国医大师颜正华：治咳九法
一、概述
咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液的一种肺系病证。咳嗽既是肺系疾病的一个主要症状，又是一种独立性的疾患。通常将有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，但临床上多声痰并见，很难截然分开，所以一般通称为咳嗽。
中医对咳嗽的认识由来已久，《黄帝内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”《伤寒杂病论》对咳嗽的辨证施治做了具体的论述，如《伤寒论》治疗伤寒不解、心下有水气、干呕发热而咳的小青龙汤，《金匮要略》治表邪夹寒饮咳喘气逆的射干麻黄汤等。隋代巢元方《诸病源候论》将咳嗽分为十类，即风咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、肾咳、胆咳、厥阴咳。金元时期《儒门事亲》认为外因六气“风、寒、暑、湿、燥、热”皆可致咳。明代《景岳全书》将咳嗽分外感与内伤两类，认为外感咳嗽为六淫外邪犯肺所致，内伤咳嗽由脏腑功能失调，内邪干肺引起。不论邪从外入，或邪自内生，均可致使肺失宣降，而引发咳嗽。正如《医学三字经·咳嗽》所云：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣，只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之亦呛而咳矣。”
一般而言，外感咳嗽多为新病，属邪实，治以宣肺散邪为主。内伤咳嗽多宿病，常反复发作，多属邪实正虚，治当祛邪扶正，标本兼治。西医学上的上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺结核、肺气肿等以咳嗽为主症的疾病，皆可参照本病辨证论治。
二、治法
颜教授推崇《景岳全书》对咳嗽成因、症状及证候分类的认识，认为咳嗽主要分为外感与内伤两类。外感咳嗽又分风寒咳嗽，风热咳嗽，燥热咳嗽等。内伤咳嗽又可分痰湿犯肺，肝火犯肺，肺气亏虚，肺肾阴虚，肾阳不足等。临证主张审因辨证，灵活用药。
1.风寒咳嗽
风寒咳嗽多以咳嗽痰稀，鼻塞流涕，头疼，恶寒无汗，舌苔薄白，脉浮为主症。治以宣肺散风寒，咳吐稀痰者当加燥湿化痰药。
颜教授常用杏苏散加减，即杏仁10g，苏叶10g，生甘草6g，桔梗10g，前胡10g，枳壳10g，法半夏10g，橘红6g，茯苓15g，生姜三片，红枣三枚，水煎服。
2.风热咳嗽
风热咳嗽多以咳痰黄稠，口喝咽痛，身热，头疼，恶风，有汗，舌苔薄黄，脉浮数为主症。治以散风热，宣肺。
颜教授常用桑菊饮加减，即桑叶10g，杭菊花10g，连翘10g，薄荷（后下）6g，桔梗10g，杏仁10g，生甘草6g，芦根15g，水煎服。有痰者常加前胡10g，瓜蒌皮12g，浙贝母10g，发热较重者，常用银翘散加减。
3.燥热咳嗽
燥热咳嗽以干咳无痰，或痰如线粉，不易咳出，鼻燥咽干，咳甚则胸痛，舌尖红，苔薄黄，脉细数为主症。治以解表清肺润燥。
颜教授常用桑杏汤加减，即桑叶10g，豆豉10g，杏仁10g，浙贝10g，山栀子10g，沙参12g，梨皮15g，如兼有风热表证，发热咳嗽较重者亦常用银翘散加减。如燥咳甚者，颜教授则常用沙参麦冬汤施治，即沙参12g，麦冬10g，玉竹12g，天花粉12g，生扁豆10g，桑叶10g，生甘草5g，水煎服。痰多者加浙贝10g，瓜蒌30g。此外，也可以选用清燥救肺汤加减，即桑叶10g，生石膏（先下）20g，麦冬10g，杏仁10g，生甘草5g，胡麻仁15g，枇杷叶（去毛）10g，人参5g，阿胶(稀化冲服)10g水煎服。
