于逢春：失眠的若干问题探讨
于逢春：失眠的若干问题探讨
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10月14-16日，2016年中国微循环学会神经变性病专业委员会第四届学术年会在北京圆满召开。大会期间北京大学第三院海淀院区神经内科于逢春教授就失眠的若干问题进行了探讨。
失眠是世界性难题
失眠流行病学调查数据显示，世界成人失眠率为29%，而中国成人失眠率为38.2%。去年一项有关失眠的网络调查也显示，随着年龄的增加伴有睡眠障碍的人群越来越多，新“四零五零”人员睡眠质量难保证。
对于睡眠问题我们越来越重视，5月24日《2016睡眠与职业安全白皮书》在京发布，提示影响职业安全的主要睡眠疾病包括两个：阻塞性睡眠呼吸暂停是日间嗜睡的重要原因；失眠、倒班工作和发作性睡病也会导致日间嗜睡。此外，我们应焦睡眠疾病治疗率低的问题，呼吁人们重视睡眠疾病，及时进行诊断和治疗。
失眠诊断与评估
正常成人睡眠结构
◆NREM睡眠与REM睡眠交替出现；
◆交替一次称为一个睡眠周期；
◆两种时相循环往复，每夜通常有4-5个睡眠周期。
▶NREM睡眠：75%-80%（90min）
▶REM睡眠：20%-25%（10-30min）
关于失眠
失眠的定义指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会活动功能的一种主观体验。表现为：
◆入睡困难：入睡时间超过30min
◆睡眠持续障碍：整夜觉醒次数≥2次
◆早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常＜6h）
◆同时伴有日间功能障碍
失眠诊断
失眠诊断必须符合以下条件：1）存在以下症状之一：入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感；2）在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上诉症状。因此，应将失眠视为“24小时的疾病”。失眠诊断在变化，最早我们把失眠分为一类，之后是失眠障碍，再往后强调失眠共病，目的是逐渐淡化原发性和继发性的分类，强调失眠障碍诊断。
失眠临床评估
1、病史采集
▶通过系统回顾明确躯体疾病
▶通过问诊明确心理疾病
▶回顾药物或物质应用史
▶回顾过去2-4周的总体睡眠状况
▶进行睡眠质量评估PSQI问卷
▶对日间功能进行评估
▶针对日间思睡进行ESS量表评估
▶为期2周的睡眠日记
2、量表测评
▶ESS Epworth嗜睡量表
▶ISI失眠严重程度指数
▶PSQI匹兹堡睡眠质量指数
▶Beck抑郁量表
▶STAI状态特质焦虑问卷
▶SF-36生活质量问卷
3、客观评估
▶PSG：用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断
▶MSLT：用于发作性睡病和日间睡眠过度等疾病的诊断与鉴别
▶体动记录仪：可在无PSG监测条件时作为替代手段评估患者夜间总睡眠时间和睡眠模式
▶神经功能影像学：为失眠的诊断和监别诊断开拓新的领域
失眠的治疗
失眠治疗现状
◆一多（方法多）：
▶西医：认知行为、助眠药、抗抑郁焦虑药、抗组胺药或抗精神病药等
▶传统医学：针灸、中药等
▶物理疗法等
◆一少（指南少）：
▶2008ACP成人失眠指南
▶2012中国成人失眠指南
▶2016ACP成人慢性失眠障碍的管理
▶2016中国失眠障碍诊断和治疗指南
总体治疗目标
▶改善睡眠质量和/或增加有效睡眠时间
▶提高生活质量，恢复社会功能
▶减少/消除睡眠相关躯体疾病或与躯体疾病共病的风险
▶避免药物干预带来的负面效应
治疗要点
2016ACP成人慢性失眠的管理指南推荐：1）所有成人患者均应接受针对失眠的认知行为治疗（CBT-1），作为慢性失眠的初始治疗（强烈推荐，中等质量证据）；2）若单用CBT-I治疗失败，临床医师应采取共同制定治疗决策的方式，与患者探讨短期药物治疗的受益、危害及成本，以决定是否联用药物治疗。
2016中国失眠障碍诊断和治疗指南：强调失眠的CBT-I治疗；强调对失眠的评估，淡化治疗疗程。
非药物治疗:首选
（一）病因治疗：
▶改善不良情绪：学习、工作压力大，生活遭遇变故等
▶治疗影响睡眠的疾病：SAS、慢性疼痛、抑郁症等等
▶避免服用引起兴奋的药、物质：儿茶酚胺、甲状腺素、口服避孕药、茶、酒精、咖啡、烟等
（二）CBT-I（SCT/SRT/RELX）
1，睡眠卫生教育——养成良好的睡眠习惯与规律
▶创造舒适的睡眠环境（温度、噪音、光线、床）
▶避免睡前吸烟、饮酒、茶、咖啡等，少饮水
▶不再床上进行非睡眠活动，如看电视、阅读、听收音机等
▶尽量不要午睡
