灵活的中医：疾病无绝对的表里寒热虚实！

1何谓病？荀子有句名言：性伤（指生理功能受到损害）谓之病（《荀子·正名》）。有病常有症可察，也有无症可察者，有症就必有病。症者，征兆也，凡病人所产生异常感觉和客观反映即是，又系医生辨证论治的凭据。八纲，是认识疾病，辨别证候，指导治疗的基础大法。它萌芽于《内经》，奠基于《伤寒杂病论》，成熟于明清时期。阐发经义承上启下，代有发展，医学之源流也。表、热、实属阳；里、寒、虚属阴。进行明确归类之功，首推程氏钟龄。临证时，细辨八纲，医者之责。八纲重在相对，大伙皆知，八纲无绝对，似乎不胜了了。因而前者，诸贤多有精辟论说；而对后者，殊少明文阐发。愚者一得，试图补其短，提出共商。2表  里人身有形有能有神，总不离阴阳。阴中有阳，阳中有阴；里中有表，表中有里。若要截然划分表里，是否妥当？“论理人形，列别脏腑，端络经脉，……尽有经纪，外内之应，皆有表里”（《素问·阴阳应象大论》）。经训在此，岂可惑乎！表里，可指部位的浅和深；可指相邻脏腑之间的配属，如肝与胆，脾与胃；可指气化功能的紧密联系，如肺合皮毛，肺与大肠。经络纵横全身，气血运行不息，是形成表里关系的根本所在。人患病有外感内伤两大类。寒邪多从皮毛而入，温邪多从口鼻而进，杂病多从内而生，都必有所伤之处。或从外而至于内，盛于内；或从内而至于外，盛于外。伤寒表实有呕逆，太阴风温用银翘平剂。表证虽一，寒温互异，均兼里症。探其理，大抵有二：一、外受之邪，少伤肌表，多伤脏腑，“天之邪气，感则害人五脏”；二、无论邪伤何处，邪正相争之势，必然导致全身应变，而成表证。伤寒由表传里，温病由卫及气，均可成大热，大烦渴，不恶寒，反恶热，脉洪数的里热证，未必与表无关么？无热，恶寒，脉沉之里寒证，又何能离表呢？“有诸内，必形诸外”。表与表证，里与里证，表证和里，里证和表，既有区别又有联系。表里是指相对的部位；表证和里证是指某些特定的脉证；表证和里，里证和表是指内在的生理病理机制。据此而论，那种“表证就病在表，里证就病在里”的看法是欠妥的。表里同病与表证和里，或里证和表之间，也不宜划等号。麻黄汤中的麻黄辛温发表，杏仁苦降行里；四逆汤内的附子大辛大热，走而不守，通行十二经，温脾肾之阳，内逐寒湿，外散风寒，可为佐证。3寒  热人之有生，体内外环境统一，全赖气化，动而不已，生化无穷。常人，阴平阳秘，生化之机，保持动态平衡。但有偏阴偏阳之人，偏强偏弱之时。病时，邪正相争始终，以致生机紊乱，变化复杂多端。概括言之：从病性论，不外寒热；从正邪论，不外虚实。字仅四个，涵义深广。寒与热，虚与实，均相反相依。一般地说，相反易明白，相依较难理解。寒能生热，热中有寒；热能生寒，寒中有热。虚能变实，实中有虚；实能变虚，虚中有实。此类证情，屡见不鲜，何耶？寒热本言病性，由邪气引起，随正气决定转归。“人之伤于寒也，则为病热”，因果不一；人之伤温邪，则为病热，因果一致；又有同时同地同患时行感冒，有的病热，有的病寒，因果既统一又不统一。前人虽有寒邪易伤人之阳气，温邪易伤人之阴精的说法，但寒温二邪往往混杂为患，多少不定。人的体质有常有变，或阴阳平衡，或偏于阴盛，或偏于阳盛。阴阳平衡者，每随寒邪生寒，热邪生热；偏于阴盛者，不论邪之寒与温，皆多化寒；偏于阳盛者，不论邪之寒与温，皆多化热。后二者，乃“阳脏者多热化，阴脏者多寒化”之理也。寒能生热，热能生寒，病中更是多见。