书友医案集锦（皮肤病、脑梗、脱发 、腹泻等）
中医书友会第2829期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：书友们分享的一波医案，共四篇文章，您看看有没有对您临证有帮助的。（编辑/千诚）
三麻二妙散治疗湿疹一则
作者/王群
徐某某，男，62岁。2021年04月11日就诊。
主诉：周身丘疹伴瘙痒3月余。
现病史：患者3月余前无明显诱因出现双下肢红色丘疹，伴瘙痒，抓挠后瘙痒减轻，伴红色渗出明显，逐渐向上发展为腹部、胸部及背部，每日瘙痒难耐，必抓挠破溃渗出后症状稍缓解，遇热及夜间入睡后症状加重，于医院皮肤科诊断为“湿疹”，口服及外用各类药物，症状暂时缓解，停药即发。
今日中医门诊就诊，刻诊见：颈背部、胸腹部及双下肢散在红色斑丘疹，瘙痒，全身皮肤散在斑片状色素沉着。饮食可，眠差。小便可，大便黏腻。
既往史：高血压病史6-7年，口服降压药物治疗。
四诊：神清语利，面色略潮红，周身散在红色斑丘疹，部分破溃渗出。舌质淡，苔中黄厚腻。脉弦滑略沉。
辨证：患者一派阳热炽盛之象，脉诊合参，属阳明湿热范畴，湿疹遇热或夜间加重，更是热盛的表现。其在皮者，汗而发之。综合判定，属阳明湿热泛发于太阳之表，瘙痒难忍及夜间加重，考虑热已伤及阴分。辨为阳明湿热兼系太阳。
诊断：中医诊断：湿疮。湿热证。西医诊断：慢性湿疹。
治则：清利阳明湿热，透散太阳郁热。
处方：麻杏薏甘汤合二妙散加味。
麻黄6g，杏仁10g，薏苡仁30g，荆芥10g，苍术15g，黄柏15g，土茯苓30g，白鲜皮15g，丹皮15g，赤芍15g，蝉蜕5g，甘草10g。7剂。水煎服，日一剂。早晚二次温服。
二诊：2021年04月18日，胸背部丘疹明显减轻，瘙痒好转。双下肢略有改善。洗澡时仍感瘙痒。嘱停用沐浴产品。舌脉同前，继服药物。
麻黄10g，杏仁10g，薏苡仁30g，荆芥10g，苍术15g，黄柏15g，土茯苓30g，白鲜皮10g，丹皮15g，赤芍15g，蝉蜕10g，甘草10g。7剂，水煎服，日一剂，早晚二次温服。
三诊：2021年04月25日，胸背部及腹部丘疹基本消失。双下肢较前加重。洗澡后加重。（网诊）。舌脉缺。湿热下行，血分余热未清，调方继服。二麻汤合二妙散加味。
麻黄12g，杏仁12g，薏苡仁30g，生石膏20g，苍术15g，土茯苓30g，白鲜皮10g，苦参10g，地肤子15g，丹皮15g，赤芍20g，蝉蜕10g，大青叶30g，甘草10g。5剂，水煎服，日一剂，早晚二次温服。
四诊：2021年05月05日，下肢斑丘疹明显好转，瘙痒减轻。上半身未再新发。洗澡加重，夜间睡眠中未再发作。舌质淡，苔薄略黄，脉滑。继服药物。
麻黄12g，杏仁12g，薏苡仁30g，赤小豆30g，连翘10g，苍术15g，土茯苓30g，白鲜皮15g，苦参10g，丹皮20g，赤芍20g，蝉蜕10g， 甘草10g。7剂，水煎服，日一剂，早晚二次温服。
2021年05月24日，患者门诊反馈，服药后湿疹未再发作，洗澡及夜间均未再出现瘙痒。双下肢遗留散在色素沉着。临床治愈。
诊后思考：
（1）湿疹的治疗，多从湿热论治。该例患者亦是如此，舌脉俱符合湿热的临床表现。全方以麻杏薏甘汤、麻杏石甘汤、麻黄连翘赤小豆汤为基本方，合用二妙散，或利湿为主，或清热为主，加减调治25天治愈。效果比较理想。
