国医大师颜德馨：给重病的中医开处方

“医圣”张仲景如果活到现在，想必也会使用CT等现代化设备。望闻问切这'四诊’之外，再增加一诊，未尝不可。但关键在于，不能丢弃传统的方法，如果完全依赖设备和化验单，中医也就丧失了生命。”

——搞中医的人不热爱中医、不相信中医，自己看不起自己，把中医当成西医的附属品。

记者：在多数人看来，中医只擅长日常进补或者慢性病的调养，有大病还是得去找西医看。

颜德馨：不得不承认，中医看病的范围越来越小，中医正逐渐成为西医的附属品。

记者：但其实，绵延了数千年的中医、对许多疾病的治疗都自有特色。

颜德馨：过去，中医有十三个科，内科、外科、妇科、儿科、喉科、痔科、眼科、耳科……几乎无病不包。而且，对现在的不少疑难杂症，中医自古以来就累积了相关的治疗经验。

记者：世界著名科学家、研究中国科学技术史的首席权威李约瑟先生曾经说，中国的李时珍是除了欧洲的伽利略之外，当时世界上最伟大的科学家。《本草纲目》是让世界认识中国自然科学知识成就的代表作。

颜德馨：中医是中华文明的智慧结晶之一，拥有一套根植于传统文化的特殊理论。我们搞中医的人首先不能不相信中医。只有相信才会去热爱，只有热爱，才能看好病。

记者：可眼下的情况却是，中医医生习惯把病人往外推：“这病中医治不了，还是找西医看吧。”

颜德馨：中医如果自我放弃，认为自己的本领看不好病，把自己看作西医的辅助疗法，久而久之，病人也就会对中医丧失信心。所以我提倡中医什么病都要看，不能轻易放弃每一个病人。

记者：也就是说，搞中医的人首先不能看不起自己，不能把自己放在从属的地位。

颜德馨：对。中医的定位是关系到中医安身立命的根本问题。中西医各有所长，两者应该并重，互相尊重、互相吸收、互相合作。

在颜老书房的墙上，挂着这样一块匾：“颜亦鲁内外方脉”。那是颜老的父亲颜亦鲁开业行医时所挂。颜老说，“内外方脉”顾名思义，就是无论内科、外科什么病都看。

父亲的言传身教，使颜德馨在行医之路上始终有一股不服输的劲。

1939年，颜德馨从当时的上海中国医学院毕业，至今正好70年。当年，刚踏进医院工作的他，只是被归在内科病房里一名不起眼的年轻中医。

肺病在当时是让人望而却步的恶性疾病。病房里，有几位肺脓疡病人因肺纤维化，肺部出现了空洞，高烧几天不退，情况十分危急，医生们束手无策。

“让我试试看。”颜德馨站了出来。

大家愣了，中医能治这么棘手的病？

三天三夜，颜德馨就在楼梯口搭起来的临时病床边陪着病人。没有护士，他就亲自熬药，整天观察病人的情况。没多久，鱼腥草药方起了作用，40度的高烧退了下来，原先三层的脓痰化了。就这样，颜德馨用传统中医疗法先后治好了一批肺脓疡、肺吸虫病人。再没有人瞧不起这个初出茅庐的中医医生。

在颜老看来，中医治疗非典，只是中医接触现代病的开始。数千年来累积的治疗急性传染病的丰富经验，使中医在应对突发公共卫生事件，治疗禽流感、艾滋病等方面，都有特殊的优势和传统，将来应该更积极地参与进去。

“谁说中医只能看关节痛、只会开药方？中医不是辅助，我们不能先把自己的定位定错了。”老人动情地说：“源远流长的中医在当今仍然有生命力和价值。”

——“医圣”张仲景如果活到现在，想必也会使用CT等现代化设备，但关键在于，不能丢弃传统的方法。

记者：找中医看病，总让人有点摸不着头脑。切脉可有可无，有的中医直接开一张化验单，根据检查报告，开点中成药，甚至干脆让病人服西药。病人根本不觉得自己是在看中医。

颜德馨：现在用真正的中医方法看病的中医正越来越少，这是一个让人痛心的现象。

记者：传统的中医诊病方法似乎在被简化和替代。

颜德馨：望、闻、问、切，是中医的灵魂，这“四诊”都有严格的规范和学问。可现在的中医连这些基本功都渐渐遗忘了。比如，规范的切脉手势是要先把中指按在病人的桡骨上（为记者做了一个示范），严格来说要一炷香的时间。

