常见病指南极简解读2/2017中国2型糖尿病指南

《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》是中华医学会糖尿病学分会（CDS）自2003年以来发布的第四版指南，它首次增加了证据级别（分为A、B、C三个等级），开始与国际循证指南接轨。

它又富有中国特色，参加编写指南的专家除了内分泌、心血管、精神心理、营养、文献学等专家外，也邀请了中医专家，可谓中西医并重。

总之，这是一个集大成的指南，代表了中国糖尿病的最佳证据和最高水平。其《前言》中把指南对于现代医学的意义比喻为“灯塔”和“桥梁”，既指明医学发展方向，又把科学证据和临床实践有机连接起来，诚不为过誉。

这么好的东西，作为病人，也很想了解吧？

以下作极简介绍。

一、糖尿病流行病学概况

中国自1980年至2013年做了7次糖尿病调查，成人患病率从0.67%飙升至10.4%，总数在1亿以上，是世界第一糖尿病大国。其中，城市高于农村，发达地区高于不发达地区，肥胖人群患病率增加了2倍。可见，糖尿病与经济水平明显正相关。

糖尿病分1型、2型、特殊类型、妊娠糖尿病四种，2型约占95%。绝大多数糖尿病都是2型，这个指南也是专门指2型的。

一个关键的数据，中国糖尿病有63%的没有被诊断出来，比高血压的诊断率还要低。所以，你以为你不是糖尿病吗？不一定哦。

二、怎样诊断糖尿病

糖尿病诊断的金标准是血糖升高。有三种方法，空腹血糖（FPG）、任意时间血糖、糖耐量实验（OGTT）中2小时血糖值（2hPG）。

如果具有典型的“三多一少”（多饮、多食、多尿、消瘦）症状，加上任意时间血糖（血浆）≥11.1，或空腹血糖≥7.0，或OGTT2h血糖≥11.1，就可以诊断糖尿病。

需要注意的是，有很多病人并没有典型的“三多一少”症状，仅仅在体检时发现血糖超标，这种情况需要再找时间复查一次。如果两次都高，也可以诊断。复查的不高，也不要轻易否定，还需要进一步的定期检查。

有一些特殊情况，如急性感染、创伤等应激情况下，也可以出现血糖暂时升高，要仔细评估，需等应激状态消失再复查。不能轻易诊断为糖尿病，因为一旦诊断，就是一辈子的事，帽子不能随便扣。

仅仅血糖高诊断为糖尿病只是诊断的第一步。还需要进一步的分型。如图所示，糖尿病有四大类近50种。这里面的细节过于复杂，即便是内分泌专家也很难完全搞清楚，作为病人更不需要。你大概率（95%）是2型糖尿病，但是记住，不妨向医生确认一下，是否能排除其他的类型。

三、三级预防治未病

中医有无病防病、既病防变的“治未病”思想。现代医学当然也有这种思想，并有系统的方法。在糖尿病上，具体有三级预防。

一级预防是无病时控制危险因素，预防2型糖尿病的发生。其策略主要是健康的生活方式，合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡。

二级预防是对高危人群的早期筛查和管理，以及已诊断病人预防并发症的发生。

所谓高危人群，定义有12条，这个值得一记：

（1）≥40岁；

（2）糖尿病前期，指血糖高于正常又未达标的两种状态：空腹血糖受损或糖耐量异常；

（3）超重（BMI≥24 ），或中心型肥胖（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm）；

（4）静坐生活方式；

（5）一级亲属中有2型糖尿病；

（6）有妊娠期糖尿病史的妇女；

（7）高血压；

（8）血脂异常；

（9）冠心病；

（10）有一过性类固醇糖尿病病史者；

（11）多囊卵巢综合征（PCOS）或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等）；

（12）长期接受抗精神病药物、抗抑郁药物、他汀类药物治疗。

高危人群应尽早筛查，正常的话，三年内复查。

对于新诊断、无并发症的2型糖尿病，应及早采用严格的血糖控制。

无并发症但有心血管危险因素的，应同时进行降压、调脂及阿司匹林治疗。

三级预防是延缓已发生的并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量。策略主要是继续采取降糖、降压、调脂、阿司匹林结合专科治疗的综合管理措施。

四、自我管理教育是关键

强调慢病自我管理教育是决定糖尿病预后的最关键措施之一，也是与传统治疗最根本的不同处。

需要一个团队，医师、健康管理师或个案管理师、营养师、运动康复师、心理医师、药剂师、患者及其家属等等。

有多种形式：各种课堂、病友会、微信群、远程、场景活动...