（2）整个治疗过程，遵循六经八纲、卫气营血的辨证理论，病机以阳明湿热为核心，太阳郁热为外症，热盛入营血，故在清利阳明湿热、宣散太阳郁热的基础上，合用清透营分热邪的药物，应该是辨证治疗有效的核心机制。
（3）该患者的治疗思路，来自于王彦权老师《麻杏二三汤治疗湿疹》的一篇医案。笔者受其启发，结合六经八纲及卫气营血辨证，验之临床，效果佳。
（4）蝉蜕一味，常见于消风散和升降散两个方剂。临床多认为其具有抗过敏功效，从中医角度考虑，蝉蜕轻浮，能散太阳浮热（荨麻疹），疏少阳郁热（夜啼），清阳明无形实热（外感高热）。
经方医案五则
作者/王彦权
一、染发剂、磺胺类引起过敏、湿疹，十余年不愈
马某，女，75岁，平顶山人，2021年3月20日来诊，自述十年前因染发剂、磺胺类过敏，诱发全身湿疹，十余年不愈，口干苦，怕冷，苔腻，脉沉弦。
思辨：湿疹，瘙痒，病在皮肤，当以表解，久治不效，正气不足，扶正用桂枝汤，解表宜麻黄汤，故首个方证为桂枝麻黄各半汤证；局部红，有热，干、起皮，阴虚，挠后渗液，有湿，阴血不足、湿热为患，三物黄芩汤证加薏苡仁茯苓药证，生地滋阴润燥，并可清热，苦参黄芩茯苓薏苡仁，清热燥（渗）湿。
处方：麻黄 8g，桂枝 15g，白芍 15g，杏仁 10g，甘草 10g，生地 20g，黄芩 8g，苦参 8g，薏苡仁 20g，茯苓 20g，大枣 10枚。十剂。
疗效：服上方十剂，诸证大减，服药一月，其女5月21日陪他人来诊，告知，其母亲病已好。
二、腹泻三年，两日收功
郭某，男，59岁，郭岭村人，2021年2月18日来诊，腹泻，一日数次，已三年余、少腹疼，口苦，舌质红，苔薄白，脉弦。
处方：党参 15g，白术15g，干姜 13g，甘草 12g，制附子 8g(久煎），葛根 30g，黄连 3g，茯苓 15g，山药 15g，大枣 6枚。七剂。
病人于3月9日复诊，言上方服上即效，服了两天大便就成形啦，药服完停后这几天也正常，因病久怕再复发，想再开几剂巩固一下。
按语：大便泻泄，一日数次，少腹疼，典型太阴证，故以附子理中汤，温肾健脾止泻；泄泻日久，脾虚明显，故加茯苓，有四君子意，健脾渗湿，利小便实大便，加山药，一有健脾止泻之功，二来养阴，补久泻所伤之津；口苦，一为有热，二来可能为久泻津亏所致，故少佐黄连，清热燥湿，佐葛根升阳止泻，又可升津。全方包涵了四君子汤、连理汤、四逆汤、葛根芩连汤，健脾温肾除湿，升阳止泻清热，寒温并用，看似杂乱无章，实则方机对应，故取佳效，也在意料之中。
三、脑梗塞输液乏效，续命汤方证对应效佳
薛某，女，64岁，2021年4月30日突发脑梗塞，住院输液打针疗效不显，于5月16日来诊，症见：语言不利，头疼，胸疼，出汗，大便溏，口臭，身无力，舌质红，苔略腻，脉沉弦。
处方：麻黄 6 g，桂枝12 g，杏仁 10g，生石膏 30g，丹参 15g，薤白 13g，川芎 10 g，制附子 8g(久煎），黄芩 6g，党参 15g，干姜 6g，甘草 10g，大枣 6枚。七剂。
疗效：5月27日病人复诊，言，服上方四剂时，头疼胸疼即消失，说话时舌头也感灵活许多，药服完，口臭、便溏、出汗也明显好转，守方又开七剂巩固。