记者：但和传统中医经验式的诊断方法相比，现代化的检查手段似乎来得更科学和先进。

颜德馨：“医圣”张仲景如果活到现在，想必也会使用CT等现代化设备。望闻问切这“四诊”之外，再增加一诊，未尝不可。但关键在于，不能丢弃传统的方法，如果完全依赖设备和化验单，中医也就丧失了生命。

记者：除了在诊病时依赖现代器械外，多数中医医生在开处方时也大多使用西药或者中成药，真正根据病人的个体差异辨证施治、灵活开方的中医似乎已经很少见。

颜德馨：可以打一个比方，现在中医看病有点像“盖浇饭”，“西医”的饭上加一点“中医”的料。一些医生行医多年都不会灵活地开方。病人住院时给他开逍遥散，出院时还是逍遥散。

以现代眼光看来，传统中医的诊治方法似乎总透着几分说不清的玄妙。然而蕴藏在这些难以用公式推导证明的望闻问切、气血阴阳里的，是源远流长的中华文脉。

在上海市第十人民医院里有一座老楼，那是颜老奋斗了几十年的中医楼，坚持用传统中医的方法看病，发扬中医的特色与传统，仿佛是他与生俱来的使命。他说，中医的发展一定要姓“中”，也就是在重大疾病的防治中；在危重疾病的抢救中；在疑难杂症的治疗中；都要坚守中医的特色。只有这样，中医的血脉才不会断在我们这一代手里。

学校教育重“西”轻“中”，毕业生不会望闻问切，不懂“八纲“、“八法”不懂“阴阳五行”、“辨证施治”。

记者：中医医生不会用中医方法看病，这种“中医西化”的根源在哪里？

颜德馨：这恐怕牵涉到眼下中医发展的另一大问题，那就是中医的教育呈现出西医化。

记者：中医教育西医化有哪些表现？

颜德馨：最直接的表现，就是有些毕业生等到戴上学士帽，还是不懂“望闻问切”，甚至连“四君子汤”这样最基本的方子也写不出。可以这么说，大多数中医学校毕业的本科生就相当于半个中医中专加半个西医中专。

记者：“望闻问切”、“四君子汤”这些中医基本功，本应是学校里必学的知识。

颜德馨：大多中医学校在课程设置上是西医科目多于中医科目，学生学中医的时间可能连百分之四十都不到。

记者：但中医又具有易学难精、成才周期长的特点。

颜德馨：是的。比课程设置失衡更严重的，是传统文化教育的缺失。中医知识与传统文化血脉相连。如果没有一定的传统文化底蕴，学生怎么能理解中医、学好中医？更令人担忧的是，不少学生竟然连《内经》《伤寒论》这样的中医经典也不能熟读。

年少时，午夜一灯，晓窗千字，《黄帝内经》、《伤寒杂病论》、《金匮要略浅注》、《本草备要》、《景岳全书》……这些当年熟读于心的医家经典，是颜德馨行医之路上始终的积淀。

颜老说，是这些经典著作构建起了中医特有的生理、病理、药理、诊断及治疗的理论体系。学好经典著作无疑是学习中医的关键。但如今学生们学经典、读经典的时间却少之又少。

读经典的时间少，因为学中医的时间本来就少。在一名中医本科生的5年学习时间里，实习时间有1年半，还有半年要学习外语、计算机等公共课程，剩下3年的时间里，西医理论、解剖、细胞等西医课程要占到课程总量的近60%。西医不仅在课时上超过了中医，而且多数西医课程是必修课，中医经典课目却成了选修课。

颜老说，没有时间学是问题，没有心思认真学是更大的问题。学习古文是阅读经典的基础，更是学好中医的基本功。然而学生们对英语的重视程度却大大超过了古文，因为英语不合格不能毕业，读古文的时间不自觉地就被转移。