这种管理是闭环管理：评估除了病情，还包括知识、行为、心理；找出患者在知识和行为上主要存在的问题；制定目标：拟定个体化的改善计划；在教育和训练中实施计划；效果评价。

自我管理教育中，内容包括

需要掌握的基本知识：如糖尿病的自然进程、临床表现、急慢性并发症、血糖结果和意义等。

需要掌握的基本技能：如血糖自我监测、尿糖监测、胰岛素注射等操作技能；口腔护理、足部护理、皮肤护理的技能；特殊情况的应对（如低血糖、应激和手术等）；

重要的计划和行动：如制定个体化的治疗目标；生活方式干预措施和饮食计划；运动处方；糖尿病妇女受孕指导和全程监护；社会心理适应等。

五、血糖监测

血糖监测是糖尿病管理最关键的内容，与治疗方案的调整、疗效观察和预后密切相关。

任何病的治疗效果都会反映在某个可以监测的指标上。在古代，没有客观的指标，只好通过主观的“测量”来监测病情。据清宫医案记载，即便高贵如慈禧太后，她在生病期间（长达数年），也只能通过太医每日切脉来监测病情变化。不同的太医，切的脉象大相径庭，客观性可想而知。

扯远了，言归正传。

现代人要方便得多，即使是普通人，也完全可以买个血糖仪，自我家庭监测。住院时，可以在床边每日定期快速监测血糖（均指毛细血管血糖）。

血糖控制不好的，每天监测4-7次血糖；口服降糖药的，可每周监测2-4次；使用基础胰岛素的应监测空腹血糖；使用预混胰岛素的，应监测空腹和晚餐前血糖。

糖化血红蛋白HbA1c是评估长期血糖控制状况的金标准，也是调整治疗的重要依据。治疗之初每3个月检测1次，一旦达标，可每6个月检查一次。

其他还有持续葡萄糖监测（CGM）、糖化白蛋白（GA）等检测。作为病人，掌握自我血糖监测就行了。

六、糖尿病综合控制指标

糖尿病无论对于医生，还是对于病人，都不仅是治疗，而更是一个管理的问题。

这体现在指南对自我管理教育的重视，也体现在治疗指标的控制上。目标不仅仅是血糖达标，还包括其他系列的多种指标都要达标。如图：

这些指标的目标值当然并不是一成不变的，可以根据患者的具体病情而个性化设定。

对于病人，重要的是，要学会记录和判断。自己建一个指标的表格（电子表格当然最好），完整记录所有的数据，和医生一起，利用这些数据进行观察分析，不断改进。这是成功的关键。

七、降糖的路径和药物选择

降糖起始于生活方式干预。生活方式干预需伴随糖尿病终生。

若单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，应开始单药治疗，首选二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍也应持续终生。

二甲双胍有禁忌症的，可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。

单药不达标的，二联治疗。在二甲双胍基础上加胰岛素促泌剂（格列本脲等磺脲类药物、非磺脲的格列奈类）、α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖等）、DPP-4抑制剂（西格列汀等）、TZDs（罗格列酮等）、SGLT2抑制剂（达格列净等）、胰岛素、GLP-1受体激动剂（艾塞那肽等）中的一个。

仍不达标，三联用药，加上述药物中的两个。

三联仍不达标，则采用多次胰岛素治疗（基础胰岛素+餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素）。

