肾功能该看哪项指标？专业的肾科医生不看肌酐

前几天有一位肾病患者留言问：我肌酐113，大夫为啥说我肾衰比较严重了？

这里解释一下，肌酐是衡量肾功能的一项指标，正常范围高值是100左右，有的医院会设为130左右。这位患者肌酐113，算是稍微偏高，在部分医院是在正常范围内。

那为啥它的主治大夫说肾衰比较严重了？

其实这种现象也不少见。

果然，在问了问这位患者的年龄、身高、体重后，得知其性别女，年龄70多岁，身高1.5米，体重40多公斤。

可以预见，她的肌肉含量是很少的。肌酐是肌肉活动的代谢产物，那么她体内生成的肌酐就很少，像这样的体型，同龄人的肌酐通常不超过她的一半。可以认为，她的肌酐是正常情况的2倍以上了。

果然，通过肾功能的金指标——肾小球滤过率来计算，她的滤过率只有42（正常值90以上）。也就是说，她的肾功能已经损失了50%以上，肾衰确实比较严重。

这就有一个问题：肾功能这么差了，肌酐还没有出现警告。

肌酐是不是不太准？

有些时候确实是这样。

男女老少的正常肌酐值都不一样，饮食、身体活动也影响肌酐值，这个指标的个体差异很大。但医院化验肌酐，化验单上只有一个固定的标准。所以如今，专业的肾内科医生都不怎么看肌酐了。

尿素氮也是同理，而且比肌酐更容易受到干扰，准确度还不如肌酐。

至于尿酸，准确度连尿素氮都不如，有大量人群是尿酸高而肾功能正常，我们并不把它当做肾功能指标。

在过去，有一个词叫做“肾功能三项”，是指肌酐、尿素氮、尿酸。但是进入21世纪之后，肾功能三项这个词已经没有什么意义了，逐渐淘汰消亡。

那么看肾功能，哪些指标比较靠谱？

靠谱的肾功能指标有3个：

一是胱抑素C

体内生成量恒定，仅由肾脏排泄，衡量肾功能比较可靠。

二是内生肌酐清除率

不受食物和身体活动的影响，只看肾脏清除肌酐的速度，能比较准确地显示肾功能。

三是肾小球滤过率

这是国际上通用的评价肾功能的“金指标”。

当怀疑肾功能受损的时候，有时肌酐无法提供正确信息，这三个指标可以靠谱地反应肾脏的功能是否受损，以及功能还剩下多少。

如果要继续使用“肾功能三项”这个概念的话，倒不如将滤过率、清除率、胱抑素C这三项，称为21世纪升级版的“肾功能三项”。

还有许多肾友疑惑：

滤过率、清除率也是肌酐算出来的，岂不是都一样不准？

并非如此。肌酐确实不够准确，所以才需要计算来纠偏：设计出包含年龄、性别等因素的公式来进行计算，目的是纠正年龄、性别、身高、体重产生的偏差。

当然，公式计算的滤过率，准确度也并不完美，肾功能的准确评估始终是个难题。

因为肾功能检查的准确性与便捷性是个矛盾：要准确就会非常繁琐，要便捷就要牺牲准确性，难以兼得。准确与便捷二者兼得一直是科研攻关热点，最近这段时间，包括未来的很长一段时间，既更加方便、又更加准确地评估肾功能的新方法、新指标，正在或是将要被研发出来。

目前来看，肾功能指标准的确度排名：

1. 肾小球滤过率（GFR，菊粉法、双血浆法检测）

2. 肾动态显像（严格按照规范操作，若检测过程有瑕疵则归入下一档）

3. 估算肾小球滤过率（eGFR，公式计算）≈内生肌酐清除率

4. 胱抑素C

5. 肌酐

6. 尿素氮

7. 尿酸（不具备参考意义）

准确度排名第一的方法普通肾友就不要想了，过于折腾人，检查过一次之后保管你后悔。

第二个肾动态显像，准确度有争议，因为要排除一些病症干扰、要检测人绘制肾脏图像等等过程，容易出现不规范的地方。若操作严格，情况理想，则准确度很高。但有时候也有一些不理想的情况，和估算滤过率相比就没什么优势了；而且，检查它要比估算滤过率更贵。

估算肾小球滤过率，有许多公式。一般认为对于中国人来说，为中国人专门设计的公式优于国际通用公式，胱抑素C公式优于肌酐公式。估算肾小球滤过率的检查费用不贵，准确度也不错，准确性与便捷性二者平衡得比较好。

肾小球滤过率该怎么看？

作为肾功能检查中最准确的一项指标，每位肾友都需要会看肾小球滤过率。

肾小球滤过率分为5个区间，决定着慢性肾脏病的5个分期：

第1期：肾小球滤过率90以上，代表肾功能正常。

第2期：肾小球滤过率60-90之间。

这个时候，还不能断定肾功能一定是受损了。可能因为检查误差，或是因为年龄大了一些，肾小球滤过率会稍微低于90。

如果有长期的蛋白尿、高血压等伤肾因素管控不好，或是出现了肾功能受损的并发症，提示已经进入了肾衰阶段。此时肾功能受损是轻度的，通过及时有效的医疗手段干预往往可取得良好的结局。

第3期：肾小球滤过率30-60之间。

这个时期，是肾功能进展的一个分水岭。滤过率45将第三期分为3a期和3b期，也被认为是肾功能衰竭是否严重的分界线。

滤过率45之前，肾功能进展通常可被阻断。而滤过率一旦低于45，往往就进入了肾功能进展不可逆的阶段，也就是到了“早晚进展到尿毒症”的阶段。

第4期：肾小球滤过率15-30之间。

是肾衰竭很严重的一个时期。此时应该降压、纠正贫血和酸碱紊乱，维持电解质平衡，延缓肾功能下降速度。晚几年到尿毒症、晚几年透析，就意味着多几年的寿命。

要注意的是，部分患者的肾功能存在急性进展因素，是可逆的，要详细甄别。

第5期：肾小球滤过率15以下。

也就是尿毒症期，多数患者会在滤过率10左右时启动透析。进入透析后威胁最大的是心血管并发症——尿毒症的第一位死因。有研究表明，联用沙坦 普利类药物控制血压，可减少尿毒症患者的心血管并发症，并延长其寿命。

总之，在滤过率尚可的时候，应及时改善肾脏功能；在滤过率较低的时候，应推迟几年透析到来的时间，有条件时逆转可逆因素；在滤过率很低、开始规律后，应预防严重并发症发生，尤其是心血管并发症。