古人云，知医先明道。中医思想和中华传统的人文思想一脉相承。过去的名医也被称为“儒医”，这也就意味着要成为一名好医生，必得先饱读诗书，成为大儒。

然而现在的学生从小缺少中华传统文化的熏陶和积累，接触中医后对于传统的阴阳腑脏理论难以深入地理解。中医教学中普遍的重“西”轻“中”模式更容易使学生陷入困惑。中医理论总是被简单带过，学生们对中医病因、诊断的理解往往是从西医角度出发。

颜老不禁叹息，如果学生等到毕业，还不懂真正的中医，不会望闻问切，不懂阴阳五行、脏腑经络和辨证施治，中医还谈什么继承和发展？

中医教学应该适当增加学生学习中医知识的时间，重视中医经典著作的学习，并加强传统文化知识的熏陶。否则，这些掌握西医知识大大超过中医知识的学生踏入工作岗位后，中医传统知识又不断被遗忘，最终只能成为穿着中医的外衣，用西医方法看病的'盖浇饭’医生。”

中医学生没有理想的实习基地，实践中学不到中医，反而把中医丢弃。

记者：和五年制本科生相比，硕士生、博士生的学习时间较长，对中医知识的掌握应该比较全面。

颜德馨：并非如此，中医博士毕业不懂中医精髓，不懂中医方法的同样大有人在。

记者：博士毕业为什么还是不会用中医看病呢？

颜德馨：传统中医是一门经验医学，中医的成才必定离不开实践经验的累积。但现在的博士教育却重实验、轻实践，学生总是和小白鼠打交道，只会做实验，怎么会给人看病？

记者：应该鼓励学生把理论与实践相结合，跟着有经验的医生进行实习。

颜德馨：没有理想的实习基地，是眼下中医人才培养的又一个大问题。多数学生在学校里掌握的中医知识原本就不够扎实，进医院跟着带教老师看病后，也学不到真正的中医诊断方法，因为大部分中医医院或者综合性医院的中医科都已经西医化，连老师都习惯了西医的模式和方法，又怎么去传授真正的中医。

行医之初，颜德馨曾广拜良师。

颜德馨至今还记得，当年遇到一位咯血病人，咯血盈盆，服用传统的犀角地黄汤，始终不见效。他思索再三，仍不明白其中的道理，于是便请教当时被誉为“医之医”的盛心如先生。盛先生说在方中加生军三钱，当愈。”就是这三钱生军，方子果然见效了。后来，颜德馨在治疗一位久热不退的病人时，再次请教盛老。他按照老师的指点，用小柴胡汤加甜茶叶、马鞭草，病人两剂药一服，便退热了。颜德馨自此深受启发，用这一方法治愈了许多不明原因的发热病人。

一药之师，感德不忘。是前辈们对医术的执著精进，激励着颜德馨在岐黄之路上不断探索。

谈起现在学生们的实习状况，颜老难掩痛惜之情，“现在的学生去医院实习，虽说是必修科，但真正能在实习中进一步学好中医的却很少。”

无论是各级西医医院，还是中医医院，甚至是中医院校的附属医院，从门诊到病房，大多采用西医西药，中医中药治疗往往只是辅助。严格按照中医规律、突出辨证论治特色的医生寥寥无几。有些带教老师甚至干脆对学生说，中药没用，就给病人吃西药。

在这样的氛围里实习，学生的西医知识倒是得到了强化，中医知识反而抛诸脑后。结果，不少学生毕业后只会用四个素：激素、抗生素、维生素加黄连素。

颜老担忧，长此以往，中医传承者从学习阶段就丧失了对中医的兴趣，对中医的疗效产生怀疑，更别提热爱中医、献身中医了。

老子云：“志不坚，智不达”。学中医的人如果没有献身中医的决心，热爱中医的真心，就不可能真正学好中医。

自西学东渐以来，中医特色优势也一直发挥得很好，有不少有识之士试图中西医汇通，但都没有成功。中西医属不同理论体系，很难找到交叉点，形成共同理论。当时由于西医检测仪器及方法尚未普及，老一辈中医大都通过跟师学习和长期的临床实践，比较熟练地掌握了中医理论和诊疗方法，用中医思维方法诊治疾病，以继承发扬为主，兼有借鉴。