按语：此病之辨，首先应抛弃脑梗，即血管堵塞，用活血药的西医思维。从方证药证辨，此病人身无力，出汗，正气不足，参附药证；头疼，寒凝经脉，麻桂川芎证（虽出汗但有参附相佐，故无碍）；胸疼，心脉瘀阻之丹参薤白证；口臭，胃火盛之黄芩生石膏证；大便溏，干姜药证；语言不利，血虚血瘀之丹参川芎证；张景岳云：“经脉流通，必由于气，气主于肺”，故加杏仁，通宣肺气，以朝百脉。此方由古今录验续命汤加减而成，治疗中风疗效显著。
四、二十年怪病，七剂药收功
詹某，男，58岁，前纸庄人，2021年5月19日来诊，自述大便白天三次，晚上三次，大便不利，已二十年，西医诊为直肠炎，但用药百法不效，并且无论冬夏，症状一样，冬天再冷，晚上也得去厕所，痛苦不堪，最难受的还不是这，早上去大便时，下坠感强烈，想解还解不出，病人形容说：“真是生不如死”，伴见怕冷，苔腻，脉弦。
思辨：此病大便不利，得通；下坠感强烈，更得升提。故补中兼通，为其根本治疗原则，方选补中益气汤理中汤合大黄附子细辛汤。
处方：大黄 10g，制附片 10g（久煎），细辛 3g，党参 18g，黄芪 18g，白术 15g，当归 10g，陈皮 10g，升麻 5g，柴胡 5g，干姜 6g，甘草 10g，大枣 6枚。七剂。
疗效：5月31日下午病人复诊，言，服药至第五天，诸证大轻，这几天，大便一日一次，通利还不下坠，舒服无比。
五、中医疗效看的见
今日复诊一病人，16岁女孩，三周前来诊，体胖，女孩自述，两小腿从上初一开始发红，至今上高一，发红依旧，也不知是啥病。因近两个月月经没来，上次月经量还特别少，想一块看看。
用手触摸发红处皮肤，有如摸住冰箱内冷冻饮料感，寒气逼人，问其母亲，孩子冻伤过吗？其母亲回答，上初一时，冬季穿的太薄，当时腿就红，想着是冻伤啦，也没在意，谁知一直红到现在….…
问诊清楚，结合局部表现，寒邪外袭，寒凝血脉无疑，治疗宜温阳散寒，活血通脉，方用麻黄附子细辛汤合当归四逆汤加减。
处方：当归 10g，白芍 20g，桂枝 15g，细辛 3g，甘草 10g，麻黄 8g，附子 9g(久煎），鸡血藤 15g，大枣 6枚。
方解：附子振奋里阳，麻黄桂枝细辛通阳散寒，当归白芍鸡血藤，养血活血，甘草大枣顾护脾胃，调和诸药。
疗效：今日病人四诊，言，服上方14剂后，月经至，经量也正常。服完21剂，病人腿红明显好转，局部温度也已接近正常。
首诊图：
四诊图：
参苓白术散加减治疗气短
作者/张宏跃
卢某，女，74岁，2021年6月2日就诊。头晕气短乏力近十年，曾于2019年10月5日因气短头晕在我这儿治疗七付药痊愈，这两年一直很好，近十余天有点轻微压气，早上气短严重，平时面色恍白，纳差，容易腹泻，脉细，舌质淡红苔白滑。
方药：参苓白术散加减。
党参30克，炒白术15克，茯苓30克，扁豆30克，陈皮15克，莲肉10克，山药30克，砂仁9克（后下），薏苡仁15克，桔梗10克，炙甘草10克，干姜8克，丁香9克，生姜15克，大枣6枚（掰）。七付，水煎服。
分析：头晕，乏力，面色恍白，一派脾气虚表现，气短是肺脾气不足、纳差，容易腹泻是脾阳不足表现，早晨气短严重更说明脾阳不足。故用参苓白术散补脾胃，益肺气。治疗脾胃虚弱，食少便溏，气短，肢倦乏力。丁香属一种芳香健胃剂，能促使胃液分泌，增强胃肠蠕动。砂仁化湿和胃温中止泻止呕，全方合用即能补气健脾治气短又能温中止泻暖脾阳。
