2020年肺癌治疗选靶向药，还是免疫治疗？看完NCCN指南解读全明白了
如今，肺癌治疗必选化疗药的时代已经过去了。随着靶向药和免疫药物的问世，使得众多肺癌患者避免了化疗带来的巨大副作用，又大大延长了生存期。
如今，多种肺癌靶向药和免疫药物一线治疗适应症已在国内获批。很多肺癌患者就很疑惑，靶向治疗与免疫治疗到底选择哪个更好呢？
其实，这是一道很简单的选择题。首先，多数靶向药获批的适应症是非小细胞肺癌，所以确诊为肺癌的患者一定要知道罹患的哪种亚型：小细胞肺癌？大细胞肺癌？肺鳞癌？还是肺腺癌？（除小细胞肺癌外，其他统称为非小细胞肺癌）
如果不是小细胞肺癌，用药前请先进行基因检测。如果有驱动基因突变，如EGFR、ALK、ROS1等常见有靶向药治疗的基因突变，要优先选择靶向治疗。
肺癌靶向治疗用药方案全程指导
2020年第三版肺癌NCCN指南已经出炉，可以选择的常规靶向药见如下列表（非小细胞肺癌）。
肺癌常规基因检测靶点及靶向药
EGFR突变阳性肺癌
一线治疗
首选药物：奥西替尼（1级）；
其他选择：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼、达克替尼（均为1级），厄洛替尼+雷莫芦单抗；
特定情况：厄洛替尼+贝伐单抗（2B，排除咳血）。
二线治疗
T790M阳性：奥西替尼；
T790M阴性：系统性治疗（化疗，不推荐免疫疗法）。
三线及以上治疗
化疗。
ALK重排阳性肺癌
一线治疗
首选药物：阿来替尼（1级）；
其他选择：克唑替尼、色瑞替尼、布加替尼（均为1级）。
二线治疗
克唑替尼耐药：阿来替尼、布加替尼、色瑞替尼；
2代靶向药耐药：劳拉替尼。
注：1代靶向药是克唑替尼；2代靶向药包括阿来替尼、布加替尼、色瑞替尼；三代靶向药是劳拉替尼。
三线及以上治疗
劳拉替尼或化疗。
ROS1重排阳性肺癌
一线治疗
首选药物：克唑替尼、恩曲替尼（均为2A级）；
其他选择：色瑞替尼。
二线治疗
劳拉替尼。
三线及以上治疗
化疗、免疫治疗或化疗±免疫治疗。
BRAF V600E突变阳性肺癌
一线治疗
首选药物：达拉非尼+曲美替尼（2A级）；
其他选择：维莫非尼、达拉非尼。
二线治疗
化疗、免疫治疗或化疗±免疫治疗
三线及以上治疗
化疗、免疫治疗或化疗±免疫治疗
NTRK基因融合阳性肺癌
一线治疗
首选药物：拉罗替尼、恩曲替尼；
其他选择：化疗、免疫治疗或化疗±免疫治疗
二线治疗
拉罗替尼、恩曲替尼；
三线及以上治疗
化疗、免疫治疗或化疗±免疫治疗
肺癌新兴检测靶点
此外，2020年新版NCCN指南还建议检测新兴靶点：MET（克唑替尼）、RET重排（卡博替尼、凡德他尼）、HER2突变（T-DM1）、TMB（伊匹单抗+纳武单抗、纳武单抗）。
肺癌新兴基因检测靶点及靶向药
肺癌免疫治疗用药方案全程指导
如果没有基因突变或者靶向药可用，就要考虑免疫药物了。如今有多种PD-1（L1）单抗已经获批于非小细胞肺癌一线联合化疗使用。如果PD-L1检测高表达的患者也可以单药使用派姆单抗用于一线治疗，单药使用的好处是可以大大降低患者副作用，而治疗获益并未减少。
根据PD-L1的不同表达情况（≥50%，≥1%-49%和＜1%），新版NCCN治疗指南对非小细胞肺癌给出了不同的指导方案。
（一）PD-L1表达≥50%
PD-L1表达≥50%非小细胞肺癌治疗
一线治疗
首选药物：派姆单抗单药（1级）、派姆单抗+卡铂（或顺铂）+培美曲塞（1级，非鳞癌）、派姆单抗+卡铂+紫杉醇（或白蛋白紫杉醇）（1级，鳞癌）；
其他选择：卡铂+紫杉醇+贝伐单抗+阿特珠单抗（1级，非鳞癌）、卡铂+白蛋白紫杉醇+阿特珠单抗（1级，非鳞癌）；
特定情况：纳武单抗+伊匹单抗。
维持治疗（先前方案应答或稳定）：派姆单抗（1级）、派姆单抗+培美曲塞（1级，非鳞癌）、阿特珠单抗+贝伐单抗（1级，非鳞癌）、阿特珠单抗（非鳞癌）。