解放后由于现代医学及检测方法的不断普及，对传统中医形成挑战，中医现代化势在必行。由于党和政府的重视，全国中医院校相继成立。姑且不论中医教育是否失误，各中医院校不但开设了大量西医课程，而且比例还比较大。究其初衷，大概是要让现代中医能够熟悉和掌握现代医学基本知识，为临床实践打下基础，提高中医诊疗水平。结果适得其反，从一个极端走向另一个极端，以至于不但连传统中医理论和技能都没有掌握好，反而迷失了自我。尽管我们不少中医药大学水平堪称一流，却由于中西医课程比例配置不当（中西医课程基本对等），因而培养出了一批中西医知识都逊人一筹的中医大学生，这种不“中”不“西”的学生被人戏称为“二流医生”。更有甚者，由于相当一部分学生没有能够很好地学习和掌握中医理论及诊疗方法，受利益驱使喜欢用西医方法诊治疾病，进而用西医标准衡量中医，对中医理论方法和治疗效果乃至中医的科学性产生怀疑，最终走向中医对立面。无怪中医界业内有人对此提出尖锐批评，认为现行教育体制为中医培养了一批“掘墓人”。

每当笔者看到经过五年正规中医药大学培养出来的学生那种肤浅粗疏的中医理论知识和技能，对普通风热感冒都不能运用中医理法方药比较准确地辨证论治，对常用中医方药都背不出来时，就感到无比痛心和忧虑。过去老一辈中医，虽然对现代医学技术和检查手段接触和借鉴得少一点，但他们大都却能够比较全面系统地掌握中医理论，运用中医思维和诊疗方法诊治疾病，并收到较好疗效，在人民群众中享有很高威信。因此传承和运用中医理论和方法，发扬中医特色和优势，才是中医安身立命之本，不迷失自我，自强不息，积极进取才是中医生存和发展之道。借鉴现代检查手段和方法，是为了提高中医诊疗水平，促进中医药事业发展，决不能本末倒置。

笔者时常对学生讲：要让中医真正“姓中”，就要熟练掌握中医理论技能和诊疗方法，不要动辄检查，开化验单，按西医检查报告诊断用药。中医不讲阴阳五行，不讲望、闻、问、切，四诊八纲，辨证论治，不用中医思维方法诊疗疾病，就会迷失自我。长此以往，中医很有可能走向消亡，实现中医现代化更无从说起。诚然真正要让中医“姓中”，要让中医院“姓中”，除了要发扬中医“治未病”、养生保健作用，医治慢性病、疑难杂症方面特长优势外，财政支持、政策倾斜也很重要。不然可能难以改变现状，很难实现既定目标。

就目前状况而言，当务之急是培养一大批能够熟练掌握中医基本理论和诊疗手段的中医人才，建设一支强大的中医队伍，因此中医院校教育改革迫在眉睫，势在必行。只有培养出一大批合格的中医后继人才，到临床第一线去，正确运用中医基本理论和技能，在实践中磨练自己，不断增长才干，不迷失自我，在继承中创新，才是中医生存之本、发展之道。

我们在学校读书的时候，无论是哪本书：内科、外科、中基、中诊等等，都告诉我们要辨证论治，而在临床治疗时却应用不多。一是忘了，二是临床上我们不知道如何辨证。

我们学过八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑辨证……等法则，当临证的时候，我们用哪条来辨证呢？如果今天八纲辨证，明天六经辨证，后天三焦辨证……一天一条辨证，一周都用不完。

大量医生上临床不知道如何应用辨证，并且盲目开药。之所以这样，一是没有真正掌握辨证法则，二是没有在临床上学会如何辨证论治。

★临床究竟应如何看病呢？

主要有以下几个方面：

1、全面仔细诊察是准确辨治的前提

中医注重四诊，绝不能去先看化验单。望、闻、问、切，我们每个都要准确掌握，并且要有高度敏感性。如果我带徒弟，一定要求对四诊敏感。病人打个喷嚏、擦个鼻涕就要马上知道哪个地方有毛病并及时做出反应，这样才能有所收获。