今天中午打电话说，昨天服一剂后，上午就不感到气短了，中医不是慢郎中啊！
经方治脱发
作者/张宏跃
一：柴胡加龙骨牡蛎汤合四逆汤治愈脱发
赵某，男，29岁，2021年5月2日首诊。
失眠十余年，近三个月脱发严重。白天乏力不能工作，夜晚服用安眠药（舒乐安定片），才能在12点入睡早上5、6点左右睡醒，一天昏昏沉沉没有神一天昏昏沉沉没有精神，说话语无伦次，急躁易怒，怕冷，大小便不利，经常感到恶心，脉弦细，舌质淡红苔白腻，
方药：柴胡加龙骨牡蛎汤合四逆汤加减。
党参45克，柴胡125克，黄芩45克，半夏120克(先煎30分钟），桂枝45克，茯苓45克，磁石45克（先煎30分钟），龙骨45克（先煎30分钟），生牡蛎（先煎30分钟），黄附子45克（打碎先煎30分钟），大黄60克，生姜45克，大枣12枚（掰）。四付。
煎法：先把半夏，磁石，龙骨，牡蛎，黄附片放到煎药机里煎煮30分钟，后去上沫，然后把其他中药放入再煎煮30分钟。一天三次，喝八天。
医嘱：不吃生冷，晚上6点左右吃饭，早晨起来跑步。
2021年5月10日复诊，脱发明显减轻，晚上没有喝安眠药，半夜12点入睡早上7、8点醒。比以前有精神，大便通利，比以前有精神没有那么累了，恶心症状消失，近一年来感到口渴，爱出汗，小便不利。脉弦细，舌质淡红苔白。
上方加天花粉60克，四剂，煎成八天量，一天三次。
2021年5月23日复诊，脱发基本消失，现在能做到11点入睡早上7点点起床跑步3公里，心情开朗，口渴明显减轻，脉弦缓，舌淡苔薄白。
又按5月10日方，开四付煎八天巩固治疗。
分析：伤寒八九日下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。病人“一天昏昏沉沉没有精神”属于一身尽重，“说话语无伦次，急躁易怒，”属于胸满烦惊，失眠属于不可转侧着，怕冷，舌淡苔白腻说明有寒湿之气，合用四逆汤。后来又说有“口渴，爱出汗，小便不利”情况加天花粉有止渴，除烦热，通利小便作用。脱发和湿气太重有关，只要内在症状消除了，脱发自然就治愈了。
二：桂枝加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤治愈脱发
魏某，女，28岁，心情郁闷，夜梦多，脉弦细，舌质淡红苔薄白。
桂枝45克，白芍45克，甘草30克，生龙骨45克，生牡蛎45克，干姜15克，大枣12枚（掰），生麦芽90克，茯苓45克。二十付，水煎服。
6月6日复诊，月经于5月29日—6月5日干净，这次晚上没有盗汗。脱发消失，脱发处长出小绒毛，没有烦躁，脉沉细，舌质淡红苔薄白，又开十付巩固治疗。
按：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩一作目眶痛，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。并且桂枝加龙骨牡蛎汤还有止汗作用，“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”治疗心中郁闷烦躁。茯苓得松之余气而成，甘淡而平，能守五脏真气，下行渗水湿，湿去则发生。经方合用效如桴鼓。
中医书友会已取得相应授权。转载请保留版权声明。