如“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”，此寒生热也；“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”，此热生寒也。上述讨论，说明医理哲理能互相贯通。外因是变化的条件，内因是变化的根据，外因通过内因而起作用。内伤病，可由外邪入侵，损害脏腑；七情过度，郁结不舒；生活无常，房室劳伤；气滞血瘀，痰饮食积等因而成。凡此种种，邪正相争，形气俱盛则生热，寒邪亦被激发生火；形气俱虚则生寒，邪热亦被冰冻化寒。形为气之体，气为体之用，体为阴，用为阳，体用阴阳俱盛，则成热证，体用阴阳俱虚，则生寒证。总之无论外感内伤，百病皆生于气。正与邪都属于气，相争不休，实时则热，虚时则寒，亦即气有余者热，气不足者寒也。气为阳，其性善动善行，有余于此，必不足于彼；有余于彼，必不足于此，有余为热，不足为寒。寒中有热，热中有寒，就无须赘言了。4虚  实研究虚实，至关紧要。虚补实泻，为证治的不易大法。致虚之源，在于正气被夺；致实之因，在于邪气盛。正气，泛指维护健康，防治病邪的内在因素的总称，如精、气、血、津液等。邪气，不正谓之邪，一切损害健康的体内外因素都属于邪气。从正邪对人体的利害角度而言，正气无过强过多之理，邪气无过弱过少之论。邪盛正强，才成实证；邪盛正弱，或邪正俱弱，才成虚证。唯有正邪相争，才能导致疾病的虚实二证。不言而喻，正和邪是决定虚实二证的根本对立力量，缺一不可。由邪盛正强转为邪盛正弱，实变虚也；若正气又转强盛，虚变实也。若正盛邪弱，则又为疾病向愈之机。非我所创见，渊源于“虚则太阴，实则阳明”之理。病损之处，必是正气聚积之地，抗拒病邪也，或在脏、或在腑、或在经、或在脉、或在气、或在血，可成虚证，可成实证，但绝无纯虚证，纯实证。若有，则无正邪可言，就违背了“精气夺则虚，邪气盛则实”的基本原理；若有，又怎能由虚变实，由实变虚。不可否认，临床上确有典型的虚证实证存在，如少阴病的四逆汤证，阳明病的大承气证。前者，回阳救逆，为补阳法，意在扶阳以驱寒邪；后者，急下存阴，为泻热法，意在攻逐热邪以救阴津。试问，若是纯虚而无实，或纯实而无虚，驱寒邪，救阴津有何义？外感如此，杂病更是虚实交错。日久难愈，邪不去，正亦弱，正越伤，邪越留，互成恶性因果关系。贼邪盘踞之处，邪盛正弱，实中有虚，“邪之所凑，其气必虚”也。正伤体弱，难以制伏邪气，虚中有实，“精气夺则虚，邪气盛则实”也。五脏六腑，经脉气血，相依为用。动中有静，静中有动，升降出入，循环无端。生理是病理的基础，一脏有病，可传他脏。“见肝之病，知肝传脾”。肝主疏泄，脾司运化，木郁土呆。郁为实，呆为果，为虚中之实。因脾旺不受肝之邪，虚则受之也。气为血之帅，血为气之母，气生血，血生气。气虚则血虚，气滞则血瘀，相反亦然。可见，病之虚虚实实，彼此错综复杂，难以追本求源。5表里寒热虚实，张景岳叫“六变”，徐灵胎叫“六要”，关键在于察其变，才能握其要。任何疾病都处在不断地变化之中，六变之象有明有晦。明中有晦，晦中有明。明的，是辨证论治的天然指针；晦的，常系传变的先兆，体现六变的内在牵联关系。善握明者，药证相印，固然取效；善握晦者，尤多中肯綮，减轻病证，缩短病程。可随机应变，可先安未受邪之地，可较快恢复健康，对证、对病、对人都很有利。治病求本，本于何？其说不一。张景岳有本于表、里、寒、热、虚、实之见。医者，意也，贵在变通。通其理，变其法，活其用。一无明显表里证，而用表里法的。