要想准确就必须要全面而仔细地诊察。因此，全面仔细诊察是准确辨证的前提。这样讲可能有些空洞，有些东西大家会觉得茫然，吃不透。由于时间缘故，我在这里仅举一个例子：

我曾治疗一个八年恶寒的病人，五十多岁，女性。大热天的，病人未进门就要求先关空调。进来一看，是一个穿着军大衣的女人。一翻开她所穿的衣服，军大衣里面是羽绒服，羽绒服里面是棉衣，棉衣里面是毛衣……她老公背包里背着一大袋毛巾。

我问：哪儿不好？她说：骨头、心脏都是冷的。她老公接着说：她的毛孔都是张开的，稍冷就不行，出汗很多，所以要背一大袋毛巾，一出汗就得擦干，以防受凉。病人给我的第一印象是大寒大虚之人。又问：得这病多久了？答：八年。再问：哪里人？答：广州人，是部队团级干部。

我一摸脉，脉滑而有力，仔细一按，更有力！我想，一个病了八年的汗漏不止而且严重恶寒的病人为何脉是滑而有力的呢？然后我就开始仔细问诊。中医问诊是有目的的，不是简单地按照“十问歌”来问诊。

问：口干吗？答：口渴。又问：想喝冷水还是想喝热水？答：我只想喝冰水，但是不敢喝。再看舌苔，满舌的白色厚腻苔，舌苔很厚以致看不到舌体。治疗了八年，中医西医都看遍了，就是没有明显效果。

原来她不是一个虚证，而是一个湿热蒙蔽清阳，阳气郁遏在内的病人。舌苔白厚腻，说明有湿象，脉滑有力为阳气伏郁。

我给她开了一个“三石汤”，两个月后病人开始减衣，半年后痊愈。这个病例告诉我们诊察要仔细。如果当初我不知道看脉，不知道看舌，我就不知道病人的病性。现在好多医师压根儿就是不会看脉。望、闻、问、切四诊要一丝不苟。

《内经》讲“凡治病必查其下，适其脉，观其志意，与其病也”，“谨守病机，各司其属”。孙思邈讲过：“省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失。”就是说临床上看病要一丝不苟。

我的学生不管是上课还是上门诊，我都要求他们关手机。不关手机你能高度集中吗？能对病人负责吗？不管面对的病人是谁，思想都要高度集中，不受干扰。这个病例告诉我们，只有全面而仔细地诊察才能准确地辨证论治。

2、中医临床辨证的关键是辨清病性与病位

要知辨证、论治为两手功夫。中医治病首先是辨证，那么辨证的关键是什么？是不是都要从八纲到六经到三焦到脏腑等等辨证都走一遍？不是的。脏腑辨证、三焦辨证、六经辨证……都是以八纲辨证为基础的，阴阳只不过是总纲而已。

八纲辨证中的阴阳是总纲，具体落脚是六个字：寒、热、虚、实、表、里。

我们作为中医老师，应该把复杂的东西简单化，深奥的理论浅显化，这样才能让人容易接受。辨证也一样，我们辨证分析的关键是要分清表、里、寒、热、虚、实。究其实质为两个：病变部位和病变性质。

（1）病变部位：中医讲部位是以脏腑为核心，不是讲的解剖而是讲的五脏体系：中医论人体，是以五脏为核心。五脏与六腑，五脏与四时，五脏与经脉，五脏与五官九窍，五体……等相联系。此处，辨表里与上下亦属辨部位。

（2）病变性质：不论是内因、外因、不内外因，都要掌握。什么是外因呢？外感六淫，即风寒暑湿燥火。什么是内因呢？情志饮食劳倦。什么是不内外因呢？“房室、金刃、虫兽所伤。”还有痰饮、瘀血、宿食等等。这都是病性。

临床辨证的关键就是这两条。无论是什么病都要先搞清楚什么病位、什么性质。

比如感冒：本属表证，但也要分辨是以上焦气分还是以全身卫分为主，在上呼吸道感染症状有哪些（鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽等），在全身症状有哪些（全身发热、四肢酸痛无力等）。

