塞。患者既往有“史7年，史6年”。住院期间，经用多种西药和活血化瘀中成药静脉滴注，出院时续用阿司匹林、硝苯地平、硫酸氯吡格雷(玻立维)等药物，但病情仍有反复，并有时出现加重现象，于2011-9-11试用自拟的《强力祛瘀通血方》中药治疗一月，症状明显减轻，治疗三个月后症状全部消失，病人能骑电动车行走，各种社会活动恢复正常。至今未见病情反复。(参见附件3--MRI报告)

以上疗效机理能否用溶栓作用加以解释，待动物实验作最后的定论，现提供以下病例供同道们分析、探讨。

1、深静脉血栓形成类疾病

多例经三级医院明确诊断为“深静脉血栓形成”，并已住院治疗二月以上，且仍有明显肿胀、疼痛的病人，经用自拟的《强力祛瘀通血方》中药治疗后，均获得明显临床疗效;

2、心内膜下血栓形成类疾病

数例经三级医院用彩超明确诊断有心房附壁血栓，室壁附壁血栓，且出现动脉栓塞并发症(如多次复发性脑梗)，经用自拟的《强力祛瘀通血方》中药治疗后，彩超复查，附壁血栓消失，动脉栓塞并发症亦长时间(超过原复发间期2倍)未见复发。

以上病例都是经多种检查，明确是血栓性疾病，且一般性非溶栓性治疗均无效果，但是按具有溶栓作用的设计意向，组成纯中药复方治疗后效果明显，应当视为在分析药理机制时，可作参考的有用资料。

诚然，最终确定一种单味药、或一个组成复方是否具有“溶栓功能”，还得以与溶栓相关的实验室资料、动物实验、临床疗效，综合分析做出结论。