如本小册中下肢慢性肿疡一案，火湿毒，瘀肿痛，损伤肌表经络，缠绵难愈。既无明显表证可凭，又无明显里证可据，从何着手？观局部、顾整体，见微知著。用羌辛芎芷升发阳气，通经络。黄芪桃仁益气、活血、利水，芩连清火解毒。标本同治，以补助行，以行助补，相须为用。二不少外感病，每每表证为时较短，因病根在里，外形于表也。此时只解表，不清里，则不能“伏其所主”。吴氏银翘散，虽有解表清里之功，似嫌理明药轻。如本小册风温一案，恶寒无汗，高热微咳，大便二三日未行，舌根苔厚，脉浮数有力。表证未罢，内热已炽，病在气分，用麻杏甘石汤加味治之。清里透表，宣上通下，里清表自和也。热在气分，热毒壅结脏腑，化火伤阴最速，要“伏其所主，必先其所因”。必须早用芩连降火解毒，石膏知母清热保津。通常情况下，可治愈一般温病。三病在里，时有表证者，本小册“颈肩综合症”一案，右上肢麻痛如触电，病历月许。炎夏复受外邪，啬啬恶寒，微热无汗，身楚脉数，用麻桂各半汤加味治之。意在升腾气机，冲开郁痹，通经脉，和营卫，祛风痰，逐邪热，利水道。以升开之力，推动清降之效，升降复常，表解里自和也。因而，将发表药均限于治表不治里，上升不下降，亦未必尽然。四表里寒热虚实，错综变化，集于一病者，并不少见。如老年咳喘，经久不愈，反复难治。首因年迈体弱，正气亏损于内，次因病深日久，损伤脏腑，再因累感外邪，不断加重病情，形成本虚标实，寒热错杂，表里同病的证候。本虚者，虚在肺脾心肾；标实者，实在邪气丛生。肺虚，外难固护肌肤，易受六淫侵袭，或成风寒证，风热证，或表虚，表实。内难肃降，气上逆为喘；水停成饮，滋生痰涎，多为寒；痰饮阻遏，肺气膹郁，可生热；寒多热少者，为寒中有热，热多寒少者，为热中有寒，痰、饮、热三者相互煎熬，又可化燥。所以或咳痰清稀，或干咳粘痰难咯，或喉中水鸡声。脾虚，上乏阴精贯注心肺，下少精气贮藏于肾，并能留饮生痰。心虚，宗气失主，气滞血瘀，静则气馁，动则怔忡。肾虚，气乏根系，水无气化，不能升清降浊，上为喘呼，下为水肿。“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。余常遵此经义，论治变化复杂病证。以咳喘为例，辨析理法，肺脾肾三脏，实为升降出入的枢纽。肺主宣肃，法当开降。开能外散表邪，疏通郁滞，内畅肺气，利于化饮，涤痰，清热；降能顺气降逆，亦能利于清火润燥，有助收敛肺气，引痰湿下行。脾司运化，为肺之母；肾藏真元，为脾运之基，肺气之根。损及脾肾，理应温补，培本滋末。温阳以散内外之寒，补气以健气化之功。能澄清生痰之源，能摄纳上逆之气，能利水消肿，宁心安神。治则宜开中有降，降中寓开，温而不燥，补而不滞，治标顾本，培本顾标，因人因证因时遣方用药，配合得宜，可以协助升降出入恢复动态平衡。五近六十年来，我在临床工作中，对于“有者求之，无者求之”，逐渐加深了理解。在疾病发生发展过程中，求邪正相争的盛衰情况，求六变外在的体现，尤其要求内在的联系和演变趋势，求病人的心理状态，求相应的治疗方法，目的在于既治已现的病证，又疗未现的内在演变，与此同时，决不可忽视良性心理的作用。古人说“人身一小天地”，形象地说明了机体的统一性、完整性。病邪损害机体，机体必然抗拒病邪的损害，充分体现对立统一的疾病观，保持了祖国医学思想的整体观特色。个人认为应深入阐发这个特色，并应深入阐发“有者求之，无者求之”的经义，如此，将对教学和临床均有补益，且可避免片面性等观点对祖国医学无形的不良影响。点此进入凤凰中医书城，更多好书等你发现！I