而风寒、风热、暑湿则是其性质。我们作为中医，对每一种病的辨证纲领都要做到心中有数。这一定要勤奋读书，刻苦实践。

你不勤奋读书，就没有理论功底，你不实践就不可能准确辨证论治。我们临床上会遇到很多复杂的病，无论是诊常见病还是疑难病都必须掌握这两点。

我举个例子：前几年，长沙旁边有一个宁乡县，某局一位女局长让其丈夫送来看病。我问：你哪儿不舒服啊？她二话不说当着我们的面就开始解衣服。

衣服解开一看，右边乳房乳头下缘有一条筋肿起来，就像是一根铁丝埋在皮肤下，有筷子粗，直插少腹。并一再声称，疼得要死，晚上睡不着觉，疼得大喊大叫。西医诊为肋间神经炎。怎么都治不好。而且只有右边肿疼，左边没有。

我摸一下，皮色不变，触之疼痛，不能碰触。西医讲开刀，如何开呢？开哪里呢？最多用点消炎药。我问她，痉不痉挛，发不发烧，疼痛如何？她说：不发烧，不抽筋，只疼痛。肿起的地方一不黑，二不紫，三不发烧，也没有移动。

那么中医诊断是什么病呢？其肿痛起点为期门穴下，是足厥阴肝经循行部位。所以这个部位的病变是肝经的病变。这不就找到病位了吗？再辨性质：局部肿起，皮色不变，两个月未移动。尽管皮肤不黑不紫，但未移动，并且剧烈疼痛，说明是气血瘀滞。

处方：王清任的血府逐瘀汤。王氏血府逐瘀汤为两个方组成：四逆散合桃红四物汤。因其为肝经气血瘀阻疼痛，再加玄胡。这样处方就清楚了。患者服药10剂后，裤带以上症状消失，再服10剂后痊愈。

如果我不清楚肝经循行部位，就不知道这是什么病，更不会给她治好。那么，这是什么病呢？这是肝经经脉的瘀阻证。怎么只有右胁而左胁没有呢？这就是病症表现的特殊性。

当好中医不容易，当一个名中医更不容易。现在名医多，除了政府封的，还有自己封的。但不管怎样，一名好的名中医应该是老百姓封的。有道是：金杯银杯不如老百姓的口碑；金奖银奖不如老百姓的夸奖。

所以，要当名中医有几个条件：①要有扎实的理论功底。②要有丰富的临床经验。③要有敏捷的思维反应。只有做到专业很熟练，久而久之才会有高度的敏感度。

《内经》讲：上工治病十全九，中工治病十全七，下工治病十全六，所以要当好名中医不是那么简单的！

湖南医学院有一个教授，他儿子发烧四十多天，经医院多次会诊，诊断始终也不明确。一会儿说是白血病，一会儿说是败血症……其中一个认识我的刘老师提出来：可以请湖南中医药大学的熊教授会诊。

话还没说完，老教授一听是中医就急了，说：西医都看不好了，中医能看好？刘老师又说：熊教授很厉害，很多疑难杂病都被他治好了。

然后刘老师给我打电话，并说起这老教授不相信中医。我一听，你不信中医我就要偏给你看病。我跟刘老师说，让他们过来看病吧。

病人来了之后，我问：哪儿不好？答：发烧四十多天，每天都是40℃左右。又问：是一天到晚都40℃吗？答：不是，只有下午和傍晚时是40℃，上午一般是38.5～39℃。

再问：还有哪儿不舒服呢？答：腹胀，腹痛，脐周胀得厉害。我又问：大便怎么样？答：大便稀。一天几次？答：一天两次。又问：还有呢？答：不想吃饭。

通过问诊，已经抓住他的主要症状了：①持续高烧四十天，下午厉害，即我们所说的日晡所发热、午后尤甚。②大腹胀。③大便溏。④吃不得饭。再看舌脉：脉滑数，舌上黄厚腻苔。

在看病的同时，老先生连续问了五次：治不治得好？我说：应该治得好。有没有得救？答：应该有得救。真的治得好吧？答：应该治得好。好久得好？答：吃药后再说。应该治得好不？我答：应该治得好！