该路径非常清晰，如图所示：

八、医学营养治疗

医学营养治疗是糖尿病治疗的基础内容，它也是一个闭环的管理，非常专业，一般病人只需要掌握基础的内容。

首先要明确通过营养治疗达到的目标是什么：

1.超重/肥胖者，3-6个月减重5%-10%；消瘦者能长期维持理想体重。

2.通过均衡膳食，满足对微量营养素的需求。

3.血糖和HbA1c达标并维持理想水平。

4.控制血脂和血压达标。

糖尿病并不禁食任何具体的食物，它主要强调控制营养素的量和比例：

脂肪应占总能量的20%~30%；控制饱和脂肪酸、反式脂肪酸、多不饱和脂肪酸、胆固醇的过多摄入；增加单不饱和脂肪酸。

碳水化合物占总能量的50%~65%。适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的。

蛋白质占供能比的15%~20%，保证优质蛋白质比例超过三分之一。

膳食纤维每日推荐摄入量，10-14g/1000kcal。

钠，食盐限制在每天6g内。限制含钠高的调味品或食物如味精、酱油、调味酱、腌制品等。

微量营养素根据营养评估结果适量补充各种微量营养素。长期服用二甲双胍者应预防维生素B12缺乏。

合理的膳食模式是以谷类食物为主，高膳食纤维、低盐低糖低脂肪摄入的多样化膳食模式。合理膳食可以降低2型糖尿病风险20%。

九、生命在于适当运动

对于2型糖尿病而言，适当的运动是：

1．运动前要进行必要的心肺功能和运动功能的评估。

2．每周至少150min中等强度的有氧运动。

3．中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球。较大强度运动包括快节奏舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、骑车上坡、足球、篮球等。

4．如无禁忌，每周最好进行2~3次抗阻运动，锻炼肌肉力量和耐力。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善。

5．运动前后监测血糖，记运动日记。

6．减少静坐时间。

7．空腹血糖>16.7，或有其他各种严重的急慢性并发症时，禁忌运动。

其他关于代谢手术治疗、降压调脂抗血小板、糖尿病肾病、糖尿病足、视网膜病变、神经病变、低血糖、酮症酸中毒、围手术期管理、妊娠儿童青少年及老年糖尿病、合并精神障碍等等内容，本文忽略。

最后谈一下：

十、糖尿病与中医药

如前言所述，该指南有中医专家参与，并特地指出，“本指南首次纳入了符合证据级别要求的糖尿病与中医药治疗的相关内容”。

这样的内容有多少呢？在全部150多页的指南中，只有最后一段1页左右介绍中医药。

其中，只有一条建议，是B级证据，说，2型糖尿病“应以辨证论治为主，并区分脾瘅（肥胖）、消瘅（消瘦）两种类型，根据不同阶段分为郁、热、虚、损四种分期进行分型论治（B）”。所以，作为病人应该清楚，糖尿病要吃中药得看正宗中医。因为只有正宗中医才懂得“辨证论治”，那些乱开中药的西医是绝对不懂的（不开中药的棒棒医生除外哦）。

有四条具体治疗用药建议：

2型糖尿病前期气阴两虚证，建议口服天芪降糖胶囊；2型糖尿病气阴两虚证，单用二甲双胍疗效不佳，建议加口服津力达颗粒；2型糖尿病早中期肠道湿热证，建议口服葛根芩连汤；早中期肝胃郁热证，建议口服大柴胡汤加减。

对中医有深厚感情的病人可以记住这四种中药。其他的就不要轻信了。

有意思的是，著名的中成药“消渴丸”竟然不在中医药这一段里，而在前面大篇幅介绍的西药口服降糖药的磺脲类药物的一段里，指出，“消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量复方制剂。消渴丸的降糖效果与格列本脲相当。与格列本脲相比，消渴丸低血糖发生的风险低，改善糖尿病相关中医症候的效果更显著。”

在常用降糖药的附表里，消渴丸是唯一的一个中成药，并列在各种磺脲类西药中间。标明每粒含格列本脲0.25毫克，每天5-30粒的剂量粒则含1.25-7.5毫克。与标准的格列本脲剂量相比，偏小，所以难怪它低血糖的发生率较低。但是，如果对其含西药不知情，而与其他降糖药同吃，则发生低血糖的比例显然会大大增加。这一点尤其要注意。

很显然，该指南是把消渴丸完全当成是西药格列本脲来看待的。这是疏忽呢，还是偏见呢？读者你觉得呢？

把以上十个问题搞清楚了，作为非专业人士，我想就足够了吧。