4.外感久咳
颜正华教授临证遇外感咳嗽，缠绵不愈者，每用止嗽散加减，屡见奇效，即荆芥6g，桔梗6g，生甘草6g，橘红6g，紫菀12g，百部10g，白前10g，水煎服。风寒外感者加苏叶10g，防风10g；风热外感加银花12g，连翘10g，薄荷（后下）6g；久咳不止者加杏仁10g，浙贝母10g，冬花10g；痰多者加半夏10g，茯苓30g；肺热者加桑白皮12g，黄芩10g，鱼腥草（后下）30g。久咳气虚者，酌加党参10g，白术10g；阴虚者酌加沙参12g，麦冬10g，五味子6g。
1.痰湿犯肺型
痰湿犯肺型以咳嗽痰多，痰白而稀，胸脘做闷，苔白厚，脉濡滑为主症。治以健脾燥湿，化痰止咳。
颜教授常用二陈汤加厚朴、杏仁治之，即半夏10g，橘红10g，茯苓30g，甘草6g，厚朴10g，杏仁10g，水煎服，每日1剂。如兼外感风寒，常用杏苏散。如寒热错杂，常用止嗽散加减，每收良效。如痰湿化热，痰火犯肺，常用清气化痰汤。
2.肝火犯肺型
肝火犯肺型以气逆咳嗽，面红喉干，咳引胁痛，舌苔薄黄少津，脉弦数为主症。治以清肺、平肝、降火。
颜教授常用泻白散加减，即桑白皮12g，地骨皮15g，生甘草6g，粳米10g，水煎服。如痰中带血甚至咳血气急，常去粳米加黛蛤散（包）18g，黄芩10g，天花粉12g，水煎服，每日1剂。
3.肺气亏虚型
肺气亏虚型以久咳、气短、自汗、脉虚为主症。治以补肺气止咳喘。
颜教授常用人参胡桃汤合四君子汤治疗，即人参6g(亦可用党参15g代之)，胡桃肉30g，炒白术12g，茯苓20g，炙甘草6g，酌加紫菀12g，冬花10g，百部10g，陈皮6g，水煎服。如肺肾两虚，久咳、气短、乏力、自汗、腰膝酸软者可用补肺汤，即人参10g，黄芪15g，熟地12g，五味子10g，炙桑皮10g，紫菀10g加减，水煎服。气阴两虚者可用生脉饮，即人参6g，麦冬10g，五味子6g，水煎服。
4.肺肾阴虚型
肺肾阴虚型以咳嗽，咽喉干燥或痛，手足烦热，或痰中带血，舌红少苔，脉细数为主症。治以滋阴、润肺、止咳。
颜教授常用百合固金汤加减，即生地12g，熟地12g，麦冬10g，玄参10g，百合15g，生甘草6g，当归10g，白芍10g，川贝6g，桔梗6g，水煎服。
5.肾阳不足型
肾阳不足型以咳嗽反复发作，痰涎清晰，头晕，心悸，畏寒肢冷，或兼小便不利，舌苔白润，脉沉滑为主症。治以温阳散寒，化气行水。
颜教授常用苓桂术甘汤加减，即茯苓30g，桂枝9g，白术9g，甘草6g。亦可用金匮肾气丸加减，即干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻9g，茯苓9g，丹皮9g，桂枝3g，附子3g。
三、验案
邱某某，女，31岁，住北京红庙。
初诊时间：1998年3月19日。
主诉：咳嗽3个月余，近日咳嗽加剧。
现病史：患者3个月前感冒，反复发作，伴咳嗽。近日咳嗽加剧，胸闷痛，痰黄量少，牙龈肿痛，发热，体温37.5℃，微恶寒，口干喜饮，纳可，二便调，舌红苔黄，脉细滑。胸部Χ线检查：肺纹理增粗。西医诊断：支气管炎。
辨证：外感风热，邪在肺卫。
治法：疏风清热，化痰止咳。
处方：荆芥6g，银花12g，连翘10g，杏仁10g，浙贝10g，生甘草5g，紫菀10g，百部10g，白前10g，郁金12g，鱼腥草（后下）30g。四剂。水煎服，每日1剂。