看完病，老先生下楼就跟刘老师讲我坏话：你这熊教授到底怎么样？看病只五分钟就看完了！刘老师就打电话问我说他们不放心，我说我知道他不放心。

刘老师又说：他说他儿子都发烧四十多天了，你只看了五分钟就把他打发了。我说：他烧了四十多天我就得给他看四十多天吗？

五天后，老先生来了，进门就给了我一个90°鞠躬，感谢我救了他儿子。我这才想起来这就是医学院那位老教授。老先生说：服第4剂药就退烧了。

那么，这是什么病呢？舌苔黄厚腻，脉滑数，说明有湿热；大腹胀为湿热胶结肠中的特点，以致热退复热。这就要通大便，用下法。但此下法与《伤寒论》下法不同。《伤寒论》承气汤用于大便硬，下到大便溏为止，而本案例则应从大便溏下到大便硬则止，用的是枳实导滞汤。

这个病例告诉我们，辨证论治要分析病变部位、病变性质，辨清了这两点就会让你思路清晰，思维敏捷。抓住病位、病性这两个方面，这是辨证的关键。

3、临床施治的关键是因证选方

在这里，有必要强调，现在全国中医的通病是普遍不开方。中医治病讲究的是理、法、方、药，中医应诊是开方而不是开药，是因证而选方。古人看病开方讲究的是章法、汤头，而不是按症开药。如果你按症开药就会头痛医头，脚痛医脚。若病人讲三十几个症状出来，那你怎么开药？你的思维都会不清晰。

比如一个病人，问他哪不好，他说头痛；当你问他哪一块痛时，他又会说胃痛；问饭前痛饭后痛时，他又说腰痛；问他哪边痛时，他又告诉你腿麻；问他左边麻右边麻，他又会说身上长斑等等。

越搞越糊涂。若医生思维也不清楚，那就麻烦了。难道病人说三十个症状你也开三十个症状的药吗？所以说中医治病的首要问题不是立法而是选方。

立法是文字上的功夫，是书写病历时用的。如果一个腰痛的病人，你纯开补肾的药治腰痛，是不起作用的，起作用的是方。然而现在大多数的医生不会开方、开不出方。为什么呢？这就是因为背不到方。

我的学生我要求他们背500首汤方。其中一个博士反应很快地说：那不背死人那！我说背书不会背死人的。你看历史上有记载背书背死人的吗？要是背书能背死人，那我不死了好几次了！背500个汤方算什么？没有这个功夫如何治得好病？

那么，我们要怎样学方剂呢？①要背方剂组成、君臣佐使、原用量和煎服法。②必须记方剂的整体作用。它与西医不同，不是讲每味药物作用而是讲组成后的作用。

一个方剂有许多药，组成后起什么作用？一味药会有多方面的作用，就如同人有多种身份一样。我既是老师，又是医生。现在我在讲学是老师，上门诊时我又是医生。

我在这里举一个例子。比如麻黄，其基本作用是散寒、发汗、解表、平喘。麻黄配桂枝，组成为麻黄汤，起的是发汗解表的作用；麻黄配石膏，组成麻杏石甘汤，是宣泄肺热，治肺炎、高烧、喘嗽等；麻黄配连翘赤小豆，组成麻黄连翘赤小豆汤，是治湿热郁表之黄疸。

而麻杏苡甘汤里，麻黄配杏仁苡仁，是治湿热郁表之肌肤疼痛。同样是一味麻黄，因为配伍不同，治疗作用也不同，中医治病讲究药物配伍，这是中医方剂的奥妙！

我讲个开汤方的故事吧。前几年某医学院有一个教生物的女老师，二十多岁。去我的门诊看病。她说是院长介绍她过来的。一来就说：我听说您是专治怪病的？我说：你哪儿不舒服？她说：身上流黑汗。

医院会诊为内分泌失调，也曾到协和医院找院士看过，还是诊为内分泌失调！她拿了件内衣过来，一看，内衣上都是蓝黑墨水样汗渍。我就问她：是白天流汗还是晚上流汗？答：就是白天流汗，其他都好，能吃能睡，无任何不适。