▶睡前放松、日间规律运动（下午）：30-40分钟
2，刺激控制训练（SCT）——稳定睡眠-觉醒节律，提高睡眠效率
▶只在有睡意时上床
▶若在15~20分钟还未入睡，应离开卧室，有睡意再回到床上
▶只要需要，便重复前两步
▶早上定时起床
3，睡眠限制疗法（SRT）
▶严格控制在床上的时间提高失眠效率、减少条件性失眠
认知行为疗法需经专门训练的人员操作，调整对睡眠认知，修正对睡眠的错误观念及态度，改善对睡眠丧失产生的焦虑、紧张等不良情绪。认知行为疗法是治疗慢性失眠的简单有效的方法，到目前为止还没有这种治疗方法副作用的报道。因此，ACP指南推荐CBT-I作为慢性失眠的初始治疗（强烈推荐，中等质量证据）。
失眠的药物治疗
失眠的主要治疗药物包括：苯二氮卓类受体激动剂（BZRAs）；褪黑素及褪黑素受体激动剂；具有催眠效果抗焦虑、抗抑郁药物；其他：Orexin 及5-HT2受体拮抗剂等。
2012年指南推荐的失眠药物治疗策略：
◆原发性失眠——首选短效BZRAs，如：唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆（Ⅱ级推荐）
◆如首选药无效或无法依从——更换为另一种短-中效的BZRAs或者褪黑素受体激动剂（Ⅱ级推荐）
◆对伴随焦虑和抑郁状的失眠患者：1）添加具有镇静作用的抗抑郁药物，如：多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀等（Ⅱ级推荐）；2）BZRAs或褪黑素受体激动剂可与抗抑郁剂联合应用（Ⅱ级推荐）
失眠相关研究进展
（一）灯光与睡眠质量
斯坦福大学睡眠流行病研究中心精神和行为科学的教授Maurice M. Ohayon等进行了一项研究，纳入2002~2009期间全美通过电话调查15863人的代表性样本，报告过去一个星期、一个月和一年睡眠习惯，包括在工作日和周末他们何时去睡觉，以及他们得到的睡眠是多少。研究使用来自国防气象卫星计划的运行扫面系统中的夜间光线辐射（NLR）数据。
结果显示：
◆NLR与睡眠时间和觉醒时间延迟有关（两个P＜0.0001）。NLR还与睡眠持续时间缩短有关（P＜0.01）
◆NLR还与日间嗜睡度的增加有关（P＜0.0001），以及可能有昼夜节律紊乱和对睡眠时间和质量不满（两个P＜0.00001）
◆高NLR区相比低NLR，还存在以下不同：
A.“觉醒混乱”：18.8%vs13.3%
B.疲劳程度：9.4%vs7.2%
C.过度嗜睡+功能损害：6.1%vs1.9%
结论提示：本研究提醒我们应该限制夜晚对强光的暴露，创造一个黑暗的卧室环境，从而促进健康睡眠。
（二）平板电视和睡眠质量
挪威卑尔根大学的Janne Gronli研究选择16例22~33岁的非吸烟者，熟悉平板电脑，且没有睡眠、内科或精神疾病。研究人员利用PSG记录三晚睡眠情况：第一晚收集每位参与者基线时的睡眠信息； 第二晚记录看平板电脑30分钟环境下的睡眠信息；第三晚记录看纸质书籍30分钟环境下的睡眠信息（阅读纸质书籍时使用普通灯光）。最终作者得出结论，推测睡觉前使用平板电脑和其他能放射蓝光的电子设备，会影响人的睡眠和认知能力
（三）缺乏睡眠可导致精神分裂症症状
2014年Petrovsky N等进行了一项研究发现，24小时的睡眠剥夺即可导致健康个体出现类似于精神分裂症的症状。此研究结果应在那些被迫于夜间工作的个体中得到进一步验证，同时，睡眠剥夺也有望为抗精神病药物的研发提供理想模型。
（四）失眠与认知功能
一项台湾回顾性队列研究（1995-2010）入组34258例年龄≥50岁的成人，其中长期失眠者5693例，正常对照组28465例。两组年龄、性别相匹配，矫正血压、血糖、血脂、卒中等危险因素，主要终点为失眠与痴呆关系，次要终点为安眠药与痴呆关系，通过使用ICD-9CM进行评估，随访3年。
研究提示：临床诊断为失眠及服用安眠药的中老年患者，3年随访期内发生痴呆的风险为无失眠人群（不适用安眠药）的2倍以上；各种不同半衰期、剂量的安眠药导致痴呆风险不同；处方安眠药的时间与痴呆相关。
（五）失眠与脑容积
2014年Sleep杂志发表了一项有关失眠与脑容积关联的临床病例对照研究，纳入27例原发性失眠和30例正常对照者。观察指标包括MRI（海马体积）和认知量表，结果发现失眠组多项认知功能明显低于对照组，而且失眠程度及认知障碍程度与海马体积相关。
此外，失眠还会升高老年人痴呆发生风险。一项对5项前瞻性队列研究进行的荟萃分析发现，失眠与全因痴呆存在显著关联（RR=1.53 CI95%(1.07-2.18), P=0.02）。
总结
◆失眠是多种复杂因素导致的最终结局
◆失眠治疗是以病因为基础的综合治疗
◆有关失眠的机理、治疗研究方兴未艾
◆治疗的最终目的是获得高质量的睡眠