二诊时间：1998年4月20日。
患者诉，服上药四剂后，咳嗽等诸症平息。然，半月后又感风热，上证复现。颜教授遵效不更方之原则，在前方基础上略施调整。
处方：荆芥5g，银花12g，连翘10g，杏仁10g，浙贝10g，桔梗5g，生甘草5g，陈皮6g，黄芩10g。7剂。水煎服，每日1剂。
三诊时间：1998年5月14 日。
患者诉，服上剂后，热退，咳止，痰清，唯食欲不振，纳运不健。颜教授遂将上方去荆芥、连翘等清热之品，加神曲、砂仁、枳壳以调理脾胃之气，并嘱患者注意预防感冒，合理膳食，以防咳嗽反复发作。随访知，患者继服7剂，病痊愈，半年咳嗽未复发。
按语：颜教授认为，本案患者虽咳嗽三月余，然发热恶寒之症犹在，说明表邪尚未祛除，仍在肺卫作祟，故施以疏风清热，化痰止咳之法，以止嗽散和银翘散加减施治。方中紫菀、百部为君，两药味苦，都入肺经，性温而不热，润而不寒，对于新久咳嗽均可使用。桔梗味苦辛，善于开宣肺气，白前味辛甘，长于降气化痰，杏仁亦为降气止咳之佳品。三者协同，宣降相成，为臣药，增强君药止咳化痰之力。荆芥辛而微温，疏风解表，以除在表之余邪，为佐药。甘草既有利咽止咳之功，又有调和诸药之能，为佐使之品。再者，颜教授详知本案患者有牙龈肿痛，痰黄，舌红苔黄等热像，故而施以银花、连翘、鱼腥草、浙贝母以清热化痰。纵观三诊处方，升降兼备，清散同施，于看似简凡配伍之间，尽显颜教授用药之精妙。
刘某某，女，53岁，北京中医药大学职工。
初诊时间：2006年3月2日。
主诉：咳嗽缠绵不愈，已近一年。
现病史：约一年前患感冒，经治疗，发热头痛等症均解，唯咳嗽一直未愈，曾服中西药及藏药等治疗，时轻时重。近半月咳嗽加重，痰多，黄而黏稠，心烦急躁，呼吸不畅，咽红，大便干，三日一次，脉弦滑数，舌红苔黄腻。
辨证：肝火痰热犯肺，肺失清肃。
治法：清肝火，化痰热，肃肺止咳。
处方：桑白皮12g，地骨皮15g，黄芩10g，天花粉15g，知母10g，贝母10g，化橘红10g，海浮石（先下）15g，海蛤壳（先下）20g，枳实10g，全瓜蒌30g，杏仁10g，紫菀12g，百部10g，白前10g，生甘草6g，竹茹10g，7剂，水煎服，每日1剂。
二诊时间：2006年3月9日。
患者诉，服上剂后咳嗽大减，痰明显减少，心烦急躁亦减轻，大便日一次仍干，呼吸渐畅。脉弦滑数，舌红苔黄腻略减。颜教授遵效不更方原则，以首诊方继用7剂。
三诊时间：2006年3月20日。
患者诉，咳嗽已轻，偶有喉痒作咳，痰亦少，但仍自觉有少量粘痰不易咳出，偶有口干、气短，大便日一次欠畅。舌红，苔薄黄，脉弦细滑。颜教授辨证认为，患者肝火渐清，痰热渐化，而肺部现气阴不足之象，需补肺阴，益肺气，遂将原方去枳实、海浮石、海蛤壳，加南、北沙参各15g，冬瓜仁20g，枇杷叶（去毛）10g，十剂。随访得知，患者服药后，咳止，痰消，病痊愈。
按语：本案属顽固咳嗽，缠绵近一年，服中西药及藏药等治疗无效，而且逐渐加重。初诊咳嗽痰多，痰黄而稠，呼吸不畅，心烦急躁，咽痛，便干，脉弦滑数，舌红苔黄厚腻，当属肝火痰热犯肺之象，故用泻白散加味，以桑白皮、地骨皮、黄芩、知母泻肝火，清肺热；以全瓜蒌、枳实、天花粉、浙贝母、海浮石、海蛤壳、化橘红、竹茹清痰热；辅以杏仁、百部、白前、紫菀化痰止咳，药证相附，效如桴鼓。二诊效不更方，继服7剂，咳轻，痰少、心烦急躁渐除，偶有喉痒、口干、气短、大便略干。表明肝火痰热渐清，而肺之气阴已伤，故去枳实、浮石、蛤壳等下气化痰药，加南、北沙参宜气阴，冬瓜仁止咳润肠，枇杷叶肃肺化痰，再服十剂，终使久治不愈之顽咳得以痊愈。
END