『名医经验』异病同治 巧用当归拈痛汤

　　当归拈痛汤出自张元素《医学启源》。原方主治湿热相博，外受风邪、遍身肢节烦痛，肩背沉重，脚气肿痛，脚膝生疮、舌苔微黄腻，脉弦数证候。此方具有清热利湿，疏风止痛之功，凡风湿热内蕴，或风湿化热所致之证，均可灵活应用。

　　尿路感染

　　王某，女，35岁，2009年5月6日初诊。

　　患者自述小便淋漓涩痛2年余，每因气候变化或进食油腻、辛辣刺激食品诱发加重，均需抗感染治疗一周左右。自觉症状时轻时重，时好时坏，终未根治。

　　刻诊：小便频急不畅，淋漓涩痛，尿黄混浊或见血尿，小腹拘急，腰部酸痛，心烦口苦，时有恶心呕吐，口唇时有黄水疮，舌红、苔微黄腻，脉滑数。尿常规:白细胞(2+)，红细胞少许，西医诊断“尿路感染”。

　　辨证：湿热久蕴下焦，膀胱气化不利。

　　治法：清热利湿，分消止痛。

　　处方：当归10克，羌活10克，苦参10克，葛根15克，苍白术各10克，防风6克，知母10克，泽泻10克，猪苓10克，升麻6克，党参10克，甘草10克，茵陈30克，黄芩 30克。

　　二诊：服上方10剂，小便涩痛显著改善。药已中的，上方加白花蛇舌草15克，琥珀粉6克（冲服）。

　　服7剂，自觉症状改善。续服7剂，诸症若失，后随访未发。

　　按：尿路感染属中医淋证范畴，其病机是湿热互结下焦，膀胱气化不利，故出现小便频急，滴沥刺痛等主要表现。湿热蕴阻中焦，出现恶心、呕吐、心烦口苦；阻滞上焦，出现头面黄水疮，舌红、苔黄腻等。治以清利湿热，分消止痛，利尿排毒，方用当归拈痛汤。

　　方中苦参、黄芩、知母、茵陈苦寒泄之，为“治湿不利小便非其治也”之法；猪苓、泽泻甘淡咸寒，导其湿热下行从小便而走，羌、防散风除湿，分消风湿热互结，升葛味薄而上行，苦以发散头面风湿热，苍白术健脾燥湿；湿热互结，膀胱气化不利，而血不流灼伤膀胱络脉，故见尿涩痛；当归辛温活血，畅络以散之，党参、甘草以养正气，扶正解毒，又能使苦寒不伤脾胃。

　　二诊时守方加白花蛇舌草、琥珀解毒凉血，清利湿热。全方共凑清利湿热，分消走泄，排毒利尿，使毒无所居。

　　过敏性紫癜

　　云某，女，15岁，2009年10月19日初诊。

　　患者感冒高烧寒战一周，寒热往来，日哺为甚。经中西药治疗，高热、寒战已愈。近日双膝以下、臀部渐渐出现紫癜。伴关节肿痛，腹痛、呕恶，在市某医院诊为混合型“过敏性紫癜”。经脱敏、抗感染、激素、维生素对症冶疗，有所好转，但不稳定；也曾用犀角地黄汤合过敏煎冶疗半月，紫癜时轻时剧。患者家长要求服中药治疗。

　　刻诊：双膝、臂部可见紫斑，色泽鲜红，伴有痒感，关节肿痛，腹痛呕恶。身热不扬，头重身困，舌红，苔微黄，脉缓。血尿常规正常。

　　辨证：湿热内蕴，迫血妄行。

　　治法：清化湿热，凉血解毒。

　　处方：当归6克，苦参3克，羌活6克，防风6克，升麻6克，葛根6克，苍白术各9克，人参3克（冲服），甘草5克，黄芩9克,知母9克，茵陈10克，泽泻6克，猪苓9克。

　　9剂后，紫癜渐消，头目清利，神情转爽，查血尿常规正常。二诊守方加水牛角15克，焦地榆10克，连服2周，紫癜已愈，至今未复发。

　　按：中医认为过敏性紫癜病机多为热毒血瘀，气不摄血，阴虚火旺，血热外溢。而本例表现湿热内蕴，迫血妄行。故见紫癜泛发，湿热上蒸，故见头重身困，阻滞中焦，可见腹痛呕恶。湿热流注经络关节，可见关节肿痛，湿热交争，故见身热不扬。