（二）PD-L1表达≥1%-49%
PD-L1表达≥1%-49%非小细胞肺癌治疗
一线治疗
首选药物：派姆单抗+卡铂（或顺铂）+培美曲塞（1级，非鳞癌）、派姆单抗+卡铂+紫杉醇（或白蛋白紫杉醇）（1级，鳞癌）；
其他选择：卡铂+紫杉醇+贝伐单抗+阿特珠单抗（1级，非鳞癌）、卡铂+白蛋白紫杉醇+阿特珠单抗（1级，非鳞癌）、派姆单抗单药（2B级）；
特定情况：纳武单抗+伊匹单抗。
维持治疗（先前方案应答或稳定）：派姆单抗（1级）、派姆单抗+培美曲塞（1级，非鳞癌）、阿特珠单抗+贝伐单抗（1级，非鳞癌）、阿特珠单抗（非鳞癌）。
（三）PD-L1表达＜1%
PD-L1表达＜1%非小细胞非鳞癌
PD-L1表达＜1%非小细胞肺鳞癌
一线治疗
首选药物：派姆单抗+卡铂（或顺铂）+培美曲塞（1级，非鳞癌）、派姆单抗+卡铂+紫杉醇（或白蛋白紫杉醇）（1级，鳞癌）；
其他选择：纳武单抗+伊匹单抗、卡铂+紫杉醇+贝伐单抗+阿特珠单抗（1级，非鳞癌）、卡铂+白蛋白紫杉醇+阿特珠单抗（1级，非鳞癌）；
特定情况：双药化疗，双药化疗+贝伐单抗、单药化疗。
PD-L1表达＜1%，≥1-49%和≥50%二线治疗
无论以上哪种PD-L1表达情况（包括＜1%，≥1-49%和≥50%），二线治疗及后续方案都一样！
用药选择（先前没用过I-O）：纳武单抗、派姆单抗、阿特珠单抗（均为1级推荐）；
其他选择（无论有无用过I-O）：多西他赛、培美曲塞（非鳞癌）、吉西他滨、多西他赛+雷莫芦单抗。
PD-L1表达＜1%，≥1-49%和≥50%三线及后续
支持治疗、参加临床试验。
靶向治疗与免疫治疗不同作用机制
靶向药与免疫治疗药物的作用机制、起效时间都不一样。靶向药的精准治疗程度更高，必须要有特定的靶点突变才能起效，而免疫治疗药物是通过解除免疫细胞（T细胞）与肿瘤细胞的免疫逃逸机制来发挥作用的。简单来说，靶向药直接作用到肿瘤细胞上，而免疫药物是通过激活体内免疫细胞的杀瘤机制来发挥抗肿瘤目的的。
由于作用机制不同，所以起效时间也有所不同。用过靶向药的患者可能都知道，靶向药如果有效，很快就能感受到症状缓解，快得仅需一两天，慢得需要一两周。如果使用一个月靶向药后复查，病情没有缓解，症状没有改善，可能说明靶向药无效。这时候，可以换用靶向药或者其他治疗手段。而使用靶向药有个很大的问题是，容易发生耐药，个体化差异大，有的患者使用靶向药起效时间长达数年，而有的仅有几天而已，或者无效。
通常情况下，免疫治疗药物起效比较慢，一般要用药两三个周期之后才能评估出来，而且多数患者是一旦免疫治疗起效，就能持续很长时间。但不是每个肺癌患者都能从免疫药物获益，个性化差异依旧很大。
如何选择靶向治疗和免疫治疗？
首先，患者一定要清楚自己罹患的是哪种亚型的肺癌：小细胞肺癌？大细胞肺癌？肺鳞癌？还是肺腺癌？
其次，如果是肺腺癌，要进行基因检测。如果有驱动基因突变，如EGFR、ALK、ROS1等常见有靶向药治疗的基因突变，靶向药是必选（见上文靶向药解读方案）。
然后，如果不是小细胞肺癌，又没有基因突变的情况下，就要考虑PD-L1的表达情况，如果高表达（≥50%）的患者可以单药使用免疫药物，其他表达情况都可以选择免疫药物联合化疗进行治疗（见上文NCCN指南解读方案）。
值得注意的是，如果既检测出有基因突变，又检测出PD-L1高表达，那么，一定是首选靶向药治疗。另外，还没有证据表明PD-1（L1）单抗耐药后，更换其他PD-1（L1）能获益。所以，不建议免疫治疗药物无效后再换其他免疫治疗药物。
来源：
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl_blocks.pdf
微信号：auromcs