看脉，略数，看舌，舌红少苔。再问诊，诉手脚心热，口干，诊为“阴虚自汗”。

中医认为，自汗证有阳虚自汗、表虚自汗、气虚自汗、热甚自汗，很少有阴虚自汗。而其问题就在于她是流的黑汗。《内经》上讲“在色为黑，在脏为肾”、“肾风之状，……其色炲”。炲者，煤灰也。黑色属肾，说明肾脏的虚热所致黑汗，肾阴虚而有热引起自汗。

于是选用知柏地黄汤加龙牡各20g治之。加龙骨牡蛎，其目的在于迅速止汗。服药半月后，不流黑汗了。医学院的教授把我的方子拿去研究后说，诀窍就在于这龙骨和牡蛎上。后患者一月后复发，复流黑汗。

医学院教授就给开了个方：龙骨40克，牡蛎40克，再用黄芪60克，以加强止汗作用。患者服药一周后未愈，黑汗照流；两周后还无效，患者又来找我，我说：你还得吃苦药。再开知柏地黄丸，半月而愈。

这个人是肾气虚热而自汗，而黄芪龙牡汤是治气虚自汗的。这个病例给我们的教训就是：用方必须准确，要因证而选方。必须辨证论治，因证选方，不能随便乱开药。

我们的古人制方不是乱来的，不是长期验证的方子是不会乱写乱用的。如果我们能长期使用，就会有所认识，有所创新，有所发挥。在这里，我再讲一个用古人方的故事。

我第一次治疗一个狂证的患者，是个18岁的农村小伙子。癫狂症。大冬天的，每天身上一丝不挂到处乱跑乱跳，力大如牛。要几个人才能把他抓回来。抓回来后锁在楼上。

以前农村的楼是那种木板楼。锁起来后，他日夜不睡觉不穿衣，就在楼上跳。其父怕木板楼被他跳坏了，就吓唬他说：你再跳，就把你杀了！说完其父就回头在院子里劈木柴。

这小伙子听了这话后当真了，生气了，就在楼上四处翻找，居然找到一把鱼叉，对准他父亲的脑袋就掷过去。刚好插入父亲头前一尺处的土地里。一看，入土深几寸！父亲吓倒了。

病家请我去治，我当时二十多岁，好胜心强，就想治疑难杂病。别人说治不好，我就偏偏想治好给你们看，我就去了。问他父亲：打人吗？答：不打。把门打开了，我一进去，病人就哈哈大笑，说：哎呀，你来啦！你来啦！然后朝天吐了漫天的唾沫星子，他说这是天女散花呢！

我一看，这不是躁狂证吗？痰热躁狂，用礞石滚痰丸，3剂。原方有礞石30克，大黄10克，3剂吃完后，问他父亲怎么样，答：拉了几回肚子。我又问：还跳楼吗？答：日夜不停地跳。穿衣服吗？答：不穿。

改方，用生铁落饮，也开了3剂。这下连肚子都不拉了。我又去看病人，其父说饿得特别快。再诊：力大、怕热、能吃，改用当归芦荟丸3剂。3剂后复诊，问其父：还跳楼吗？答：日夜跳楼。穿衣服吗？答：不穿。吐唾沫吗？答：还吐唾沫。

我一听，这不一个症状都没好吗？我想我还开什么方啊！我得回去好好想一晚才能给你开方子。其父说：好。

回去时我想，火热阳亢，吐唾沫痰涎，明明是痰热躁狂啊，为什么那些方子无效呢？还有什么方可以治疗呢?突然，我想起张仲景有一个风引汤。“风引汤治热瘫痫”，书里就这么简单提了一句。

此方的基本组成为桂甘龙牡汤合三石汤。还有，干姜配大黄，还有赤石脂、白石脂、紫石英，重在镇潜。开始觉得方子怪，就想拿来试试看。于是用风引汤再加皂角一味治之。我跟他父亲说：这方要是再没效，你就不要找我了。

三天后，其父找我，说已经不跳楼了，想睡觉了，要盖被子了！再连服5剂后诸症平息。这个病人现在还活得好好的，一直未再发病！

这个病例告诉我们，古人的方不是没有用的，而是我们不会用。关键在于因证选方，方证必须合拍。所以我们要继承，只有继承才能发展，没有继承就没有发展！

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