　　方中羌活、防风通利关节，散风化湿，脱敏消风；苦参、黄芩、知母、茵陈苦寒清热除湿；升麻、葛根发散风热，解毒透疹；配合当归养血祛风，使血行归经。猪苓、泽泻利尿清热，使其湿热从小便而走；苍白术、人参健脾燥湿，扶正统血，脾旺气能摄血。二诊加用水牛角、生地榆，凉血解毒，使其风湿热毒，分消走泄，开门引邪外出。

　　慢性盆腔炎

　　薛某，女，40岁，2010年5月20日初诊。

　　患者小腹常灼热疼痛，伴带下黄黏稠臭秽，阴道灼热痒3年余。在市某医院妇科B超示：“盆腔少量积液”。诊断为“盆腔炎”。虽抗感染治疗，终未治愈。

　　刻诊：黄带臭秽，小腹热痛，心中烦热，口苦咽干，关节时有疼痛不舒，大便秘结，小便短赤，苔黄，脉滑数。腹部B超“盆腔少量积液”。

　　辨证：湿热下注胞宫，蕴郁胞络。

　　治法：清热燥湿，利浊止带，活血定痛。

　　处方：当归10克，苦参6克，黄芩10克，知母15克，茵陈30克，猪苓15克，泽泻15克，苍白术各15克，升麻10克，葛根30克，人参6克（冲服），羌活10克，防风10克，忍冬藤30克。共服药45剂。腹痛带下均消失，腹部B超正常。

　　按：盆腔炎是妇科常见病之一，分为急性与慢性两种，炎症累及范围和临床表现有轻重不同，但防治原则是一致的。一但发病应彻底治疗，避免转成慢性炎症。本病例乃风湿热瘀，四邪久稽下焦，蕴郁胞络，以致带下如脓黄臭黏，少腹拘急，腰臀酸痛，甚则状若临盆，苦楚不堪，采用当归拈痛汤加忍冬藤清热燥湿，活血解毒，止带止痛，升清降浊。治疗一月半，基本症状消失。

　　所以，临证治疗应洞悉病情，灵活变通，以变法应变证，出奇制胜。本案印证了张子和治疗赤白带下“皆可以治湿之法治之”、“下小溲，分水道，则自愈也”的观点。张子和的带下论经受了数百年的临床验证，至今仍指导着临床。

　　湿疹

　　刘某，女，30岁，2011年11月10日初诊。

　　患者面部起丘疹，渗出瘙痒一年。经某综合医院诊断为湿疹，口服赛哽定、维生素C、扑尔敏、依匹斯汀，配合消风散治疗，时有好转，但每因情绪不佳、休息不好、劳累、饮食不适而加重，遂邀中医诊治。

　　刻诊：面部散在丘疹、脓疮、部分出现糜烂，渗出，瘙痒水肿，身热不扬，心烦，口渴，大便干，尿短赤，舌红苔黄，脉滑数。中医诊断为“湿疮”，西医诊断为“湿疹”。

　　辨证：风湿热邪，浸淫肌肤。

　　治法：清热利湿，消瘀止痒。

　　处方：茵陈30克，苦参6克，黄芩30克，防风10克，羌活10克，升麻6克，葛根15克，猪苓30克，知母10克，泽泻10克，苍白术各10克，甘草10克，当归30克，马齿苋30克，薏仁30克。15剂，每日一剂，水煎服。

　　外用方：龙胆草10克，苦参10克，白鲜皮15克，马齿苋30克。水煎外洗，每日2次，每次约10~15分钟。

　　半月后渗出减少，糜烂有所收敛，瘙痒续减，守方续服，外用同前。服用20天后，二便通调，渗出止，糜烂收敛，瘙痒渐止，诸症悉除。随访1年，未见复发，嘱其忌辛辣刺激。

　　按：急性湿疹起病急，发展快，皮疹广泛而对称，皮损以红斑、丘疹、水疱为主，因各种刺激可继发糜烂、渗液。经久不愈，而成慢性湿疹，皮损主要为红色浸润性斑片，皮损肥厚、粗糙，甚者有色素沉着或色素退变。

　　本例湿疹患者，久服中西药，终未治愈。脉症分析，辨证为风湿热邪浸淫肌肤所致。采用当归拈痛汤去人参，加马齿苋、薏仁守方服用。

　　方中当归活血养血，黄芩、茵陈、苦参、知母、马齿苋清肺胃大肠湿热，清热泻火，除烦止渴，生津润燥；防风、羌活、葛根祛风解毒，透疹止痒；泽泻、猪苓利尿渗湿、泄热；苍白术、薏仁燥湿健脾，使脾健肌肉四肢健壮，甘草解毒调和诸药，清热利湿，泻火解毒，消风止痒，血活络通，皮肤健康。

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